葉 樂(lè) 朱 浩 張金源 方洪偉 鄭擁軍 王祥瑞△

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院1疼痛科；2麻醉科，上海 200025；3上海復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院疼痛科，上海 200040)

肌筋膜疼痛綜合征 (Myofascial pain syndrome，MPS) ，是一種常見的慢性疼痛類型，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道美國(guó)MPS的發(fā)病率高達(dá)10%[1]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心的調(diào)查也顯示，MPS已成為美國(guó)僅次于關(guān)節(jié)炎的，導(dǎo)致20～64歲年齡段人群?jiǎn)适趧?dòng)能力的第二誘因[2]。跟痛癥是常見的下肢肌筋膜疼痛綜合征表現(xiàn)之一，根據(jù)美國(guó)物理治療協(xié)會(huì) (american physical therapy association, APTA) 骨科分會(huì)功能，殘疾和健康國(guó)際分類相關(guān)臨床實(shí)踐指南指出：跟痛癥是臨床中最常見的足部疾病，是導(dǎo)致疼痛和殘疾的常見病因，發(fā)病率介于3.6%和7.5%[3～6]。頑固性跟痛癥平均病程時(shí)間可持續(xù)13.3～14.1月之久[7,8]，雖然臨床有許多治療跟痛癥的方法：例如選用足跟墊或矯形器，紅外線微波治療，體外聚焦沖擊波，局部注射治療等常用治療方法，甚至少數(shù)病例報(bào)道采用創(chuàng)傷性較大的腓腸肌離斷術(shù)等[9]，但相關(guān)臨床診療對(duì)于改善跟痛癥的有效性尚無(wú)明確證據(jù)[10,11]。因此迫切需要探索出一種有效的，安全的治療方案，以達(dá)到治療頑固性跟痛癥目的；據(jù)報(bào)道，跟痛癥也與腓腸肌持續(xù)性痙攣收縮相關(guān)[5,12]，同時(shí)也與踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)受限相關(guān)，腓腸肌切斷術(shù)有助于改善嚴(yán)重腓腸肌攣縮所導(dǎo)致的頑固性跟痛癥。近期有系統(tǒng)性的回顧闡明了腓腸肌拉伸訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的影響，并發(fā)現(xiàn)腓腸肌拉伸訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13,14]。

MTrPs是位于骨骼肌肌束里的條索緊張帶，這些點(diǎn)是一些散在且過(guò)度興奮的應(yīng)激點(diǎn)，當(dāng)按壓這些點(diǎn)時(shí)會(huì)產(chǎn)生此肌肉特征性的牽涉痛[15,16]。Travell等人的研究揭示了MTrPs和足底筋膜炎之間的關(guān)聯(lián)性[17]。MTrPs的滅活有助于緩解肌肉的緊張和痙攣，并且改善局部循環(huán)，且進(jìn)一步打斷了MTrPs的惡性循環(huán)[15]。消除以及滅活潛在的肌筋膜MTrPs可以有效地減緩肌肉疲勞和緩解肌漿網(wǎng)的鈣超載所導(dǎo)致的持續(xù)肌緊張[18]。據(jù)報(bào)道，持續(xù)的腓腸肌肌攣縮會(huì)改變足底的生物力學(xué)平衡，足底筋膜附著點(diǎn)應(yīng)力過(guò)重將導(dǎo)致跟痛癥[9,19,20]，另外腓腸肌的拉伸可增加踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，可減少足跟疼痛癥狀[21,22]。因此，我們假設(shè)滅活腓腸肌的MTrPs可以減輕腓腸肌攣縮和增加踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以治療跟痛癥。

脈沖射頻治療 (pulsed radiofrequency treatment,PRF) 是在很小的范圍內(nèi)產(chǎn)生較高的溫度，通過(guò)熱效能治療疾病的方法，可替代普通標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝治療所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷[23]。PRF已被報(bào)道應(yīng)用于骨骼肌肉MTrPs滅活治療[24,25]。雖然有證據(jù)顯示PRF具有神經(jīng)調(diào)制的作用，但PRF作用的準(zhǔn)確機(jī)制仍不清楚[26]。PRF要求穿刺針盡可能近距離達(dá)到病灶。

