陳 科 潘漢升△ 黃民鋒 陳 仲 周先明 段 揚(yáng) 周治來(lái) 劉萬(wàn)祥 溫永福

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心，南寧530011；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院脊柱外科，廣州510282；3 廣東省第二人民醫(yī)院脊柱外科，廣州510317）

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥 (lumbar spinal lateral recess stenosis，LSLRS) 是臨床上的常見病、多發(fā)病，大多因椎間盤突出、椎體后緣增生鈣化、黃韌帶肥厚或關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生導(dǎo)致以側(cè)隱窩狹窄為主的腰腿痛綜合征，且常合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，保守治療常常無(wú)效。如何通過簡(jiǎn)單安全有效的治療手段緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，是臨床值得探討的問題。隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證逐漸由腰椎間盤突出癥擴(kuò)展到腰椎管狹窄癥，目前常用的微創(chuàng)方法有顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù) (micro endoscopic discectomy, MED)和脊柱內(nèi)鏡TESSYS (transforaminal endoscopic spine system, TESSYS) 技 術(shù)[1,2]。 近 年來(lái)，TESSYS技術(shù)治療LSLRS的相關(guān)報(bào)道逐年增加且臨床治療效果良好[3～6]，但與MED治療單節(jié)段LSLRS比較的研究，目前鮮有報(bào)道。我們采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，分別采用改良TESSYS技術(shù)與MED治療單節(jié)段單節(jié)段LSLRS，比較其臨床療效，從而為其微創(chuàng)治療選擇提供依據(jù)，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

自2014年7月至2016年6月間雙盲選取單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥病人70例，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，各35例。兩組病人隨訪時(shí)間12個(gè)月至27個(gè)月，平均15個(gè)月。年齡35～78歲，平均55歲。兩組性別、年齡、體重指數(shù)和手術(shù)節(jié)段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1)。病人術(shù)前常規(guī)檢查資料已完善(胸片、腰椎正側(cè)位X線、腰椎過伸過屈位X線、腰椎CT、腰椎MRI)，術(shù)前常規(guī)抽血檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。所有隨訪病人皆簽署知情同意書，所有隨訪通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料(n = 35,±SD)

表1 兩組病人一般資料(n = 35,±SD)

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 體重指數(shù) 手術(shù)節(jié)段L3/4 L4/5 L5/S1 TESSYS 組 25/10 55.2±8.1 25.1±1.1 5 18 12 MED 組 21/14 56.1±7.5 24.09±1.9 7 17 11

入選標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段，單側(cè)神經(jīng)根性癥狀、間歇性跛行，伴或不伴腰痛，且腿痛大于腰痛；②CT或MRI提示；與癥狀體征相一致；③出現(xiàn)相應(yīng)單側(cè)下肢感覺、肌力或反射改變；④腰椎CT顯示側(cè)隱窩 ＜ 3 mm；⑤經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效或反復(fù)發(fā)作，進(jìn)一步加重；⑥無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn):①排除具有重度高髂嵴、橫突增生肥大或融合、椎間孔重度狹窄、合并脫垂、游離的椎間盤突出；②排除發(fā)育性椎管狹窄、中央型椎管狹窄、2個(gè)節(jié)段或以上的側(cè)隱窩狹窄、多個(gè)節(jié)段神經(jīng)根性癥狀；③排除單純腰椎間盤突出癥、椎間盤源性腰痛、骨折、感染、結(jié)核、腫瘤、腰椎滑脫、腰椎峽部裂、骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾?。虎軣o(wú)介入、其他微創(chuàng)或開放手術(shù)等病史；⑤具有更年期綜合征、抑郁癥或相關(guān)精神心理因素干擾者。

