孫德仁，夏慧萍，陳博睿，王建紅，賀 磊，張九龍

（山西省河?xùn)|中醫(yī)少兒推拿學(xué)校臨床部，山西 運(yùn)城 044000）

斜頸可分為先天性肌性斜頸和先天性骨性斜頸。前者是由于一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮引起的頭頸歪斜的先天性頸部畸形，多發(fā)現(xiàn)于出生后兩周左右，很多見(jiàn)；后者是因頸椎骨質(zhì)發(fā)育畸形所致的斜頸，較少見(jiàn)。小兒肌性斜頸是臨床常見(jiàn)病，有報(bào)道其發(fā)病率為0.4%～1.3%?；静±碜兓切劓i乳突肌水腫、變性、壞死，最后為纖維組織所替代。如不及時(shí)治療可導(dǎo)致顏面畸形及骨骼變形，嚴(yán)重影響少兒的身心健康，影響其日后的社交生活［1］。

1 病 因

肌性斜頸的直接原因是胸鎖乳突肌的纖維化引起攣縮和變短，但引起此肌纖維化的真正原因還不清楚?？赡芘c下列因素有關(guān)：①子宮內(nèi)壓力異?；?qū)m內(nèi)胎位不正，使一側(cè)胸鎖乳突肌承受過(guò)度的壓力，胸鎖乳突肌內(nèi)局部血運(yùn)障礙，致局部缺血，致使該肌發(fā)生缺血性纖維變性，為纖維結(jié)締組織所替代。②先天性胸鎖乳突肌發(fā)育不良，分娩時(shí)易被損傷。③臀位生產(chǎn)者，一側(cè)胸鎖乳突肌因產(chǎn)傷致出血，形成血腫后機(jī)化，繼而攣縮。④受累肌肉組織的病理變化類似感染性肌炎，故推測(cè)胸鎖乳突肌因產(chǎn)傷引起無(wú)菌性炎癥，致肌肉退行性變和瘢痕化，而形成斜頸。⑤與出生時(shí)胸鎖乳突肌內(nèi)靜脈的急性梗阻有關(guān)。⑥約有1/5的小兒有明確的家族史，可能同遺傳有關(guān)，且此類少兒常合并先天性髖臼發(fā)育不良等其他部位畸形。

2 臨床表現(xiàn)［2］

畸形可在生后即存在，也可在生后2～3周出現(xiàn)。病初少兒頭部運(yùn)動(dòng)略受限，但無(wú)明顯斜頸現(xiàn)象，觸診可發(fā)現(xiàn)硬而無(wú)疼痛的梭形腫物，與胸鎖乳突肌的方向一致，在 2～4周內(nèi)逐漸增大，然后開(kāi)始退縮，部分少兒在2～6個(gè)月內(nèi)逐漸消失，不遺留斜頸。亦有少兒之損傷肌肉逐漸纖維化、攣縮硬化，形成頸旁硬的束條狀物，頭部因攣縮肌肉的牽拉而發(fā)生斜頸畸形，肌肉短縮側(cè)的面部亦發(fā)生變形。若畸形不及時(shí)糾正，面部變形加重，最后顱骨發(fā)育不對(duì)稱，頸椎甚至上胸椎出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形。

斜頸畸形。嬰兒出生后其母親可發(fā)現(xiàn)少兒頭部向患側(cè)傾斜，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，下頜指向健側(cè)肩部。2～3周后斜頸畸形更加明顯。將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)明顯受限，癥狀較輕者應(yīng)仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)。此癥狀隨著少兒的生長(zhǎng)發(fā)育日益加重。

頸部腫塊。一般在出生時(shí)或出生后2周內(nèi)可觸及頸部腫塊，位于胸鎖乳突肌中下段，以發(fā)生于右側(cè)者多見(jiàn)。腫塊呈梭形，無(wú)壓痛，一般在1～2個(gè)月后達(dá)到最大，之后逐漸縮小至完全消失，此類少兒中有一部分可發(fā)生腫塊不消失并產(chǎn)生肌肉纖維化和攣縮引起斜頸畸形。