因此為了提高PRF的作用的精準(zhǔn)度以及安全性，超聲引導(dǎo)技術(shù)，更好的臨床安全性(無(wú)X射線輻射)，更低的使用成本，更為優(yōu)越及精準(zhǔn)的軟組織疾病診斷以及解剖結(jié)構(gòu)的定位和機(jī)體組織層次識(shí)別，更便捷的協(xié)助穿刺動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)引導(dǎo)的特性，可以引導(dǎo)穿刺實(shí)時(shí)到位，避免穿刺對(duì)重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷且提高穿刺效率，緩解操作給病人所帶來(lái)痛苦[27,28]。

這項(xiàng)研究中，創(chuàng)新使用超聲引導(dǎo)技術(shù)結(jié)合脈沖射頻技術(shù)：旨在利用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的操作安全性和靶向精準(zhǔn)度，以及利用脈沖射頻的靶點(diǎn)高效能量聚焦且無(wú)周圍組織損傷的特性，來(lái)治療滅活(UG-PRF)腓腸肌MTrPs，緩解腓腸肌攣縮，以達(dá)到治療頑固性跟痛癥。在此，比較UG-PRF組和假手術(shù)組對(duì)于治療跟痛癥病人的臨床療效和安全性。

方 法

1.一般資料

這項(xiàng)研究是前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)。通過(guò)中國(guó)注冊(cè)臨床試驗(yàn)倫理審查委員會(huì)審核批準(zhǔn)(Chi-ECRCT-2013015)。試驗(yàn)對(duì)象是在仁濟(jì)醫(yī)院的疼痛科就診的病人中招募，篩選100名跟痛癥病人隨機(jī)入組。

納入本研究的病人必須符合以下標(biāo)準(zhǔn) （見表1）：① 年齡＞ 18歲；②根據(jù)美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)足踝矯形分會(huì)的臨床指南[29]，臨床診斷為跟痛癥；③跟痛癥病史1個(gè)月以上；④ “第一步”疼痛VAS ＞20（以100為滿分標(biāo)準(zhǔn)）；⑤腓腸肌觸診可及條索樣MTrPs。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①孕婦；②凝血功能障礙疾病以及目前使用抗凝藥物；③無(wú)法完成問(wèn)卷；④跟痛癥是由于炎癥、惡性腫瘤或自身免疫性疾病引起；⑤合并其他慢性疾病，例如：惡性腫瘤，全身炎癥性疾病，根性神經(jīng)損傷，急慢性坐骨神經(jīng)痛；⑥足底筋膜手術(shù)史；⑦金屬過(guò)敏。

所有參與者簽署知情同意書?；€人口學(xué)統(tǒng)計(jì)，病程時(shí)間，前期鎮(zhèn)痛藥物使用情況，體重指數(shù)(BMI)顯示在表1中。該研究的流程于圖1中。

使用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)分配序列，100名跟痛癥病人被隨機(jī)分配，并由護(hù)士分為兩組：UG-PRF組和假手術(shù)組。超聲引導(dǎo)腓腸肌脈沖射頻治療(UG-PRF)應(yīng)用于UG-PRF組(n= 50)。在假手術(shù)組(n= 50)中，除了不啟用脈沖射頻治療之外，其余按照與UG-PRF組相同的操作方法以及流程。所有病人每周接受治療一次，共治療3周。

圖1 研究路線的示意圖Fig.1 Subject work fl ow

2.操作流程

表1 治療前(基線)病人的一般情況(n = 50,±SD)Table 1 The baseline characteristics of the patients before treatment (n = 50,±SD)

表1 治療前(基線)病人的一般情況(n = 50,±SD)Table 1 The baseline characteristics of the patients before treatment (n = 50,±SD)