2.手術(shù)方式

（1）改良TESSYS技術(shù)組（簡(jiǎn)稱TESSYS組）：仔細(xì)閱片，確定病變位置、大小，再次詢問病人癥狀在哪一側(cè)；病人俯臥位于手術(shù)床的拱形手術(shù)架上，屈髖屈膝，腹部懸空，雙側(cè)上肢置于頭端兩側(cè)；常規(guī)消毒并鋪設(shè)無(wú)菌巾。手術(shù)采用Jiomax的TESSYS內(nèi)鏡系統(tǒng)。X線透視機(jī)下定位病變節(jié)段、標(biāo)記棘突線、髂嵴線和責(zé)任椎間隙水平線。術(shù)前常規(guī)使用羅哌卡因、利多卡因、生理鹽水等混合液行局部麻醉。透視下18 G穿刺針理想位置在正位上穿刺針沿上關(guān)節(jié)突尖部到達(dá)椎弓根內(nèi)緣和棘突連線中點(diǎn)，側(cè)位上盡量使穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，到達(dá)下位椎體后緣和下位椎弓根上緣的結(jié)合部交界處。穿刺達(dá)椎間盤后，注射約2 ml造影劑混合液（歐乃派克與亞甲藍(lán)，按照9:1比例混合配置）到椎間盤內(nèi)進(jìn)行造影及染色。切開約8 mm大小的切口。由穿刺針里置入導(dǎo)絲，逐層擴(kuò)張，建立通道。依次采用三級(jí)環(huán)鋸（分別為5 m，6.5 m，7.5 m，顏色分別為綠、黃、紅）行椎間孔擴(kuò)大成形。在保證安全前提下，必要時(shí)跳級(jí)使用偏心環(huán)鋸技術(shù)可以鋸除更多骨質(zhì)。取出紅色環(huán)鋸后，置入舌形工作套管。依次取出各級(jí)導(dǎo)管、導(dǎo)棒、導(dǎo)絲。再次X線透視下確定位置，理想位置在正位上套管舌片開口后端平達(dá)椎弓根內(nèi)緣和棘突連線中點(diǎn)，靠近椎間盤平面，側(cè)位上到達(dá)下位椎體后緣和下位椎弓根上緣的的結(jié)合部交界處。安裝好脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)后，根據(jù)術(shù)中情況，分別使用直鉗、角度鉗雙極射頻電刀行軟組織、黃韌帶清理，必要時(shí)鏡下予以剪除，暴露其深面的神經(jīng)根，先于神經(jīng)根腹側(cè)摘除突出的椎間盤組織，不必過分清除干凈，再用射頻刀頭消融外層纖維環(huán)，盡量保留后縱韌帶。待腹側(cè)椎間盤組織清理滿意后，保護(hù)神經(jīng)根安全前提下，探查到增生的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和下位椎體后緣骨贅后，使用鏡下環(huán)鋸、高速磨鉆等工具去除，清理側(cè)隱窩附近增生肥厚的黃韌帶，若神經(jīng)根背側(cè)黃韌帶肥厚鈣化，空間局促，壓平套管盡量摘除。必要時(shí)可以磨除部分下位椎體的椎弓根，從而擴(kuò)大側(cè)隱窩。緩慢旋轉(zhuǎn)工作套管，探查神經(jīng)根腹側(cè)、背側(cè)、頭側(cè)和尾側(cè)是否還有殘留病變組織或致壓物，若減壓滿意，鏡下可見神經(jīng)根節(jié)律性搏動(dòng)或神經(jīng)根血管清晰可見。取出脊柱內(nèi)鏡及工作套，閉合切口，手術(shù)完畢。

