姜海濤，李四波，居宇峰，顧小華，洪 潮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院骨傷及骨傷康復(fù)科 (上海 200138)

頸椎位于胸部與頭部之間、是脊柱椎骨的最高端，其體積最小，靈活度卻最大。其負(fù)荷大、活動頻率高、最易承受各種勞損，甚至外傷，所以極易發(fā)生病變及退變[1-4]。人類約30歲后，椎間盤就開始了生理性退化進程，間盤軟骨的含水量逐步減少，伴隨年齡增長會愈加明顯，并誘發(fā)頸椎其它組織功能的減退。生物力學(xué)視角觀察，第5、6、7頸椎的受力最重，因此，頸椎病的發(fā)病多在這些部位多見。有關(guān)統(tǒng)計表明，50歲左右約有25%的人患過此病，60歲左右則高達50%，70歲左右接近100%。這表明頸椎間盤的生理性退變是頸椎病病程中的重要的因素。頸椎間盤退行性病理改變引起的頸椎病是中、老年人的多發(fā)病和常見病，嚴(yán)重影響中、老年患者生活質(zhì)量。積極探討其發(fā)病機制、研究有效的治療方法是醫(yī)務(wù)工作者的重要課題。現(xiàn)綜述如下。

1頸椎間盤退變機制的病理學(xué)研究頸椎間盤退變的主要因素為間盤軟骨的退行性變，而其退變的原因是由于間盤軟骨主要的營養(yǎng)物質(zhì)—鹽酸氨基葡萄糖隨年齡的老化在體內(nèi)的含量逐漸減少，使椎間盤軟骨板及髓核的含水量及彈性下降、使軟骨板脆性增加[5-7]。頸椎間盤退變及其繼發(fā)的系列病理改變，如纖維環(huán)破裂髓核脫出或突出；椎節(jié)松動失穩(wěn)；韌帶增生肥厚；骨刺形成；繼發(fā)性椎管狹窄等，刺激及壓迫神經(jīng)根、椎動脈、脊髓、及頸交感神經(jīng)可引發(fā)的各種體征和癥狀的綜合征。另外，當(dāng)髓核脫出或突出，髓核組織的暴露會引起機體的自身免疫，使退變的椎間盤內(nèi)產(chǎn)生大量的炎性因子，引起椎間盤內(nèi)局部組織滲出甚至出血等炎性反應(yīng)，該反應(yīng)會引起局部組織增生、增厚等。研究證明，頸椎長期屈曲、伸牽的動力失衡、感受風(fēng)寒濕氣侵襲也是造成頸椎間盤退變加速的重要原因之一。

2中醫(yī)學(xué)對頸椎間盤退行性變及病機病理的認(rèn)識由于頸椎間盤退行性變多發(fā)于中老年人，因此內(nèi)因為肝腎虧虛，外因為風(fēng)寒濕痹。另外，氣虛血瘀亦為中老年所有疾病的病理基礎(chǔ)，氣血不和則百病由生。老年氣虛則推動血行乏力，氣帥血行、氣虛使血行蹇澀而形成血瘀，不通則痛，不榮則亦痛，表明了疼痛的病理基礎(chǔ)[8-12]。腎為作強之官，腎藏精、主骨生髓。腎藏精而精生髓，髓藏于骨腔，髓又養(yǎng)骨，故組成一個循環(huán)而又有內(nèi)在聯(lián)系的體系。髓的化生有源有賴于腎精充足，腎精足可使骨質(zhì)致密，骨質(zhì)得養(yǎng)，骨堅固有力。如若腎精虧虛，骨髓化生乏源，骨骼失養(yǎng)。則可見腰膝酸軟，步履不健，老年則骨質(zhì)疏松脆弱，易于骨折。肝藏血而主筋。若疲勞過度耗傷肝血，或年老肝血不足而不能榮筋、滋潤經(jīng)脈，可形成筋骨疲弱、褚骨關(guān)節(jié)病變叢生，椎間盤的纖維環(huán)亦屬“筋”的范疇，肝所攝取的營養(yǎng)物質(zhì)都會散播到筋，使人體的筋脈得到充分濡養(yǎng)。肝血充足，其疏泄功能正常，筋才能強健而富有彈性。肝主疏泄、肝氣彪悍，疏通氣血功能極強，疏泄正常乃氣機調(diào)暢，反之則氣滯血瘀。因此，頸椎間盤退變的頸肩疼痛多由肝之氣血虧虛，血不養(yǎng)筋而起。肝的疏泄失常，風(fēng)寒濕三氣外侵、七情郁結(jié)，或外傷、勞損致使氣血瘀滯，搏于頸項，導(dǎo)致頸椎退行性病變。