UG-PRF組UG-PRF group假手術(shù)組Sham group人口學(xué)Demographic年齡(歲)Age (yr)49.0±13.8 51.8±11.3性別，男性 (%)Sex, male (%) 61.5% 62.5%病程(年)Duration (yr) 4.5±3.1 5.7±3.5曾用鎮(zhèn)痛藥物比例 (%)Previous analgesic medication (%) 46% 50%BMI (kg/m2 ) 31.3±4.8 30.1±5.2“第一步”疼痛評(píng)分VAS- “ fi rst-step” pain 70.5±27.2 73.6±21.4 FHSQ疼痛評(píng)分FHSQ-pain 37.9±18.7 34.5±15.6 FHSQ足部功能評(píng)分FHSQ-foot function 57.3±27.5 34.5±15.5 FHS足部健康評(píng)FHSQ-general foot health 32.8±17.9 58.6±23.3 SF-36生理總分SF-36 PCS 43.8±13.7 31.3±24.4 SF-36心理總分SF-36 MCS 47.3±15.1 45.1±19.5

超聲引導(dǎo)腓腸肌脈沖射頻(UG-PRF)，治療過(guò)程如下（見圖2）。病人俯臥位，暴露雙側(cè)小腿腓腸肌，通過(guò)觸診查體（觸診肌纖維中的團(tuán)塊硬結(jié)以及過(guò)度應(yīng)激的條索），并體表標(biāo)記；結(jié)合超聲圖像（先確認(rèn)腓腸肌的超聲影像范圍，確認(rèn)影像范圍內(nèi)血管神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步定位腓腸肌內(nèi)正常低回聲肌纖維中的散在團(tuán)塊云霧狀混合高回聲信號(hào)點(diǎn)）[30～32]，同樣體表標(biāo)記。使用聚維酮碘皮膚消毒，予無(wú)菌手術(shù)巾患側(cè)下肢鋪巾。使用高頻(7～12 MHz)線性超聲探頭(S Nerve, Sonosite,Bothell, WA, USA)掃描矢狀面和冠狀面的標(biāo)記區(qū)域。超聲探頭掃描識(shí)別腓腸肌內(nèi)側(cè)頭（見圖3A），然后探頭掃描體表標(biāo)記點(diǎn)深面的肌肉紋理內(nèi)的潛在MTrPs。確定腘窩動(dòng)靜脈位置，以避免穿刺對(duì)其的損傷（見圖3B）。確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)后皮膚局麻醉（1%利多卡因）。然后在超聲(S-神經(jīng), Sonosite, Bothell,WA)引導(dǎo)下，將20 G 10 cm穿刺針（5 mm尖端 , RF Simject Cannula, NeuroTherm, Wilmington, MA）插入患側(cè)腓腸肌中（見圖3C）。當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈的酸脹以及疼痛感時(shí)，拔除穿刺針內(nèi)芯，將射頻電極插入穿刺針，通過(guò)脈沖射頻模式PRF (PMG230, Baylis medical company Inc, Montreal, Quebec, Canada)行MTrPs滅活：42℃ ，連續(xù)5 min。如果通過(guò)查體以及超聲探查發(fā)現(xiàn)患側(cè)腓腸肌具有多個(gè)MTrPs，則重復(fù)上述治療過(guò)程。所有病人治療后未使用任何藥物，并在術(shù)后當(dāng)天返回病房。在假手術(shù)組中，除了不應(yīng)用脈沖射頻外，其余步驟遵循UG-PRF組中的方法。所有治療由同一醫(yī)師實(shí)施。其他研究者進(jìn)行評(píng)估和隨訪。參與PRF治療，評(píng)估和隨訪的研究者對(duì)每個(gè)病人分于哪一組參與治療不知情。

圖2 UG-PRF的治療方案(A)通過(guò)觸診和標(biāo)記識(shí)別觸發(fā)點(diǎn)；(B)皮膚用聚維酮碘消毒；(C)無(wú)菌巾鋪在病人手術(shù)區(qū)域；(D)超聲下確定觸發(fā)點(diǎn)位置；(E)觸發(fā)點(diǎn)周圍局部浸潤(rùn)麻醉；(F) PRF穿刺針刺入肌肉內(nèi)；(G)電極連接PRF穿刺針；(H) PRF治療42℃持續(xù)5 min。Fig.2 UG-PRF Procedure(A) Trigger points were identi fi ed by palpation and marked; (B) The skin was sterilized by povidone iodine. (C) A sterile surgical towel was placed on the patient; (D) The trigger points were determined by ultrasound; (E) Intradermal anesthesia was performed on the trigger points; (F) The PRF needle was inserted into the muscle; (G) An electrode was connected with the PRF needle; (H) The PRF treatment was carried out by at 42℃ for 5 min.