（2）MED組：術(shù)前準(zhǔn)備同TESSYS組，設(shè)備為美國(guó)SOFAMOR DANEK公司第二代METRx椎間盤鏡系統(tǒng)。麻醉方式為硬膜外麻醉。用導(dǎo)針頭旁開棘突線約1.5 cm, X線透視下定位于術(shù)側(cè)上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，然后以導(dǎo)針為中心縱行切開約1.8 cm大小切口, 并依次切開皮下、筋膜、肌肉，沿穿導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，建立手術(shù)通道，安裝內(nèi)鏡頭、開通光源、對(duì)白并調(diào)整視野方向及焦距。電視監(jiān)視下，清理通道中軟組織，顯露椎板間隙黃韌帶、椎板咬骨鉗咬除部分上位椎板下側(cè)緣，神經(jīng)剝離子探查分離神經(jīng)根與黃韌帶間隙和盤黃間隙，縱行去除部分黃韌帶，可顯露患側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊。明膠海綿止血，腦棉片保護(hù)好神經(jīng)組織后，顯露突出的椎間盤突出物，用微型尖刀環(huán)形切開后縱韌帶及纖維環(huán), 采用各種髓核鉗行椎間盤摘除術(shù)。根據(jù)狹窄部位和程度，用薄型120°椎板咬骨鉗潛行咬除側(cè)隱窩內(nèi)的黃韌帶，部分下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，甚至上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣和部分椎弓根內(nèi)側(cè)壁，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，切忌去除過多骨質(zhì)，避免小關(guān)節(jié)失穩(wěn)。若減壓充分，可見神經(jīng)根自由位移滿意，神經(jīng)根松弛，硬脊膜搏動(dòng)良好。徹底止血、沖洗術(shù)口，縫合皮下筋膜及皮膚，留置引流片。

3. 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎脫水，平臥6 h后，病人若可耐受疼痛，可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)；術(shù)后第3天開始行直腿抬高練習(xí)，角度逐步加大；術(shù)后7天后適當(dāng)行腰背肌功能鍛煉；建議盡量臥床休息1個(gè)月，期間適當(dāng)下地行走。下地行走時(shí)佩戴腰圍1個(gè)月。6周內(nèi)避免久站久立久行久坐及負(fù)重。

4.療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

（2）術(shù)后下床無(wú)明顯不適后復(fù)查腰椎CT，術(shù)后3個(gè)月腰椎MRI。

（3）記錄術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月腰腿痛VAS分值。記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的JOA、ODI評(píng)分。

（4）術(shù)后12個(gè)月采用改良MacNab評(píng)價(jià)療效。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。各組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料 （改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)（Mann-Whitney檢驗(yàn)）。P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人資料完善，術(shù)前準(zhǔn)備完善。TESSYS組與MED組的手術(shù)時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)；與MED組比較，TESSYS組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05，見表2)。其中手術(shù)并發(fā)癥方面， TESSYS組中有3例病人術(shù)后出現(xiàn)一過性的患肢痛覺過敏，給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及針刺等治療后逐漸恢復(fù)。MED組中有1例病人出現(xiàn)術(shù)后頭暈頭痛，術(shù)口無(wú)明顯滲出，術(shù)后3天左右逐漸消失；1例術(shù)中出現(xiàn)心率快，收縮壓最高達(dá)200 mmHg，術(shù)中積極降壓仍效果欠佳后返回病房，請(qǐng)心血管內(nèi)科調(diào)控血壓平穩(wěn)后，改期手術(shù)。其余病例，術(shù)中順利，無(wú)神經(jīng)損傷、失血性休克、藥物過敏等并發(fā)癥。

所有病人全部獲得隨訪，兩組病人隨訪時(shí)間12個(gè)月至27個(gè)月，平均15個(gè)月。與MED組相比，TESSYS組組術(shù)后1天的腰背痛和下肢痛VAS評(píng)分明顯減少，術(shù)后1個(gè)月的JOA評(píng)分明顯增加，術(shù)后1個(gè)月的ODI評(píng)分減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的VAS和ODI評(píng)分相比無(wú)明顯增加，其JOA評(píng)分相比無(wú)明顯減少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。組內(nèi)比較中，與術(shù)前相比，各組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的VAS、ODI評(píng)分相比明顯減少，其JOA評(píng)分相比明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表3、4）。按照改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，TESSYS組優(yōu)24例，良9例，可2例，差0例，優(yōu)良率為94.29%；MED組優(yōu)21例，良11例，可3例，差0例，優(yōu)良率91.43%，兩組比較無(wú)顯著性差異 (P＞ 0.05)。所有病人如期隨訪，無(wú)神經(jīng)損傷、無(wú)大小便異常、椎間隙感染、切口感染或不愈合等并發(fā)癥，無(wú)二次手術(shù)或翻修手術(shù)。所有隨訪病人術(shù)后復(fù)查CT或MRI，未有顯示復(fù)發(fā)，側(cè)隱窩處減壓徹底，空間擴(kuò)大（典型病例見圖1）。