3中藥對頸椎間盤退變的干預(yù)機制研究

3.1 六味地黃方 由地八、雙山四，丹皮澤苓三組成。祖方是指生地或熟地八錢、山藥、山萸肉各四錢,牡丹皮、澤瀉、茯苓各三錢組成，說明該六味藥的用量非常重要。該藥具有滋陰補腎、填精益髓的功效[13]。六味地黃丸含藥血清對腫瘤壞死因子α致傷兔椎間盤Ⅰ型、Ⅱ型膠原蛋白和基因表達的影響，具有穩(wěn)定膠原蛋白Ⅰ型與Ⅱ型含量表達的作用[14-16]?？捎行ПＷo椎間盤細胞的外基質(zhì)。亦可在一定程度上延緩椎間盤退變的病理進程。

3.2 葛根素 葛根素在治療頸椎病方面有其獨特的療效。葛根藥性注重“解肌”。早在《傷寒論》中即有葛根湯和桂枝加葛根湯治療“項背強幾幾”的文字記載。葛根素有降低MMP-3含量和提高TGF-β1含量的作用[17]。葛根素對干預(yù)、阻止椎間盤退變有效，是通過調(diào)控MMP-3和TGF-β1的含量來參與椎間盤細胞的外基質(zhì)合成及降解的平衡。經(jīng)研究，葛根湯可下調(diào)退變頸椎間盤組織中前列腺素E2(PGE2) 的含量，抑制COX 活性，使炎性反應(yīng)遞質(zhì)大量減少，從而改善其癥狀。

3.3 經(jīng)驗方與及自擬方

3.3.1 溶髄方：中醫(yī)經(jīng)驗方溶髓方，方劑組成為：當(dāng)歸，白芍各15 g，赤芍、秦艽、五加皮、川續(xù)斷、延胡索各12 g，牛膝10 g，雞血藤20 g，乳香、沒藥、田七各9 g。該方藥對大鼠頸椎動靜力平衡失調(diào)模型中椎間盤髓核組織超微結(jié)構(gòu)的影響研究顯示：該方具有祛瘀通絡(luò)、行氣活血、滋養(yǎng)肝腎、散結(jié)止痛的功效[5]。當(dāng)歸溫潤補血活血;赤芍?jǐn)筷幓钛?、清除敗?乳香、沒藥調(diào)氣活血，敗毒定痛，養(yǎng)骨舒筋;田七活血止血、養(yǎng)筋療傷;雞血藤活血通絡(luò)、止痛祛濕;續(xù)斷補腎填精、續(xù)骨去痛;牛膝補腎療痼疾、治療骨關(guān)節(jié)病為其專長;秦艽、五加皮散寒祛濕、益陽氣、退虛熱;延胡索理氣止痛、活血化瘀;白芍酸甘化陰養(yǎng)血柔肝、其最重要的作用是解除各組織的疼痛、攣急。該實驗可以證實早中期實驗性大鼠的椎間盤退行性變使用溶髓方藥治療以后，該大鼠已退行性變的頸椎間盤得到較大程度的康復(fù)，溶髓方藥促進了大鼠椎間盤內(nèi)無菌性炎癥、水腫及滲出的吸收，使病變組織得到修復(fù)，溶髓方中具有活血化瘀功效的藥物改善了椎間盤內(nèi)的微循環(huán)而使血運通暢，補血、滋養(yǎng)肝腎的有效成分為椎間盤軟骨、肌腱、纖維環(huán)等提供了豐富的營養(yǎng)，使骨質(zhì)逐漸致密、筋骨漸行有力。