圖3 UG-PRF超聲成像(A) 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭超聲成像：A1：股骨內(nèi)側(cè)髁， A2：腘動(dòng)脈，A3：腘靜脈， A4：腓腸肌內(nèi)觸發(fā)點(diǎn)；(B)腘動(dòng)脈的超聲成像（用方框表示）：B1：腓腸肌內(nèi)觸發(fā)點(diǎn)，B2：腘動(dòng)脈，B3：腘靜脈；(C)PRF穿刺針刺入肌肉內(nèi)觸發(fā)點(diǎn)（用白色箭頭表示）：C1：腓腸肌內(nèi)觸發(fā)點(diǎn)，C2: 腓腸肌肌腹Fig.3 The ultrasound imaging of UG-PRF(A) The ultrasound imaging of the medial gastrocnemius: A1: thighbone entocondyle, A2: popliteal arteria, A3: popliteal vein, A4: trigger points inside gastrocnemius; (B) The ultrasound imaging of the popliteal artery (indicated by a square frame): B1: trigger points inside gastrocnemius, B2: popliteal arteria, B3: popliteal vein; (C) The PRF needle (indicated by white arrows) was inserted into the muscle: C1: trigger points inside gastrocnemius, C2: gastrocnemius.

3.結(jié)果評(píng)價(jià)

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括足部健康狀況問(wèn)卷(The Foot Health Status Questionnaire, FHSQ)和“第一步”疼痛－VAS[33]。將“第一步”疼痛-VAS評(píng)價(jià)定義為：在過(guò)去一周晨起下床時(shí)足跟疼痛的嚴(yán)重程度，VAS(0～100) 表示。FHSQ疼痛評(píng)分越高表示疼痛程度越輕，VAS疼痛評(píng)分越高表示疼痛程度越重。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括FHSQ-足部功能狀態(tài)和足部健康狀態(tài)，以及與SF-36健康相關(guān)的生活質(zhì)量量表（使用Short Form-36問(wèn)卷調(diào)查）。FHSQ-足部功能狀態(tài)以及足部健康狀態(tài)和SF-36評(píng)分越高，代表更好的足踝健康狀態(tài)。

接受治療的病人分別于術(shù)前、術(shù)后第3月和第6個(gè)月時(shí)，由醫(yī)生進(jìn)行足跟疼痛評(píng)估。所有量表數(shù)據(jù)來(lái)源于受試病人在術(shù)前，術(shù)后3月和6個(gè)月時(shí)完成的問(wèn)卷調(diào)查。醫(yī)生在術(shù)后1，3，7，14和28天記錄可能發(fā)生的不良事件。

4.樣本數(shù)量計(jì)算

經(jīng)過(guò)樣本量估算，本研究預(yù)計(jì)納入受試者約100例（兩組各50例）。當(dāng)檢驗(yàn)效能為80%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)置在0.05，要使得FHSQ問(wèn)卷疼痛評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生13%的差異（標(biāo)準(zhǔn)差為20%），所需受試者數(shù)量為76例。而實(shí)際上所需要的樣本量還需要加上20%可能失訪的病人數(shù)量，故樣本量設(shè)置在100例。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0分析。對(duì)于連續(xù)變量，均數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)差按照正態(tài)分布分析。連續(xù)變量之間的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，分類變量之間的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher' s確切概率法。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。分別在基線時(shí)，治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月評(píng)估病人的FHSQ-疼痛評(píng)分、VAS-“第一步”疼痛評(píng)分、FHSQ量表足部功能、足部健康情況評(píng)分及SF-36量表。兩組接受不同的治療方法，采用方差分析可以得出兩組預(yù)后的差異。當(dāng)P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

