李 葉，蘇藝勝，張北平，楊四萍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

大腸息肉（colorectal polyps）是指結(jié)腸和直腸高出于黏膜、突向腸腔的贅生物，其中大腸腺瘤性息肉屬腫瘤性息肉，與癌發(fā)生關(guān)系密切，是癌前病變。由于飲食和環(huán)境的原因，大腸息肉的發(fā)病率逐年上升［1］，大于40歲中老年人發(fā)病率達(dá)1/3［2］。約93%的大腸癌來源于腺瘤性大腸息肉，大腸腺瘤患者的結(jié)直腸癌發(fā)病率高于正常人群的4倍，從腺瘤發(fā)展到癌平均需要3～17年［3］。目前，治療大腸息肉的主要方法是給予內(nèi)鏡下切除，切除后大腸息肉復(fù)發(fā)率高，1～3年復(fù)發(fā)率達(dá)32.6%［4］。羅云堅為廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其防治大腸息肉復(fù)發(fā)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《靈樞·水脹》曰：“腸覃如何？岐伯曰：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生?！币罁?jù)臨床表現(xiàn)，大腸息肉可歸屬中醫(yī)“腸覃”、“內(nèi)科瘤病”等范疇。為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。本虛是脾氣虛弱，標(biāo)實(shí)是濕熱、寒濕、濕濁、痰濁、瘀血內(nèi)停［5］。脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)停是大腸息肉生成和復(fù)發(fā)的主要病機(jī)。

2 辨證論治

雖然大腸息肉也可出現(xiàn)便血、腹痛、排便習(xí)慣改變等臨床癥狀，但大多起病隱匿，可無任何癥狀，故古籍論述極少，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)也無系統(tǒng)的論述和治療經(jīng)驗(yàn)。有學(xué)者報道用烏梅丸為主對大腸息肉術(shù)后再發(fā)有明顯防治作用，但病例數(shù)偏少［6-7］。

羅云堅教授在理論與實(shí)踐相結(jié)合的基礎(chǔ)上，認(rèn)為大腸息肉臨床上主要分為兩個證型。廣東省中醫(yī)院將之運(yùn)用為臨床路徑8年余，納入大腸息肉數(shù)千例［8］。

濕熱瘀阻型。大便可夾暗紅色鮮血，或伴腹痛，口干口苦，舌暗紅，可見舌底脈絡(luò)迂曲，苔黃或黃膩，脈象不流利或澀。治以清熱利濕，行氣活血。代表方四妙散加減。常用藥黃柏10g，蒼術(shù)10g，苡仁30g，牛膝15g，地榆15g，丹皮15g，白花蛇舌草30g，蒲公英15g，三七10g，丹參15g。秘結(jié)為主可加枳實(shí)、厚樸、檳榔、瓜蔞仁，濕重于熱可合平胃散燥濕寬中。

脾虛濕瘀型。疲倦，乏力，或伴納呆、便溏，可伴便血色淡紅，舌淡紅或淡暗，可見舌底脈絡(luò)迂曲，苔白或白膩，脈象細(xì)或弱，欠流利或澀。治以健脾化濕，理氣化瘀。代表方息肉消湯加減。常用藥黨參15g，白術(shù)15g，黃芪15g，茯苓15g，白豆蔻10g（后下），白花蛇舌草30g，三七10g，莪術(shù)15g，炙甘草5g。偏寒加高良姜、香附以溫陽化濕。

3 辨病辨證相結(jié)合

大腸腺瘤性息肉屬癌前病變，日久有轉(zhuǎn)化成腸癌的傾向［9］，因此，在兼顧濕瘀并治的同時，依據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果，擇用有抑殺癌細(xì)胞作用的中藥，預(yù)防癌變［10］。羅教授多加用解毒之品，如白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)、丹參、地榆、半枝蓮、赤芍、丹皮、桃仁等。其中白花蛇舌草和莪術(shù)對預(yù)防息肉復(fù)發(fā)尤為有效。白花蛇舌草味苦、淡，性寒，歸心、肝、脾、大腸經(jīng)，具有清熱解毒、利濕消腫和抗腫瘤作用［11］?！稄V東中藥》謂：“消腫解毒，祛風(fēng)，止痛，消炎。主治蛇傷，癌癥，痢疾等癥?！薄冻敝葜尽の锂a(chǎn)志》謂：“莖葉榨汁次服，治盲腸炎，又可治一切腸病。”藥理研究表明，蛇舌草水提物可使癌細(xì)胞的核分裂象顯著受抑制，癌組織變性壞死，具有廣泛的抗腫瘤作用，還具有增強(qiáng)免疫的作用［12］。用量需大，常用至30g，且少見傷正損脾的副作用。莪術(shù)味辛、苦，溫，歸肝、脾經(jīng)，能破血消積，行氣止痛。《本草經(jīng)疏》謂：“莪術(shù)行氣破血散結(jié)，是其功能之所長”。藥理研究表明，莪術(shù)揮發(fā)油可以增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性，誘發(fā)或促進(jìn)機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫排斥反應(yīng)［13］。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，做到辨病與辨證相結(jié)合，能彰顯現(xiàn)代中醫(yī)的優(yōu)勢，取得更為滿意的臨床療效。

4 病案舉例

劉某，男，54歲，2015年6月5日初診。反復(fù)大便粘滯不暢3年余。平素喜食肥甘厚膩，2012年初覺大便黏滯不暢，排便費(fèi)力，至廣東省人民醫(yī)院行腸鏡檢查示大腸多發(fā)息肉，共10余枚，均予腸鏡下高頻電凝電切術(shù)，術(shù)后病理示管狀腺瘤。之后每隔1年復(fù)查腸鏡均見多個息肉復(fù)發(fā)，均再次予腸鏡下息肉切除，連續(xù)3年。現(xiàn)大便黏滯不暢、日2～3次、夾少許黃色黏液、排出不盡感，無便血，時左下腹脹痛，口苦，舌暗紅苔黃膩脈滑，舌下絡(luò)脈迂曲。診斷為腸覃（濕熱瘀阻型）。治以清熱祛濕，解毒化瘀。藥用黃柏10g，蒼術(shù)10g，苡米30g，牛膝15g，丹皮15g，白花蛇舌草30g，火炭母15g，廣木香10g（后下），茯苓15g，蒲公英15g，三七粉3g（沖），丹參15g。水煎服，每日1劑，共14劑。二診，癥減，大便成形，每日1～2次，無排便不盡感，大便無黏液血絲，舌淡暗苔白膩脈滑，舌下絡(luò)脈迂曲。考慮為熱邪漸去，辨證為脾虛濕瘀型。藥用黨參15g，白術(shù)15g，黃芪15g，茯苓15g，豆蔻10g（后下），白花蛇舌草30g，三七10g，莪術(shù)15g，炙甘草5g。服約6個月，2016年6月復(fù)查腸鏡未見息肉復(fù)發(fā)。此后每年均服上方加減3個月，大便稀爛時加苡仁30g，口干苦時加丹皮15g、赤芍15g，并配合飲食調(diào)理，大便轉(zhuǎn)為正常。2017年6月和2018年6月隨訪腸鏡檢查，均未見大腸息肉復(fù)發(fā)。