圖1 女性，74歲，腰椎側(cè)隱窩狹窄癥（L5/S1左側(cè)），于局麻下采用改良TEESYS技術(shù)擴(kuò)大側(cè)隱窩。A1：腰椎正位X線下工作套管位置位于棘突線與椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線之間的中點(diǎn)；A2：腰椎側(cè)位X線下工作套管位置位于S1椎體后緣與S1椎弓根上緣結(jié)合部交界處。A3 ：減壓后松弛的神經(jīng)根；A4：術(shù)中部分去除的骨質(zhì)和椎間盤B1、C1：術(shù)前CT和MRI軸位提示L5/S1椎間盤左側(cè)突出，部分鈣化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生，側(cè)隱窩狹窄；B2、C2：術(shù)后CT和MRI軸位提示 L5/S1椎間盤突出已摘除，S1上關(guān)節(jié)突部腹側(cè)基本去除，左側(cè)隱窩擴(kuò)大；B3-B4，C3-C4：手術(shù)前后CT和MRI矢狀面對(duì)比，提示突出物基本摘除，椎管擴(kuò)大（箭頭所指區(qū)域?yàn)樾g(shù)后改變）。

表2 兩組病人圍手術(shù)期評(píng)價(jià)指標(biāo) (n = 35,±SD)

表2 兩組病人圍手術(shù)期評(píng)價(jià)指標(biāo) (n = 35,±SD)

*P ＜ 0.05，與MED組比較

組別 切口長(zhǎng)度（mm） 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后臥床時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d）TESSYS 組 0.7 ±0.2* 75.2±24.6 48.3±11.8* 6.81±2.1* 2.81±2.1*MED 組 1.9 ±0.3 77.2±26.3 85.0±18.6 18.1±8.7 5.02±2.2

表3 兩組病人手術(shù)前后VAS評(píng)分 (n = 35,±SD)

表3 兩組病人手術(shù)前后VAS評(píng)分 (n = 35,±SD)

*P ＜ 0.05，與 MED 組比較；△P ＜ 0.05，與術(shù)前比較

項(xiàng)目 組別 術(shù)前 術(shù)后1天 6個(gè)月 12個(gè)月腰背痛 TESSYS組 7.8±1.6 3.3±1.6*△ 2.2±0.6△ 1.7±0.6△MED組 7.6±1.4 4.8±2.6△ 2.3±0.9△ 1.4±0.3△下肢痛 TESSYS組 8.3±2.1 3.1±1.1*△ 2.0±0.7△ 0.9±0.3△MED組 8.1±1.9 4.7±2.5△ 2.4±1.0△ 1.1±0.2△

表4 兩組病人手術(shù)前后JOA、ODI評(píng)分(n = 35,±SD)

表4 兩組病人手術(shù)前后JOA、ODI評(píng)分(n = 35,±SD)

*P ＜ 0.01，與 MED 組比較；△P ＜ 0.05，與術(shù)前比較

項(xiàng)目 組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月JOA TESSYS組 9.8±7.6 23.82±5.0*△ 26.9±4.9△ 27.2±7.0△MED組 10.0±6.1 16.82±2.8△ 26.2±6.0△ 28.0±6.4△ODI TESSYS組 62.9±22.3 15.6±11.3*△ 9.5±8.3△ 8.9±2.3△MED組 61.6±20.1 25.9±22.3△ 10.9±7.4△ 8.7±2.8△