針對(duì)有意向治療的人群可以進(jìn)行療效分析，這一部分人群被定義為所有隨機(jī)化受試者中至少接受過(guò)一次干預(yù)治療的病患。所有隨機(jī)化受試者中至少接受過(guò)一次試驗(yàn)藥物治療的可以被納入安全人群。

結(jié) 果

試驗(yàn)一共篩選了100名病人隨機(jī)入組?？傮w病人脫失率為5% (5/100)。UG-PRF組和假手術(shù)組之間的脫失率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(6%相較于4%，P= 1.00，F(xiàn)isher' s檢驗(yàn))。試驗(yàn)結(jié)果如下：

FHSQ-疼痛評(píng)分：在術(shù)后第3個(gè)月時(shí)，UGPRF組的比假手術(shù)組高出20.0分[ b = 20.0 (SD = 4.4，95% CI = 11.179-28.841)，P＜ 0.0001]； 在 6 個(gè) 月時(shí)，UG-PRF組的FHSQ-疼痛比假手術(shù)組高出17.9分[b = 17.9 (SD = 5.0, 95% CI = 7.886-27.978)，P= 0.001，見表2]。FHSQ-疼痛評(píng)分，從基線到3個(gè)月時(shí)的增加在UG-PRF組中為87.0%，而在假手術(shù)組中為46.7%。從基線到6個(gè)月：在UG-PRF組增加為71.2%，而在假手術(shù)組中為34.5%。

VAS-“第一步”疼痛評(píng)分：倆組間的對(duì)比顯示，在3個(gè)月時(shí)，假手術(shù)組比UG-PRF組高26.1 mm[b = 26.1 (SD = 95% CI = 15.133-37.058)，P＜ 0.0001，見表2]；在6個(gè)月時(shí)，假手術(shù)組比UG-PRF組高14.3 mm [b = 14.3 (SD = 5.4，95% CI = 3.526-25.097)，P= 0.01，見表3]。VAS-“第一步”疼痛評(píng)分：從基線到3個(gè)月時(shí)，UG-PRF組下降了48.4%，而假手術(shù)組下降了14.9%。VAS-“第一步”疼痛評(píng)分：從基線到6個(gè)月時(shí)，UG-PRF組中下降了39.9%，而假手術(shù)組下降了23.1%。

FHSQ-足部功能評(píng)分和足部健康評(píng)分：在術(shù)后第3個(gè)月或6個(gè)月時(shí)，F(xiàn)HSQ-足部功能評(píng)分和足部健康評(píng)分的改善，UG-PRF組明顯大于假手術(shù)組(P＜ 0.05)。從基線到術(shù)后3個(gè)月， FHSQ-足部功能評(píng)分的改善，UG-PRF組為41.9%，而假手術(shù)組為6.0% (P＜ 0.0001)。 FHSQ-足部健康評(píng)分，UG-PRF組改善了50.9%，而假手術(shù)組改善了25.9% (P= 0.037)。

兩組在SF-36生理維度評(píng)分(PCS)的對(duì)比：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，假手術(shù)組中SF-36 PCS比UGPRF組低10.8 [b = 10.8 (SD = 5.3，95% CI = 0.379-21.234)，P= 0.042]；在6個(gè)月時(shí)，假處理組中SF-36 PCS比UG-PRF組低10.4 [b = 10.4，(SD = 5.1，95% CI = 0.298-20.586)，P= 0.044，見表 2]。 SF-36 PCS的改善：從基線到3個(gè)月時(shí)，在UG-PRF組改善48.2%，而在假手術(shù)組改善為21.1%；從基線到6個(gè)月時(shí)， UG-PRF組改善為40.0%，而在假手術(shù)組改善13.1%。然而，SF-36心理維度評(píng)分，在UGPRF組和假治療組之間的沒(méi)有顯著差異。

在UG-PRF組和假治療組之間病人的治療依從性沒(méi)有顯著差異。UG-PRF組中50名受試者中的47名(94%)和假處理組中50名中的48名(96%)完成了研究方案（P= 1.00，F(xiàn)isher' s檢驗(yàn)）。

