韓修武，趙永偉，張小東，朱緒輝，李彥生，張鵬，李濤，陳元浩，李高，善輝

(1首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京100020；2清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院；3泰安市中心醫(yī)院)

近年來(lái)，以腹腔鏡應(yīng)用為標(biāo)志的微創(chuàng)技術(shù)使泌尿外科的手術(shù)方式發(fā)生了革命性的變化。微創(chuàng)技術(shù)也促進(jìn)了腎移植手術(shù)方式的變革。自世界第一例腎移植臨床探索[1]和第一例成功的臨床腎移植術(shù)[2]以來(lái)，國(guó)內(nèi)外腎移植手術(shù)的主流術(shù)式一直是用開(kāi)放的手術(shù)方法將腎靜脈端側(cè)吻合于髂外靜脈，腎動(dòng)脈端側(cè)吻合于髂外動(dòng)脈或端端吻合于髂內(nèi)動(dòng)脈，將輸尿管植于膀胱。直到2010年，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，Rosdes等[3]成功地開(kāi)展了國(guó)際上第一例腹腔鏡腎移植術(shù)，在腹腔鏡下完成了開(kāi)放手術(shù)腎移植術(shù)的各個(gè)步驟。腹腔鏡腎移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是充分利用了腹腔鏡的放大作用及視野清晰、能精細(xì)操作的特性，使移植手術(shù)切口大小僅6～7 cm，還不到開(kāi)放手術(shù)切口的1/2。但腹腔鏡腎移植術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。近年國(guó)際上應(yīng)用腹腔鏡開(kāi)展腎移植的臨床研究報(bào)告越來(lái)越多，顯示腹腔鏡腎移植創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)同樣的臨床移植效果[4～7]。但目前，我國(guó)尚未見(jiàn)開(kāi)展臨床腹腔鏡腎移植術(shù)的文獻(xiàn)資料。我們?cè)谇捌诖罅縿?dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于2017年9月20日成功開(kāi)展了1例腹腔鏡腎移植術(shù)，手術(shù)效果滿意，隨訪6個(gè)月患者恢復(fù)良好，移植腎功能佳?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 受者女，60歲，因患慢性腎小球腎炎而致尿毒癥，行血液透析3年。有高血壓史，10年前因車(chē)禍行腹部探查術(shù)+脾切除術(shù)。受者BMI 32 kg/m2，血型A，群體反應(yīng)性抗體(PRA)陰性，無(wú)腎移植手術(shù)禁忌證。供者為腦死亡供體，男，39歲，生前體健，無(wú)肝炎病史，BMI 28 kg/m2，血型A，供腎為左腎。供體常規(guī)病毒學(xué)檢查陰性，HLA配型方案錯(cuò)配位點(diǎn)3個(gè)，淋巴病毒試驗(yàn)2%。供腎熱缺血時(shí)間3 min。供腎動(dòng)靜脈各1只。手術(shù)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 器官冷卻設(shè)備制備 我們自制了腹腔鏡腎移植術(shù)中應(yīng)用的器官冷卻設(shè)備(在申請(qǐng)臨床實(shí)用型專(zhuān)利中)。該設(shè)備為雙層密閉塑料袋狀結(jié)構(gòu)，可以包裹供腎，內(nèi)置1個(gè)硅膠管和1個(gè)乳膠管以便冷卻液體出入，外面再以網(wǎng)袋包裹以限制其過(guò)度膨大。腎門(mén)處洞開(kāi)一直徑約3 cm的小孔，使腎動(dòng)、靜脈露出以便吻合。術(shù)中用0～4 ℃冰鹽水形成循環(huán)流動(dòng)，達(dá)到恒定可靠的冷卻效果，維持腎體表溫度0～4 ℃。見(jiàn)彩插Ⅱ圖1。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中用藥、麻醉方法均同開(kāi)放腎移植術(shù)。術(shù)中患者仰臥墊臀，取原剖腹探查術(shù)傷口瘢痕的一部分(約7 cm)再切開(kāi)，經(jīng)腹腔外入路。4個(gè)Trocar置放位置見(jiàn)彩插Ⅱ圖2。在傷口的上端置1個(gè)13 mm Trocar，以便血管阻斷鉗及操作器械出入；傷口的下端置1個(gè)10 mm Trocar置放鏡體，另2個(gè)5 mm Trocar分別植于傷口的下端外側(cè)約5 cm及麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近以便操作器械出入。經(jīng)切口手助將腹膜外腔建成，將血管游離充分后，將腎臟連帶冷卻設(shè)備一并置入右髂窩腹膜外腔。使腎的血管接近髂血管處，然后暫時(shí)封閉切口，將兩個(gè)冷卻設(shè)備的膠管從密閉的傷口引出，以便術(shù)中循環(huán)灌注冷水保持冷卻。氣腹壓力維持在12 mmHg。用2.8 mm的分離鉗，剪刀，針持器(杭州康基醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))、5-0 prolene線，分別將腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合，腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合。術(shù)中我們應(yīng)用“寂靜的持針器技術(shù)”(即使用持針器時(shí)不扣持針器扣齒，以避免扣合及松開(kāi)扣齒的動(dòng)作產(chǎn)生晃動(dòng)損傷血管)[8,9]進(jìn)行血管吻合。因供腎血管條件較好，腎靜脈和腎動(dòng)脈均以外翻形式完成吻合。術(shù)中注水檢查無(wú)吻合口滲漏。開(kāi)放血運(yùn)后檢查腎色澤鮮紅，搏動(dòng)良好，見(jiàn)彩插Ⅱ圖3～5。遂松開(kāi)傷口縫線，打開(kāi)傷口剪開(kāi)冷卻袋，并將其完整取出。開(kāi)放手術(shù)將輸尿管與膀胱以黏膜-黏膜吻合法植入膀胱，輸尿管內(nèi)置雙J管一根作支架。然后用4-0可吸收腸線將膀胱漿肌層間斷縫合2針，形成隧道包埋吻合口。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 供腎冷缺血時(shí)間5 h，手術(shù)時(shí)間3.5 h。靜脈吻合時(shí)間約53 min，動(dòng)脈吻合時(shí)間約25 min。術(shù)中失血量約100 mL。開(kāi)放血供后可見(jiàn)移植腎色鮮紅，充盈張力佳，腎動(dòng)脈搏動(dòng)良好，10 min時(shí)可見(jiàn)尿液產(chǎn)生。完成手術(shù)時(shí)，已產(chǎn)生淡黃色尿液700 mL。