討 論

自1997年Foley和Smith研制出MED以來(lái)[7]，雖然相比以往的傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效更好等優(yōu)點(diǎn), 但傳統(tǒng)的MED以空氣為媒介，在管道下操作，且容易受電刀煙霧影響，因而精細(xì)分辨和清晰度較差，手術(shù)操作難以精細(xì)；另外，手術(shù)切口較孔鏡長(zhǎng)且分離椎旁肌肉筋膜，因而創(chuàng)傷較大；再者，手術(shù)從后入路，切除部分椎板或關(guān)節(jié)突，進(jìn)入椎管，牽拉神經(jīng)根，因此對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織有一定的干擾，容易產(chǎn)生瘢痕甚至血腫[8,9]。同時(shí)隨著微創(chuàng)理念的深入、內(nèi)鏡器械的改進(jìn)和微創(chuàng)技術(shù)的提升，使醫(yī)生及病人追求更微創(chuàng)，恢復(fù)更快的手術(shù)方式。近十年以來(lái)，局麻操作、更微創(chuàng)、恢復(fù)更快的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED) 被廣泛推廣和應(yīng)用，并取得了良好的臨床效果[9,10]。臨床上，脊柱內(nèi)鏡的應(yīng)用入路常有側(cè)后路和后路，兩者各有利弊，但側(cè)后路最常用[11]。更為重要的一點(diǎn)是，在面對(duì)病人具有重度高髂嵴、橫突增生肥大或融合、椎間孔重度狹窄、合并脫垂、游離的椎間盤時(shí)，TESSYS技術(shù)往往穿刺、置管困難或難以達(dá)到病灶處，導(dǎo)致手術(shù)失敗，這些問題在L5/S1節(jié)段尤其明顯，由此，臨床上部分病例便采取經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù) (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)[12～14]。由于本研究選擇病例時(shí)，將不利因素已設(shè)定為病例選擇的排除標(biāo)準(zhǔn)。因而在本研究中，所有脊柱內(nèi)鏡入路均為側(cè)后路。

目前臨床上最常采用的兩種脊柱內(nèi)鏡技術(shù)分別YESS[15](yeung endoscopic spine system, YESS) 技術(shù)和TESSYS[16]技術(shù)。因鏡下行椎間孔擴(kuò)大成形，可同時(shí)處理椎管內(nèi)容物、椎間盤和側(cè)隱窩，同時(shí)內(nèi)鏡光學(xué)系統(tǒng)和鏡下動(dòng)力工具、射頻電刀的改進(jìn)[4,17]，鏡下可操作部位從頸椎、胸椎到頸椎，適應(yīng)證也逐步囊括了腰椎間盤突出癥的各種病理類型（突出、脫出、游離、鈣化），由于且進(jìn)一步擴(kuò)展到腰椎管狹窄癥。因此TESSYS技術(shù)目前已成上述退行性腰椎疾病主流的微創(chuàng)方式，并出現(xiàn)了多種改良術(shù)式或不同技術(shù)流派[4,18,19]。