UG-PRF組中有3名(6%)病人治療期間出現(xiàn)輕度不適反應(yīng)，主要是穿刺過(guò)程的酸脹疼痛和軀體反應(yīng)，如小腿筋攣和肢體出汗。然而，所有病人同意繼續(xù)治療。假手術(shù)組中的2名病人(4%)出現(xiàn)類似于UG-PRF組中報(bào)道的不適反應(yīng)。在治療過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重不可難受的疼痛不適、以及血腫，神經(jīng)損傷，感染或死亡等嚴(yán)重不良并發(fā)癥。

表2 UG-PRF組與假手術(shù)組術(shù)后第3個(gè)月時(shí)的主要研究結(jié)果比較(n = 50,±SD)Table 2 Comparison of primary outcomes between the UG-PRF and sham treatment group at 3 months post-operation(n = 50,±SD)

表2 UG-PRF組與假手術(shù)組術(shù)后第3個(gè)月時(shí)的主要研究結(jié)果比較(n = 50,±SD)Table 2 Comparison of primary outcomes between the UG-PRF and sham treatment group at 3 months post-operation(n = 50,±SD)

P值P-Values FHSQ－疼痛評(píng)分FHSQ-pain基線Baseline 37.9±18.7 34.56 15.5 20.0 (11.179 to 28.841) ＜0.0001治療后3月3-month follow-up 70.9±23.5 50.66 24.5“第一步”疼痛評(píng)分VAS- fi rst-step-pain基線Baseline 70.5±27.2 73.66 21.4 -26.1 (-37.058 to -15.133) ＜0.0001治療后3月3-month follow-up 36.4±27.4 62.66 27.5 FHS足部功能評(píng)分FHSQ-foot function基線 Baseline 57.3±27.5 58.66 23.3 19.291 (10.628 to 27.955) ＜0.0001治療后3月3-month follow-up 81.3±19.9 62.1±23.5 FHSQ足部健康FHSQ-general foot health基線Baseline 32.8±17.9 31.36 24.4 10.181 (0.637to 19.726) 0.037治療后3月3-month follow-up 49.5±23.1 39.46 24.6 SF-36生理總分SF-36 PCS基線 Baseline 43.8±13.7 45.1±19.5 10.8 (0.379 to 21.234) 0.042治療后3月3-month follow-up 64.9±28.8 54.66 24.8 SF-36心理總分SF-36 MCS基線Baseline 47.2±15.1 48.46 13.2 3.506 (-6.896 to 13.909) 0.51治療后3月3-month follow-up 56.86 26.4 53.56 25.7結(jié)果Outcomes UG-PRF UG-PRF group假手術(shù)組Sham group組間差異(95%可信區(qū)間)Adjusted Between Group Difference (95% CI)*

討 論

這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示：通過(guò)對(duì)FHSQ-疼痛評(píng)分，VAS-“第一步”疼痛評(píng)分，F(xiàn)HSQ-足部功能狀態(tài)和足部健康狀態(tài)以及SF-36等相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估，與假手術(shù)組相比，在腓腸肌中進(jìn)行MTrPs的UG-PRF治療可以有效改善足跟痛癥狀。在手術(shù)安全性方面，我們沒(méi)有觀察到UG-PRF治療和假手術(shù)治療過(guò)程中存在嚴(yán)重并發(fā)癥。