顏面部畸形。先天性肌性斜頸早期未得到有效治療，2歲后即會(huì)出現(xiàn)顏面部畸形。主要表現(xiàn)為面部不對(duì)稱，雙側(cè)眼外角至口角的距離不對(duì)稱，患側(cè)距離縮短，健側(cè)增長(zhǎng)。患側(cè)眼睛位置平面降低，因雙眼不在同一水平線上，易產(chǎn)生視力疲勞而出現(xiàn)視力減退。健側(cè)顏面部圓而飽滿，患側(cè)則窄而平。頸椎可發(fā)生代償性側(cè)凸畸形。此外，少兒整個(gè)面部，包括鼻、耳等也可出現(xiàn)不對(duì)稱性改變。

除上述主要表現(xiàn)外，本癥尚可合并先天性髖臼脫位及頸椎其他畸形。

3 檢 查

超聲檢查［3］。對(duì)于少兒的先天性肌性斜頸，超聲顯像是最好的檢查方法。超聲觀察雙側(cè)胸鎖乳突肌的連續(xù)性及腫塊的部位、大小內(nèi)部回聲情況，以及與胸鎖乳突肌與周?chē)M織的關(guān)系。超聲檢查能夠準(zhǔn)確地與頸部其他疾病鑒別，如頸部囊性淋巴管瘤、頸部淋巴結(jié)腫大等。尤其就診時(shí)腫塊已消失者，超聲檢查更為重要。

X線檢查。有利于鑒別不同原因造成的斜頸，如枕頸部畸形所致的骨性斜頸和自發(fā)性寰椎旋轉(zhuǎn)性半脫位引起的斜頸一般不會(huì)產(chǎn)生胸鎖乳突肌的攣縮和腫塊，后者多有輕微外傷或上呼吸道感染病史。必要時(shí)可進(jìn)行CT檢查，能夠提供較為清晰的圖像，有利于診斷，排除器質(zhì)性病變。

4 診 斷

新生兒出生后兩周內(nèi)出現(xiàn)頸部質(zhì)硬腫塊，無(wú)紅腫熱痛，邊界清楚，可活動(dòng)。

5 鑒別診斷

先天性骨性斜頸。本癥多系先天性枕頸部畸形所致，包括短頸畸形、顱底凹陷、半椎體畸形、寰枕融合及齒狀突發(fā)育畸形。疾病可造成斜頸及面部不對(duì)稱，但一般不會(huì)產(chǎn)生胸鎖乳突肌的典型條索狀攣縮帶及腫塊，X線檢查可明確診斷。

寰樞椎半脫位。多為3～5歲少兒，咽部炎癥后引起頸椎周?chē)浗M織充血，突然出現(xiàn)頭頸部偏斜，活動(dòng)受限，項(xiàng)肌緊張。主要表現(xiàn)為頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限及頸部疼痛癥狀明顯，胸鎖乳突肌內(nèi)無(wú)緊張條索帶。X線檢查可鑒別，頸椎開(kāi)口正側(cè)位片可見(jiàn)頸1～2半脫位。

眼科疾病。少兒由于一側(cè)近視，另一側(cè)遠(yuǎn)視，可出現(xiàn)頭頸部向一側(cè)傾斜。但胸鎖乳突肌無(wú)攣縮，頭頸部旋轉(zhuǎn)無(wú)受限。

頸部淋巴結(jié)炎。嬰兒期患有頸部淋巴結(jié)炎，可迅速發(fā)生斜頸并可出現(xiàn)頸部腫塊，但此腫塊往往壓痛明顯并不位于胸鎖乳頭肌之內(nèi)。

頸椎結(jié)核。頸椎結(jié)核可使胸鎖乳突肌痙攣而產(chǎn)生斜頸，但此類患者頸部疼痛明顯，頸部活動(dòng)明顯受限，下頜偏向患側(cè)，X線檢查可明確診斷。

其他。頸部椎間盤(pán)病變、脊髓空洞癥、一側(cè)胸鎖乳突肌缺如等均可引起頭頸部?jī)A斜。另外，還需與頸部腫大的淋巴結(jié)、淋巴瘤、頸部皮樣囊腫、頸動(dòng)脈瘤、癔癥性斜頸、習(xí)慣性斜頸、損傷性斜頸、小兒麻痹后遺癥所引起的斜頸相鑒別。

