陳向紅 賴俊輝 黃清春

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生（廣州510405）；2廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科（廣州510006）

患者，女，31歲，因“反復(fù)左乳腫痛4個(gè)月，關(guān)節(jié)疼痛2個(gè)月”于2017年7月18日入院。

現(xiàn)病史：患者2017年3月發(fā)現(xiàn)左乳腫物，范圍約5 cm×3 cm，伴疼痛，考慮非哺乳期乳腺炎（NPM），予抗感染、消炎止痛治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2017年5月患者左乳腫痛再次發(fā)作，伴表面破潰流膿，予切開排膿合并抗感染治療，癥狀反復(fù)，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2017年6月，患者開始出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、左肩關(guān)節(jié)，雙膝關(guān)節(jié)，遂于我院風(fēng)濕科門診就診，查風(fēng)濕三項(xiàng)：CRP 21.22mg/L，RF247IU/mL，ESR67mm/h，CCP＞200 U/mL，雙手正位片：雙腕關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)滑膜樣改變，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，結(jié)合癥狀、檢驗(yàn)檢查結(jié)果，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），予免疫抑制、抗炎止痛治療后關(guān)節(jié)癥狀稍好轉(zhuǎn)。后患者因左乳腫痛加重，擬“急性乳腺炎”收入院。入院查體：左乳頭稍內(nèi)陷，左乳外上可及范圍約7 cm×4 cm質(zhì)韌區(qū)，色暗紅，邊界不清，無(wú)活動(dòng)度，上可見2處潰口，分別位于乳暈上方12點(diǎn)、1點(diǎn)位。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大；左手第2、3、4、5近端指間關(guān)節(jié)，右手第3、4近端之間關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)、右手肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，晨僵90 min，心肺腹查體正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。入院檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.84×109/L，血小板計(jì)數(shù)：362 × 109/L，Hb：132 g/L；CRP：18.89 mg/L；RF：305 IU/mL；ESR：83 mm/h；催乳素：206.4 mIU/L；T淋巴細(xì)胞亞群+B淋巴細(xì)胞+自然殺傷細(xì)胞：CD3-CD19+（%）：19.33%，CD3+CD4+/CD3+CD8+：1.33；結(jié)核抗體陰性；細(xì)菌培養(yǎng)（分泌物）：陰性；雙乳彩超：左乳低回聲區(qū)，考慮乳腺炎并膿腫形成。入院后考慮急性乳腺炎，排除手術(shù)禁忌證后行左乳房切開引流術(shù)，術(shù)后病理提示：乳腺組織呈慢性炎癥改變，乳腺間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)管擴(kuò)張不明顯，導(dǎo)管周圍纖維化不明顯，可見肉芽腫形成。RA方面，繼續(xù)予甲氨蝶呤（12.5 mg qw）免疫抑制，塞來(lái)昔布（0.2 g qd）抗炎止痛等治療?；颊呷戆Y狀好轉(zhuǎn)，出院。出院1個(gè)月后電話隨訪，門診復(fù)查：CRP 10.3 mg/L；RF 218 IU/mL；ESR 31 mm/h；左乳無(wú)明顯腫痛，無(wú)滲血流膿，術(shù)口愈合良好；四肢關(guān)節(jié)疼痛腫脹好轉(zhuǎn)，遺留右手腕關(guān)節(jié)、左手第2、3近端指間關(guān)節(jié)疼痛腫脹，晨僵20 min。

討論 本例患者以反復(fù)乳腺炎伴關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，臨床上診斷為肉芽腫性乳腺炎（GLM）、RA。乳腺炎方面，患者反復(fù)左乳腫痛、破潰、流膿，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，病理提示GLM，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及病理改變，方可診斷。RA方面，根據(jù)患者臨床癥狀及檢驗(yàn)檢查結(jié)果，可診斷為RA。GLM合并RA，且發(fā)病時(shí)間相近，在臨床上較為少見。

目前GLM具體發(fā)病機(jī)制仍不明確，但是越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)它是一類與自身免疫相關(guān)的疾病，與泌乳因素、感染因素、創(chuàng)傷、體內(nèi)激素水平、口服避孕藥物、種族差異等相關(guān)；有研究認(rèn)為肉芽腫病變是因T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的激活引起的非特異性炎癥反應(yīng)引起的。RA是一種以全身多關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)的慢性、炎癥性、自身免疫性疾病。目前RA的確切病因不明確，主要病理環(huán)節(jié)包括免疫功能失常，關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞聚集，關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞；即使RA的病因和發(fā)病機(jī)制仍然是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，但是目前普遍認(rèn)為T細(xì)胞依賴性過(guò)程和非T細(xì)胞依賴性過(guò)程都在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。

由此看來(lái)，GLM與RA的發(fā)病機(jī)制似乎有著共同的地方，二者的病理機(jī)制中都提到了T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的激活引起的炎癥性反應(yīng)，且二者的疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，有著相同的細(xì)胞因子參與，如腫瘤壞死因子-α等。由此推測(cè)，RA與GLM在疾病活動(dòng)期有相互影響的關(guān)系。治療上，局限性的腫塊和外周型病灶可直接行腫塊或區(qū)段切除手術(shù)治愈，而在急性期應(yīng)使用抗生素治療。對(duì)于GLM的治療推薦先用激素縮小病灶，然后再手術(shù)治療。但對(duì)病理學(xué)類型診斷明確的難治性GLM患者，可使用免疫抑制劑，推薦使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。巧合的是，MTX是用于治療RA的首選，更稱為治療RA的錨定藥物（anchor drug）?？梢?，難治性GLM與RA都推薦使用MTX。以上，從GLM、RA的發(fā)病機(jī)制、治療兩個(gè)方面證明二者息息相關(guān)。

本例患者以反復(fù)乳房腫痛為首發(fā)癥狀，后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛，結(jié)合臨床癥狀、檢驗(yàn)檢查結(jié)果，診斷為GLM、RA，經(jīng)手術(shù)治療乳腺炎后，在治療RA藥物無(wú)改變情況下，關(guān)節(jié)腫痛情況亦較前明顯好轉(zhuǎn)。GLM合并RA在臨床上較為少見，二者看似無(wú)聯(lián)系，其實(shí)又相互影響，本例患者亦如此，在乳腺炎得到控制后，關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)。本例患者以乳腺炎癥為首發(fā)表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，后伴有關(guān)節(jié)疼痛，容易被誤認(rèn)為乳腺炎引起的關(guān)節(jié)痛，于海靜等人曾報(bào)道，2例GLM患者經(jīng)抗生素治療期間出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛表現(xiàn)，但本患者查RA相關(guān)指標(biāo)均見異常，后診斷為RA。若診斷過(guò)程中因缺少經(jīng)驗(yàn),難以鑒別乳腺炎引起的關(guān)節(jié)痛與乳腺炎合并免疫性疾病引起的關(guān)節(jié)痛，致使長(zhǎng)時(shí)間不明確診斷,不能給予規(guī)范化的治療,則會(huì)耽誤治療時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于乳腺炎合并關(guān)節(jié)痛患者，應(yīng)當(dāng)完善免疫學(xué)相關(guān)檢查，早期診斷、早日治療原發(fā)病，改善患者生存質(zhì)量。