我們?cè)赥ESSYS技術(shù)的基礎(chǔ)上加以如下方面改進(jìn)：①旁開距離偏?。篐oogland發(fā)明的標(biāo)準(zhǔn)TESSYS技術(shù)，研究對(duì)象為西方人，體重和體積都比國(guó)人大，其穿刺點(diǎn)棘突線旁開距離L3/4為8～10 cm，L4/5為11～14 cm，L5/S1為12～16 cm。同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)TESSYS技術(shù)以處理椎間盤突出為主，位置靠近椎間盤，而側(cè)隱窩為狹窄為主時(shí)，穿刺點(diǎn)為側(cè)隱窩方向。因此我們旁開的距離相應(yīng)減少，分別為L(zhǎng)3/4節(jié)段自棘突線旁開7～8 cm L4/5約旁開8～10 cm，L5/S1通常旁開10～12 cm。②穿刺頭傾角和外展角更大：標(biāo)準(zhǔn)TESSYS技術(shù)頭傾角常常要求盡量跟椎間盤水平一致，置于外展角未見確切描述。由于側(cè)隱窩的狹窄常常位于關(guān)節(jié)突和椎弓根內(nèi)側(cè)緣處，比椎間盤水平低，因此相應(yīng)頭傾角和外展角偏大。本研究中L3/4頭傾角及外展角均為25°～35°，L4/5頭傾角及外展角均為 30°～45°，L5/S1頭傾角為35°～55°，外展角為30°～45°。③置管稍靠外靠下：標(biāo)準(zhǔn)TESSYS手術(shù)以處理椎間盤為主，置管理想位置為正位X線透視下套管尖部位于棘突中線上，側(cè)位X線透視下套管于下位椎體后上緣。而改良TESSYS技術(shù)以處理側(cè)隱窩為主，側(cè)位X線透視下理想位置在正位上套管舌片開口后端平達(dá)椎弓根內(nèi)緣和棘突連線中點(diǎn)，靠近椎間盤平面，側(cè)位上到達(dá)下位椎體后緣和下位椎弓根上緣的的結(jié)合部交界處，即位置稍靠外靠下。④減壓范圍更大：標(biāo)準(zhǔn)TESSYS手術(shù)主要靶點(diǎn)為椎管內(nèi)外的椎間盤，而改良TESSYS技術(shù)的目標(biāo)神經(jīng)根背腹側(cè)減壓且重點(diǎn)是側(cè)隱窩的擴(kuò)大，處理的目標(biāo)不僅僅是椎間盤，還包括肥厚的黃韌帶、鈣化的椎間盤、增生的或內(nèi)聚關(guān)節(jié)突，甚至去除部分椎弓根內(nèi)側(cè)壁，因此手術(shù)操作范圍更大。

根據(jù)本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究TESSYS組中選取的35例病人均為單節(jié)段單側(cè)腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的病人。據(jù)術(shù)中觀察，大多數(shù)側(cè)隱窩狹窄病人常常是復(fù)合因素所致，即病人常常同時(shí)伴有椎間盤突出、椎體后緣骨贅和上下關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生肥大，軟性組織和骨性組織皆有，對(duì)神經(jīng)根形成持續(xù)性的甚至環(huán)形壓迫，因而對(duì)側(cè)隱窩減壓范圍要求較高。術(shù)者必須在術(shù)前根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合病人查體及相關(guān)病史等作出精準(zhǔn)的靶點(diǎn)穿刺，需運(yùn)用鏡下髓核鉗、環(huán)鋸、骨鑿、磨鉆、彈簧鉗等多種工具進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大、側(cè)隱窩擴(kuò)大、骨贅及軟性組織去除，特別是神經(jīng)根下方的微小結(jié)構(gòu)，將是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵，有時(shí)候甚至需磨除下位椎弓根的內(nèi)側(cè)緣和更多關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。部分病例，神經(jīng)根、硬膜囊與軟組織產(chǎn)生嚴(yán)重粘連，甚至環(huán)形包裹，這時(shí)需要仔細(xì)分離，切忌盲目鉗夾和強(qiáng)行分離，同時(shí)為避免高頻電刀灼傷神經(jīng)根，術(shù)者盡量避免長(zhǎng)時(shí)間多頻率使用。遇到一些解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)論是硬性還是軟性，只要對(duì)神經(jīng)根沒有持續(xù)壓迫，術(shù)者操作應(yīng)適可而止，無(wú)需去除過多。另外，為獲得更大手術(shù)視野和操作范圍，術(shù)者常需選擇旋深旋淺、抬高或壓低工作套管，此時(shí)術(shù)者需密切病人有無(wú)出現(xiàn)肢體麻痛癥狀，避免神經(jīng)損傷。