6 并發(fā)癥

隨著本病的發(fā)展，胸鎖乳突肌攣縮逐漸加重。頭面部繼發(fā)性畸形加重，下頜向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)受限，胸鎖乳突肌攣縮呈條索狀，顱骨發(fā)育偏而小，雙肩不平。

先天性肌性斜頸未得到有效治療，2歲后即會(huì)出現(xiàn)顏面部畸形。主要表現(xiàn)為面部不對(duì)稱，健側(cè)顏面部圓而飽滿，患側(cè)面部縮??；雙側(cè)眼外角至口角的距離不對(duì)稱，患側(cè)距離縮短，健側(cè)增長(zhǎng)；患側(cè)眼睛位置平面降低，因雙眼不在同一水平線上，易產(chǎn)生視力疲勞而出現(xiàn)視力減退；頸椎可發(fā)生代償性側(cè)凸畸形。此外，少兒整個(gè)面部，包括鼻、耳等也可出現(xiàn)不對(duì)稱性改變。

7 中醫(yī)少兒推拿

小兒先天性斜頸屬中醫(yī)“痹證”范疇，多因氣滯血瘀，筋脈痹阻所致。腫塊型為筋結(jié)，非腫塊型為筋縮斜頸。因其機(jī)體柔嫩、氣血未盛、筋骨未堅(jiān)，胎兒在宮內(nèi)頭位不正或產(chǎn)傷，加之形氣未充，造成頸部經(jīng)脈受損，經(jīng)脈不暢，氣血阻滯，筋脈痹阻，頸部陰血虧少，筋肉失于濡養(yǎng)，經(jīng)筋結(jié)聚，筋肉攣縮，導(dǎo)致患側(cè)胸鎖乳突肌萎軟，頭頸歪斜。中醫(yī)認(rèn)為本病因先天不足或產(chǎn)傷導(dǎo)致少兒頸部經(jīng)筋受損，氣血凝滯，聚而不散，瘀結(jié)不通，經(jīng)脈失養(yǎng)，致使經(jīng)筋、肌肉攣縮而成本病。若日久失治，導(dǎo)致筋強(qiáng)、筋結(jié)則難以治愈，或誤治引起新的創(chuàng)傷，造成不良后果。因此，小兒肌性斜頸一旦作出診斷，應(yīng)盡早治療，中醫(yī)少兒推拿則是小兒肌性斜頸的首選治療方法。治療原則為活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，矯正畸形?！独逭茨σg(shù)》指出“按摩者，開(kāi)通閉塞”；《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)：“按其經(jīng)絡(luò)以通郁閉之氣，摩其雍聚以散瘀結(jié)之腫，其患可愈”?？梢?jiàn)，少兒推拿是重要的治療小兒肌性斜頸的非手術(shù)療法之一，也是現(xiàn)在臨床對(duì)于1歲以內(nèi)的小兒肌性斜頸首選的治療方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，少兒推拿手法作用于人體時(shí)能產(chǎn)生熱能，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快血液循環(huán)，增加肌肉的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，并能促進(jìn)損害組織的修復(fù)［4～5］。

治則為舒筋活血，解痙通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)。

局部推拿。推、揉、拿、捏患側(cè)胸鎖乳突肌，能舒筋活血，改善局部血運(yùn)供給，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)腫物消散。伸展扳拉患側(cè)胸鎖乳突肌，能改善和恢復(fù)頸部活動(dòng)功能。①推揉法：少兒仰臥位，用低枕或不用枕，醫(yī)者用食（示）、中、無(wú)名（環(huán)）三指，自患側(cè)乳突肌耳后乳突端至胸鎖端，做輕快推揉法10min。②指揉法：醫(yī)者用拇指在少兒患側(cè)腫塊處或有條索狀處的周?chē)鲚p快揉動(dòng)5分鐘；再揉腫塊或有條索狀處8min。③拿揉法：醫(yī)者用拇指、食（示）、中指對(duì)稱用力，拿揉胸鎖乳突肌，自上而下施術(shù)5min。④拉揉法：醫(yī)者一手扶少兒患側(cè)肩部，一手扶少兒患側(cè)頭部上方，扶少兒頭部的手輕輕將少兒的頭漸漸向健側(cè)肩部?jī)A斜，按少兒肩部的手稍用力向下壓住肩部，逐漸拉長(zhǎng)患側(cè)胸鎖乳突肌，在牽拉至極點(diǎn)處，維持不動(dòng)30s后放松，繼用掌自上而下揉胸鎖乳突肌10次。反復(fù)操作10次。⑤摩面：施術(shù)者雙手掌對(duì)搓發(fā)熱后在少兒面部做摩法，先健側(cè)10次，后患側(cè)10次。