2.2 術(shù)后及隨訪情況 術(shù)后第1天，受者尿量13 000 mL，肌酐由術(shù)前的300 μmol/L降至90 μmol/L。術(shù)后第2天，出現(xiàn)一過(guò)性低鈉血癥，經(jīng)及時(shí)處理后恢復(fù)正常。無(wú)發(fā)熱、腎周積液、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后觀察14 d出院。術(shù)后1個(gè)月時(shí)復(fù)查，移植腎區(qū)無(wú)壓痛，傷口愈合良好，見(jiàn)彩插Ⅱ圖6。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用他克莫司、驍悉及潑尼松三聯(lián)免疫抑制劑方案，定期隨訪。術(shù)后隨訪6個(gè)月，肌酐穩(wěn)定于50～100 μmol/L，多次B超檢查示移植腎血供豐富，動(dòng)脈阻力指數(shù)0.58～0.67，腎皮、髓質(zhì)及集合管系統(tǒng)未見(jiàn)異常。

3 討論

自從1933年開(kāi)展第一例腎移植的臨床實(shí)驗(yàn)，1955年成功開(kāi)展世界第一例腎移植術(shù)[1,2]以來(lái)，開(kāi)放手術(shù)將腎臟移植于髂窩的腎移植術(shù)式作為主流術(shù)式一直沿用至今。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，近年來(lái)國(guó)際上一些學(xué)者已開(kāi)展了腹腔鏡進(jìn)行腎移植的探索和研究[3～7]。Rosdes等[3]于2010年成功地開(kāi)展了臨床上第一例腹腔鏡腎移植術(shù)。隨后Modi等[4]報(bào)道了4例腹腔鏡腎移植術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)；目前腹腔鏡腎移植術(shù)已在其中心成為腎移植術(shù)的常規(guī)術(shù)式[5]。Modi等[7]開(kāi)展了經(jīng)陰道途經(jīng)置入供腎的腹腔鏡腎移植術(shù)，避免了腹壁切口。本課題組曾進(jìn)行了腹腔鏡腎移植術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[8,9]，在國(guó)際上首次報(bào)道了豬原位腎移植術(shù)的可行性研究[8]，術(shù)中我們應(yīng)用自制的腎臟冷卻裝備硅膠管籠(專(zhuān)利號(hào)zl2014 2 0820782.9)，進(jìn)行了8例后腹腔鏡下豬腎原位移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，3例獲得能支持生命的移植腎功能；術(shù)后第7天，它們的血肌酐分別為163、285、440 μmol/L[9]。本研究在總結(jié)前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善和改進(jìn)了冷卻設(shè)置，均達(dá)到了成功完成國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡腎移植術(shù)的重要前提和條件。

傳統(tǒng)開(kāi)放腎移植手術(shù)的切口，大部分在15～20 cm[10,11]，除皮膚、皮下組織外，肌肉的切開(kāi)常也不可避免。這樣開(kāi)放手術(shù)腎移植術(shù)畢竟會(huì)引起術(shù)后疼痛重，愈合時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致傷口感染、出血等有關(guān)并發(fā)癥。腹腔鏡腎移植術(shù)只需要5～6 cm讓腎臟納入即可，而且可以不切斷肌層，可以選擇美容位置?？赡苄枰硗?～2個(gè)戳孔放置Trocar，但其創(chuàng)傷與開(kāi)放手術(shù)相比仍是很小的。外科醫(yī)生完全可充分應(yīng)用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，完成腎移植的血管吻合。腹腔鏡下的良好視野、腹腔鏡的放大作用以及腹腔鏡的可及性具有開(kāi)放手術(shù)無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用腹腔鏡可以達(dá)到無(wú)張力下吻合血管，可以做到術(shù)中無(wú)擠壓供腎。本次腹腔鏡腎移植術(shù)中即僅用患者原剖腹探查手術(shù)切口的一部分完成，術(shù)后傷口愈合良好。