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，以老年人居多，絕大部分為骨性狹窄，其致病因素常有椎體后緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨性增生、黃韌帶肥厚或鈣化、椎間盤突出或鈣化，纖維環(huán)增生或化等。手術(shù)的目的就是去除上述病變因素，擴(kuò)大側(cè)隱窩[6,20]。隨著微創(chuàng)器械工藝水平的提高、內(nèi)鏡材料的改進(jìn)和鏡下動(dòng)力工具的應(yīng)用，使得微創(chuàng)內(nèi)鏡下減壓腰椎側(cè)隱窩狹窄成為可能。

通過本研究我們得出脊柱內(nèi)鏡與MED相比，有如下優(yōu)勢(shì)：①安全簡(jiǎn)便：局麻下操作，病人全程知曉，術(shù)中病人能感受神經(jīng)刺激，避免損傷神經(jīng)根。局麻用藥，病人無(wú)需禁食禁飲，對(duì)基礎(chǔ)疾病的禁忌顧慮減少，也無(wú)需麻醉復(fù)蘇。②內(nèi)鏡下靶點(diǎn)減壓，精準(zhǔn)高效。脊柱內(nèi)鏡為完全內(nèi)鏡下的流動(dòng)水媒介下操作，且在更高清的攝像系統(tǒng)輔助下，術(shù)野更清晰，解剖結(jié)構(gòu)更清楚，針對(duì)性去除致壓的椎間盤、黃韌帶，配合動(dòng)力系統(tǒng)，更高效的去除骨贅和鈣化軟組織。③微創(chuàng)，出血量少，恢復(fù)快。7 mm左右的切口、無(wú)需過多剝離軟組織，且磨除的骨質(zhì)主要為上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，對(duì)責(zé)任節(jié)段穩(wěn)定性影響不大[20]。

盡管脊柱內(nèi)鏡具有上述優(yōu)勢(shì)，通過本研究反復(fù)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，我們?cè)谑褂迷摷夹g(shù)時(shí)仍面臨著如下問題：①脊柱內(nèi)鏡側(cè)后路應(yīng)用時(shí)，相比傳統(tǒng)的后路手術(shù)，步驟較多，對(duì)穿刺和置管的精準(zhǔn)性要求較高，學(xué)習(xí)曲線陡峭；②術(shù)中需反復(fù)X線透視，尤其是剛接觸的人員，透視次數(shù)可能更多；③術(shù)中因靶點(diǎn)精確定位要求，需反復(fù)穿刺、旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸、工作套管，術(shù)中損傷神經(jīng)組織的風(fēng)險(xiǎn)增加；④高頻電刀和高速磨鉆不可避免的需臨近神經(jīng)組織操作，尤其是新學(xué)者，可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷；⑤同時(shí)由于局麻操作，難免部分病人對(duì)疼痛耐受差，且術(shù)中過程知曉，心理恐懼和疑惑較大，因而本研究將具有更年期綜合征、抑郁癥或相關(guān)精神心理因素干擾的等病例予以排除；⑥此外，因內(nèi)鏡下的操作器械要求更精細(xì)更精準(zhǔn)靈活，器械損耗和設(shè)備返修率比較高，由此無(wú)形的增加了醫(yī)療成本。因而我們需要選擇合適的病例、術(shù)前同病人充分溝通；做好術(shù)前評(píng)估和手術(shù)設(shè)計(jì)、掌握好操作流程和技術(shù)要點(diǎn)；適應(yīng)鏡下操作習(xí)慣，熟悉各種手術(shù)器械等等。如此，才能將脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)一步推廣普及，造福于民。

本研究尚有如下不足之處：病例數(shù)有限、非多中心研究、開展此手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)、無(wú)遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。通過以上分析比較，本研究認(rèn)為改良TESSYS技術(shù)與MED皆為治療單節(jié)段單側(cè)腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式，在熟練掌握手術(shù)技術(shù)并嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，與MED相比，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，具有切口更小、創(chuàng)傷更小、術(shù)后康復(fù)更快、短期內(nèi)療效更好等優(yōu)點(diǎn)，值得向臨床推廣。

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