全身推拿調(diào)理。調(diào)理原則為健脾益氣，補(bǔ)益肝腎，疏經(jīng)通絡(luò)。補(bǔ)脾經(jīng)240次，推肝經(jīng)360次，揉板門(mén)360次，補(bǔ)腎經(jīng)240次，拿揉列缺360次，點(diǎn)揉陽(yáng)陵泉360次，揉足三里240次，揉肝俞240次，揉腎俞240次，神闕靜振法20～30min。

注意事項(xiàng)。①在治療過(guò)程中，需要用嬰兒潤(rùn)膚油或橄欖油或麻油做介質(zhì)，以避免損傷少兒嬌嫩的皮膚。②對(duì)于斜頸明顯的少兒，平時(shí)可用小米做一低枕，少兒仰臥位時(shí)，墊在患側(cè)頸部，以保持頭部的正確睡姿；側(cè)身睡眠時(shí)，要患側(cè)頸部朝下，將枕頭墊在少兒頭部的耳朵處，以拉長(zhǎng)頸部。③家長(zhǎng)在喂奶時(shí)要注意少兒臉向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，平時(shí)要經(jīng)常用熱水敷患處，每次5～10min。④少兒在推拿治療肌性斜頸時(shí)，要求家長(zhǎng)每日經(jīng)常讓孩子做頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，做此類運(yùn)動(dòng)，可協(xié)助治療。⑤推拿治療本病宜早，最佳時(shí)間為出生后6個(gè)月內(nèi)，療程一般需要1～3個(gè)月，若保守治療無(wú)明顯改善者，可考慮手術(shù)矯治。

8 其他療法

針灸療法。常用穴位有懸鐘、天柱、大椎、中渚、陰陵泉，另加點(diǎn)刺七星臺(tái)（巨骨、天宗、秉風(fēng)、曲池、肩中俞、肩外俞）。

貼敷。貼膏藥可有效改善局部血液供應(yīng)，阻止斜頸發(fā)展，治愈斜頸［6］。

手術(shù)治療。經(jīng)保守治療半年無(wú)效或未經(jīng)治療的1歲以上少兒，由于肌肉已纖維化，面部出現(xiàn)畸形，只有通過(guò)手術(shù)才能矯正其畸形。手術(shù)最佳年齡為1～5歲。5歲以上因繼發(fā)畸形較重，面部變形較難恢復(fù)。

9 小 結(jié)

小兒肌性斜頸為先天性疾病，早診斷、早治療是本病的防治關(guān)鍵。重視姿勢(shì)矯正，對(duì)斜頸的少兒應(yīng)采取正確的姿勢(shì)糾正。哺乳時(shí)，少兒取患側(cè)臥位。睡覺(jué)時(shí)調(diào)整臥位位置，使陽(yáng)光或燈光照在病側(cè)，發(fā)聲和發(fā)光的玩具以及電視機(jī)、錄音機(jī)等聲音也要來(lái)自病側(cè)，并可用枕頭墊在病側(cè)。母親坐位橫抱少兒時(shí)要讓病側(cè)向上通過(guò)抬頭來(lái)訓(xùn)練頸部的肌肉。

小兒肌性斜頸病因一般認(rèn)為與孕產(chǎn)過(guò)程有關(guān)，所以，孕產(chǎn)過(guò)程中如有胎位不正、產(chǎn)傷或難產(chǎn)現(xiàn)象，產(chǎn)后要注意觀察孩子頸部，看有無(wú)腫塊或索形腫物。該病的最佳治療時(shí)間是2個(gè)月到1歲，3歲以后有可能需要接受手術(shù)治療。所以，治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，而少兒推拿療法是小兒肌性斜頸重要的首選治療方法。早期采用中醫(yī)少兒推拿療法可避免手術(shù)，治愈率較高，臨床療效較好［4］。