首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是目前高血壓治療藥物中應(yīng)用最多、最廣泛的一類藥物，也是目前公認最安全、最適用于老年性高血壓或有高血壓合并癥的治療藥物。又由于ACEI可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，使血管緊張素Ⅱ生成減少，醛固酮釋放減少，減少水鈉潴留，減輕心臟負荷。ACEI還通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可對抗利尿劑及洋地黃所致的抗利尿激素分泌增加，有利于治療心衰。近些年來研究表明，ACEI還有益于冠心病，尤其是急性冠脈綜合征的治療，因此，國內(nèi)外指南均一再強調(diào)ACEI對冠心病尤其是急性冠脈綜合征治療的意義。

病例

劉某，56歲，沒有高血壓、糖尿病及腎臟病史，但是具有煙酒嗜好，由于從事計算機開發(fā)工作，飲食不規(guī)律，常常以盒飯充饑，以肉食為主，很少運動。體胖，1.68m，80kg。三個月前因計算機一項開發(fā)任務(wù)，他和另一個伙伴吃住在公司，幾乎每日睡眠僅僅4～5個小時。如此廢寢忘食工作20余天，任務(wù)終于完成了，公司領(lǐng)導(dǎo)設(shè)宴款待他們，宴席中幾杯酒下肚后，劉某感到心前區(qū)不適，像一塊大石頭壓在心前區(qū)，為了不影響大家，劉某強忍著，10余分鐘以后劉某感到乏力、出汗、心悸、頭暈，隨即倒在地上，同事們立即送他到筆者所在醫(yī)院急診科，經(jīng)檢查為前壁廣泛心肌梗死伴心源性休克，經(jīng)急診應(yīng)用升壓藥物及主動脈內(nèi)球囊反博糾正心源性休克，急診行冠狀動脈造影示左前降支近端狹窄95%，右冠狀動脈近端狹窄60%，于左前降支近端放置支架一個。經(jīng)過急診搶救治療劉某心前區(qū)不適緩解，血壓恢復(fù)正常。經(jīng)檢查劉某膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯均高，高密度脂蛋白膽固醇低，屬于混合型高膽固醇血脂，血糖偏高，屬于糖尿病低減，做超聲心動圖示左心室大，左心室室壁運動功能障礙，左心室射血分數(shù)49%。給予劉某倍他樂克、安體舒通、立普妥、阿司匹林、波立維、萬爽力及雅施達治療。出院后劉某沒有什么不適，每一次隨訪都給劉某這些藥物進行治療。劉某心比較細，一天他仔細詳細看他所服藥物的說明書，發(fā)現(xiàn)雅施達是針對高血壓患者給藥的，他從來沒有高血壓為什么給他這個藥物；安體舒通是針對水腫的，他又沒有水腫為什么給這個藥物。他越想越不是滋味，于是掛了筆者的號想問個明白。筆者告訴他這兩種藥物對于他來講是利用降壓及水腫以外的治療作用，安體舒通除了治療水腫作用外，還具有抗心肌纖維化作用，他患廣泛前壁心肌梗死，易發(fā)生心功能不全，安體舒通就起到對抗心肌纖維化、防止心功能不全，他射血分數(shù)偏低，更應(yīng)該應(yīng)用安體舒通；雅施達屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，研究表明ACEI不單是一個降壓藥，AECI擁有獨立于降壓作用之外的心臟保護作用。ACEI還具有抗炎、抗氧化、血管內(nèi)皮保護、延緩動脈粥樣硬化的進展、調(diào)節(jié)血管纖維蛋白溶解平衡、拮抗血管緊張素II誘導(dǎo)的血小板凝集等多重作用。臨床研究及薈萃分析均顯示，ACEI類藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風險，因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預(yù)中的核心藥物。而患者射血分數(shù)偏低，更應(yīng)該應(yīng)用雅施達。經(jīng)過筆者的解釋，劉某打消了顧慮，同意配合醫(yī)生進行治療。