我們總結(jié)的“寂靜的持針器”技術(shù)和2.8 mm“迷你”腹腔鏡器械的應(yīng)用，有助于完成精細(xì)優(yōu)質(zhì)的血管吻合[8,9]。與文獻(xiàn)報(bào)道不同，我們是術(shù)者面向受者頭側(cè)完成血管吻合的。這樣可以使血管吻合口盡量靠上，使移植腎動(dòng)靜脈與髂外動(dòng)靜脈成銳角吻合，有利于移植腎的血液供應(yīng)。另外我們應(yīng)用開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行輸尿管膀胱吻合。因?yàn)橛脕?lái)將腎置入的6～7 cm的小切口已經(jīng)存在，用此切口完成輸尿管膀胱吻合是足夠的，且膀胱可以適當(dāng)牽拉以便吻合。因此我們認(rèn)為，沒(méi)有必要必須在腹腔鏡下做輸尿管膀胱吻合。另一方面，及時(shí)終止氣腹壓可以減輕移植腎的缺血再灌注損傷，減少對(duì)移植腎的損害。

腹腔鏡腎移植術(shù)成功的關(guān)鍵不僅需要良好的腹腔鏡下血管吻合技術(shù)，還需要腹腔鏡腎移植術(shù)中供腎的可靠冷卻[12,13]。我們前期在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中設(shè)計(jì)并應(yīng)用的術(shù)中腎臟冷卻裝備硅膠管籠(專(zhuān)利號(hào)zl2014 2 0820782.9)，可在術(shù)中維持腎表面溫度至(9±3)℃，可明顯減輕腎缺血再灌注損傷[8]。本研究中，我們進(jìn)一步對(duì)冷卻設(shè)備進(jìn)行了完善和改進(jìn)，其優(yōu)點(diǎn)是：①能夠獲得可靠的冷卻效果(可維持腎體表溫度0～4 ℃)；②使冷卻局限化，以避免大血管、消化道及盆腔臟器過(guò)冷而引起不良反應(yīng)；③其網(wǎng)袋網(wǎng)線可用來(lái)鉗夾調(diào)整腎臟的位置以便血管吻合；④可以保護(hù)腎臟不受器械損傷；⑤緊裹供腎，占據(jù)空間??；⑥始終保持視野清晰。避免了其他文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用冰泥拱圍或冷鹽水澆洗供腎來(lái)冷卻，進(jìn)而需反復(fù)抽吸鹽水導(dǎo)致空間塌陷、視野不清等缺點(diǎn)。目前，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎移植術(shù)報(bào)道越來(lái)越多[10,12～14]。本研究中設(shè)計(jì)的冷卻設(shè)備應(yīng)可用于機(jī)器人輔助腹腔鏡腎移植術(shù)。雖然機(jī)器人腹腔鏡更靈活、方便，血管吻合效果可靠，但成本很高，近年尚難普及。隨著3D腹腔鏡的應(yīng)用和發(fā)展，即使機(jī)器人時(shí)代腹腔鏡腎移植術(shù)針對(duì)不同的患者人群，也必將發(fā)揮重要作用。

但目前，腹腔鏡腎移植術(shù)的應(yīng)用也存在一些爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為，既然手術(shù)要切開(kāi)5～6 cm小口把供腎引入體內(nèi)，那么再大一點(diǎn)切口即可完成開(kāi)放腎移植手術(shù)，何必再用腹腔鏡？一些學(xué)者利用小切口腎移植[15]，但小切口有可能要求過(guò)度牽拉傷口，會(huì)導(dǎo)致切口淤血及損傷；小切口開(kāi)放手術(shù)也使血管吻合不那么容易，還有可能牽拉腎臟，導(dǎo)致腎血管的撕傷。尤其對(duì)肥胖的患者，小切口腎移植更是不宜于采用。因此，腹腔鏡腎移植的優(yōu)勢(shì)應(yīng)該被充分的認(rèn)識(shí)并加以推廣應(yīng)用。

我們的初步研究顯示，腹腔鏡腎移植術(shù)的臨床應(yīng)用是安全的，能夠取得與開(kāi)放手術(shù)一樣的腎移植效果，且對(duì)機(jī)體損傷小，受者術(shù)后恢復(fù)快、痛苦輕、住院時(shí)間短、效價(jià)比更高。我們?cè)O(shè)計(jì)的冷卻設(shè)備是可靠有效、價(jià)廉實(shí)用的，有助于腹腔鏡腎移植術(shù)的低溫維持系統(tǒng)。