3.3.2 益氣化瘀補腎方：益氣化瘀方由黨參、川芎、淫羊藿各10 g，生芪、丹參各30 g，肉蓯蓉12 g，人工麝香0.2 g(沖服)組成[6]。腎虧、氣虛、血瘀是中老年諸多疾病和椎間盤老化的最基本、普遍的病理基礎(chǔ)。延緩衰老、抗椎間盤退行的關(guān)鍵是益真氣、化血瘀、補腎精。逐漸恢復(fù)椎間盤的生理功能和正常形態(tài)是治療和預(yù)防椎間盤退行性變的基礎(chǔ)。黨參、生芪補氣、益氣，提高機體免疫力，抗自由基、抗氧化、抗衰老。川芎、丹參行血中之氣，補血而活血，“一味丹參，功同四物”該兩藥相伍加大了行氣活血、補血的力度。肉蓯蓉、淫羊藿溫補腎陽、提高人體各項功能活動。麝香辛香開竅，祛痰濕、改善微循環(huán)?，F(xiàn)代藥理研究，使用益氣化瘀補腎方含藥血清培養(yǎng)退變椎間盤細胞，通過實時熒光定量PCR 檢測ColⅠ、ColⅡ mRNA 的表達。證實了益氣化瘀補腎方血清對椎間盤細胞增殖有明顯的促進作用，益氣化瘀補腎方不同濃度含藥血清干預(yù)后經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)：椎間盤細胞ColⅡ mRNA數(shù)值表達水平上調(diào)、ColⅠmRNA數(shù)值表達水平下降，表明益氣化瘀補腎方藥可條暢椎間盤血運、通過增加椎間盤內(nèi)的膠原物質(zhì)及蛋白多糖含量而實現(xiàn)防治頸椎退行性變的作用。

4非藥物療法對頸椎間盤退變的干預(yù)機制研究

4.1 針 灸 通常認(rèn)為，針灸具有行氣活血、通絡(luò)止痛的作用，在頸椎病治療上目前各種針灸療法已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[18-21]。針刺“大椎穴”可溫陽解痙，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血的運行，大量的基礎(chǔ)研究和臨床實踐證明頸椎的(華佗夾脊刺)治療頸椎病效果滿意。電針可增加頸椎間盤纖維環(huán)細胞的陽性表達，顯著上調(diào)Wnt1、GSK-3β蛋白表達的水平[22-24]。電針“大椎穴”可通過調(diào)節(jié)經(jīng)典的Wnt/β-catenin 信號通路中關(guān)鍵因子Wnt1 蛋白、GSK-3β蛋白的表達來抑制頸椎病模型大鼠的椎間盤纖維環(huán)細胞凋亡。通過觀察對頸椎病大鼠模型纖維環(huán)中Caspase-3、9水平的影響，得知電針“大椎穴”可調(diào)節(jié)頸椎的間盤組織當(dāng)中凋亡基因Caspase-3、9的水平，明確拮抗頸椎間盤的纖維環(huán)細胞壞死，溫和灸可以促進Ⅱ型膠原的合成，降低Ⅰ型/Ⅱ型膠原比值，維持椎間盤正常的力學(xué)特性。

4.2 針 刀 針刀療法是起源于針灸的非手術(shù)治療方法，針刀療法治療頸椎病安全有效，但其作用機制尚未完全清晰[25-28]。針刀干預(yù)對退變頸椎間盤中的TNF-α有良好的抑制作用，能顯著降低頸椎間盤的退變速度。針刀松解頸周腧穴可降低MMP-1、3的表達，升高 TIMP-1的表達，可較好的調(diào)控細胞外基質(zhì)的酶系統(tǒng)活性，進而延緩頸椎間盤退變。

4.3 推拿按摩 推拿按摩作為中醫(yī)治療頸椎病的常用方法。因其療效確切有效而常被人們所樂于接受。近年來研究發(fā)現(xiàn)推拿按摩手法具有明顯的消炎作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者血漿中的脂質(zhì)過氧化物(Lipid peroxidation，LPO)和IL-1的水平在治療前后出現(xiàn)明顯降低，從而表明推拿具有抑制炎癥反應(yīng)的作用。通過實驗證實在推拿治療后退變的頸椎間盤組織中TNF-a、IL-1含量明顯降低了炎性反應(yīng)作用[28-30]。

5小結(jié)中醫(yī)痹癥相似于椎間盤退行性病變。中醫(yī)理論認(rèn)為，痹癥發(fā)于骨則重著，發(fā)于脈則血凝滯不通，發(fā)于筋則屈伸不利，發(fā)于內(nèi)則麻木。風(fēng)寒濕氣雜至，久而為痹。治療多除濕、祛風(fēng)、散寒，益氣、化瘀、活血為主。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前中醫(yī)藥對中醫(yī)藥的醫(yī)療作用機制研究正在逐步深入，實踐證明中醫(yī)干預(yù)頸椎間盤退變將進一步造福于廣大患者。

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