目前對ACEI心臟保護作用的認識

ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，導(dǎo)致血管舒張、血容量減少、血壓下降。ACEI還有抑制緩激肽進一步降解的作用，緩激肽通過刺激一氧化氮（NO）和前列腺素（PgI2），加強舒血管效應(yīng)，引起血壓進一步下降。ACEI通過抑制腎素、AngⅡ活性，擴張血管，降低室壁張力，改善室壁膨脹度及血流動力學(xué)，減輕重構(gòu)過程中的心肌肥厚。同時逆轉(zhuǎn)心肌膠原重構(gòu)，防止左心室肥厚并改善舒張功能。近些年來，臨床研究證實ACEI不僅僅是單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者的預(yù)后，擁有獨立于降壓作用之外的心臟保護作用。HOPE研究（心臟后果預(yù)防評估研究）共入選9541例心血管高?；颊?，入選時的基線血壓值為（139±20）/（79±11）mmHg。入選標準：年齡≥55歲，已確診冠狀動脈疾病、卒中、外周動脈疾病、或糖尿病合并至少一個其他心血管風險因素(高血壓、高血脂、吸煙史、或微量白蛋白尿)，排除標準：心力衰竭或EF值低于40%的LV功能不全者、未控制的高血壓 、腎功能明顯受損者、正在服用ACEI或維生素E的患者、研究開始四周內(nèi)發(fā)生心?；蜃渲?。ACEI治療再隨訪平均5年，HOPE研究結(jié)果顯示ACEI降低心血管死亡26%，降低心肌梗死發(fā)生20%，降低腦卒中32%，顯著降低冠心病患者心血管終點事件22%。現(xiàn)代研究表明ACEI可減輕心臟的前、后負荷，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低心肌耗氧，同時亦降低心室壁壓力和冠狀動脈的阻力，增加冠脈血流量而改善冠狀動脈循環(huán)，使心臟得到充分的氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)，從而改善心肌缺血。ACEI通過減少AngII和內(nèi)皮素（ET）生成，促進NO和前列腺素（PgI2）的分泌，同時清除氧自由基，而保護前列腺素，發(fā)揮抗心肌缺血再灌注損傷作用。ACEI抑制緩激肽降解，通過內(nèi)皮細胞釋放NO和前列腺素，有效發(fā)揮擴血管作用，同時NO有助于內(nèi)皮細胞的完整性，抑制血小板的聚集和黏附及平滑肌細胞的有絲分裂，可抑制增殖性動脈粥樣硬化斑塊的形成。ACEI也通過抑制血管緊張素-內(nèi)皮素導(dǎo)致的血管收縮反應(yīng)，減少血管痙攣，起到穩(wěn)定斑塊的作用。

臨床表明ACEI類藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風險，因此ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預(yù)中的核心藥物。正由于此，ACEI治療冠心病的地位近些年來發(fā)生變遷：2007版ACEI用于AMI患者的建議I類適應(yīng)癥：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊?、AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊?、AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊摺?014版ACEI用于AMI患者的建議進一步擴大ACEI在ACS治療中的患者群，增加了穩(wěn)定性冠心病患者群，明確指出“穩(wěn)定性心絞痛患者，需要常規(guī)使用ACEI；尤其對于有MI病史或冠狀動脈血運重建病史等穩(wěn)定性冠心病患者，建議長期應(yīng)用ACEI進行二級預(yù)防”。對于急性冠脈綜合征建議：STEMI患者最初24h內(nèi)，如無禁忌證，無論溶栓或血管再通治療后盡早使用ACEI。

而對于UA、NSTEMI患者除非不能耐受，均應(yīng)接受ACEI治療。特別指出臨床應(yīng)用注意點：①盡早口服使用：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用；并發(fā)左心室功能異常、心力衰竭患者早期足量應(yīng)用患者獲益更大；所有ACS后的患者都需要長期使用ACEI。②給藥方法和劑量：ACEI治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量；早期干預(yù)方案通常在24～48h內(nèi)用到足量。