雖然我們知道腓腸肌攣縮的緩解對(duì)治療跟痛癥是有效的，但選擇用來(lái)改善腓腸肌攣縮的不同方法卻有著諸多爭(zhēng)議，早前常見的治療方案，如腓腸肌拉伸訓(xùn)練，可簡(jiǎn)單方便的用于緩解腓腸肌攣縮，對(duì)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且可以緩解跟痛癥的癥狀[21,22]。然而，與未拉伸組相比，為期2周的腓腸肌拉伸訓(xùn)練方案在VAS-“第一步”疼痛評(píng)分，F(xiàn)HSQ-疼痛評(píng)分，足部功能評(píng)分或足部健康評(píng)分方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14]。腓腸肌離斷術(shù)雖然可有效緩解嚴(yán)重腓腸肌攣縮病人的腓腸肌痙攣和頑固性跟痛癥，但具有較大創(chuàng)傷性，對(duì)于多數(shù)足跟痛病人是不能接受的[9]。因此，仍迫切需要探索出一種有效的，更微創(chuàng)傷的治療方案來(lái)減輕腓腸肌攣縮已到達(dá)治療頑固性跟痛癥目的。而本研究表明，UG-PRF在治療跟痛癥方面是安全和有效的。在本研究中，滅活腓腸肌MTrPs能緩解腓腸肌攣縮。MTrPs可以產(chǎn)生肌肉抽搐，緊張和痙攣，并且MTrPs的失活可以幫助緩解肌肉緊張和痙攣[15]。據(jù)報(bào)道，通過(guò)經(jīng)皮穿刺肌電圖記錄的反饋，潛在的肌筋膜MTrPs可導(dǎo)致進(jìn)行性肌肉疲勞，并且使得MTrPs附近的肌纖維的運(yùn)動(dòng)單元過(guò)度興奮緊張。消除潛在MTrPs和滅活活動(dòng)MTrPs均可以有效地減緩肌肉疲勞和防止肌肉內(nèi)的緊張性興奮擴(kuò)散[18]。因此，MTrPs的滅活將緩解腓腸肌攣縮。

表3 UG-PRF組與假手術(shù)組術(shù)后第6個(gè)月時(shí)的主要研究結(jié)果比較 (n = 50,±SD)Table 3 Comparison of primary outcomes between the UG-PRF and sham treatment groups at 6 months post-operation(n = 50,±SD)

表3 UG-PRF組與假手術(shù)組術(shù)后第6個(gè)月時(shí)的主要研究結(jié)果比較 (n = 50,±SD)Table 3 Comparison of primary outcomes between the UG-PRF and sham treatment groups at 6 months post-operation(n = 50,±SD)

P值P-Values FHSQ－疼痛評(píng)分FHSQ-pain基線Baseline 37.9±18.7 34.5±15.5 17.9 (7.886 to 27.978) 0.001治療后6月6-month follow-up 64.9±27.9 46.4±21.9“第一步”疼痛評(píng)分VAS- fi rst-step-pain基線Baseline 70.5±27.2 73.6±21.4 -14.3 (-25.097to -3.526) 0.01治療后6月6-month follow-up 42.4±28.8 56.6±25.0 FHS足部功能評(píng)分FHSQ-foot function基線 Baseline 57.3±27.5 58.6±23.3 13.941 (4.01 to 23.873) 0.006治療后6月6-month follow-up 75.7±23.0 61.7±26.5 FHSQ足部健康FHSQ-general foot health基線Baseline 32.8±17.9 31.3±24.4 9.54 (1.876 to 17.205) 0.016治療后6月6-month follow-up 46.2±18.0 36.6±20.8 SF-36生理總分SF-36 PCS基線 Baseline 43.8±13.7 45.1±19.5 10.4 (0.298 to 20.586) 0.044治療后6月6-month follow-up 61.3±27.1 51.0±23.7 SF-36心理總分SF-36 MCS基線Baseline 47.2±15.1 48.4±13.2 -3.388 (-13.553 to 6.778) 0.52治療后6月6-month follow-up 55.4±25.0 58.6±26.2結(jié)果Outcomes UG-PRF UG-PRF group假手術(shù)組Sham group組間差異(95%可信區(qū)間)Adjusted Between Group Difference (95% CI) *

脈沖射頻治療 (pulsed radiofrequency, PRF) 是以遠(yuǎn)低于組織損傷的溫度，在針尖靶向精準(zhǔn)的范圍內(nèi)產(chǎn)生高壓電場(chǎng)(通過(guò)誘導(dǎo)組織細(xì)胞產(chǎn)生跨膜電位，降低了MTrPs的興奮性, 逆轉(zhuǎn)慢性骨骼肌疼痛中MTrPs以及其周圍組織的興奮性自我異常增強(qiáng))，以高電場(chǎng)效應(yīng)來(lái)治療疾病的方法。目前也有較多關(guān)于射頻治療肌筋膜疼痛MTrPs的報(bào)道：Bevacqua 研究指出了利用脈沖射頻能量聚焦于肌肉MTrPs，可以解除MTrPs周圍的肌群的緊張與興奮性，緩解肌肉疼痛[24]；Tamimi MA報(bào)道了9例肌筋膜疼痛病人的治療，相較于既往的MTrPs注射治療，通過(guò)脈沖射頻滅活MTrPs，總體疼痛緩解率75%～100%，疼痛緩解維持了更長(zhǎng)(大于一年)的時(shí)間，且無(wú)治療相關(guān)的不良事件出現(xiàn)[25]。

在超聲引導(dǎo)下使用脈沖射頻(PRF)處理MTrPs致其失活，在提高準(zhǔn)確性和安全性方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：在PRF治療中使用的射頻穿刺針(20 G/10 cm穿刺針/ 5 mm尖端)較以往的注射針具有更粗的口徑，因此穿刺造成血管，神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加。超聲引導(dǎo)技術(shù)，有著更好的臨床安全性 (無(wú)X射線輻射)，更低的使用成本，更為優(yōu)越及精準(zhǔn)的軟組織疾病診斷以及解剖結(jié)構(gòu)的定位和機(jī)體組織層次的識(shí)別，更便捷的協(xié)助穿刺動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)引導(dǎo)的特性，可以引導(dǎo)穿刺實(shí)時(shí)到位，避免穿刺對(duì)重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷且提高穿刺效率，同時(shí)也能緩解反復(fù)穿刺操作給病人所帶來(lái)痛苦[27,28]。因此超聲引導(dǎo)穿刺可以保證射頻穿刺針在肌肉中精確位置，同時(shí)保證了穿刺的到位成功率。這項(xiàng)研究結(jié)果表明：UG-PRF治療是改善跟痛癥的一種安全，精準(zhǔn)，有效的臨床方案。

目前臨床用于治療跟痛癥的方案均有一定的局限性[11,34]，相較而言，腓腸肌UG-PRF在治療跟痛癥，與假手術(shù)組相比，療效顯著，且有著很好的安全性。在3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪中，UG-PRF組中VAS-“第一步”疼痛的降幅明顯大于假手術(shù)組。UGPRF組的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo) （FHSQ疼痛，F(xiàn)HSQ足部功能評(píng)分和足部健康功能以及SF-36 PCS）的改善明顯大于假手術(shù)組。依照本試驗(yàn)所得，UG-PRF滅活腓腸肌的MTrPs，改善腓腸肌攣縮，緩解足跟疼痛，改善足部功能和足部健康評(píng)分。這項(xiàng)研究的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是所使用的量表是公認(rèn)的，能夠得到良好的驗(yàn)證。一些學(xué)者認(rèn)為該研究的結(jié)果評(píng)價(jià)量表多數(shù)為病人主觀評(píng)價(jià)，但在我們看來(lái)，在該項(xiàng)研究中病人主觀體驗(yàn)疼痛改善情況比客觀物理評(píng)估更為重要。

當(dāng)然，在這項(xiàng)研究中我們認(rèn)為還有幾個(gè)缺點(diǎn)：①所有手術(shù)僅由一個(gè)醫(yī)生操作完成。也正因?yàn)槿绱?，手術(shù)操作的水平是穩(wěn)定一致的。但如果該手術(shù)同時(shí)有不同幾位醫(yī)生操作，所得的試驗(yàn)結(jié)果可能更具普遍和真實(shí)性。②PRF治療對(duì)MTrPs的作用的病理生理機(jī)制仍不明確。③在本研究結(jié)論中尚無(wú)直接證據(jù)能夠表明MTrPs的失活可以緩解腓腸肌攣縮。

總結(jié)上述，這項(xiàng)研究的結(jié)果表明：針對(duì)跟痛癥病人，利用超聲引導(dǎo)的脈沖射頻治療腓腸肌MTrPs，緩解腓腸攣縮，可以降低跟痛癥疼痛評(píng)分，并改善足部健康和功能以及改善跟痛癥病人的生活質(zhì)量，且結(jié)合超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的脈沖射頻治療是一種更為安全、高效、精準(zhǔn)的治療方案。

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