許小翠，趙 銳

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150009）

胎盤殘留是指分娩時的一種有害現(xiàn)象。胎盤一般是在胎兒從產(chǎn)道娩出以后5～15min、最晚不超過30min娩出體外，此時如果出現(xiàn)胎盤沒有完全排除而有一部分留存在子宮內(nèi)部的現(xiàn)象被稱為胎盤殘留。胎盤殘留是常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，多見于子宮畸形、生殖器感染、有人流史等患者，臨床表現(xiàn)以陰道流血不止、腹痛、惡露不凈等為主，是造成產(chǎn)后出血的重要原因之一。

案例：鮑某，女，27歲，于2016年5月6日以“分娩后陰道流血伴小腹墜痛25日”就診。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2015年6月26日，于2016年4月11日自然分娩，分娩后陰道持續(xù)流血，流出物有腥臭味，自述夜間低熱，4月21日行超聲檢查提示右側宮角稍高回聲1.5cm×0.9cm，內(nèi)見血流，考慮胎盤殘留。5月5日宮腔鏡檢查提示宮腔積膿，前壁及左側壁可見大面積灰白色組織覆蓋，表面凹凸形態(tài)欠規(guī)則，未見明顯異型血管分布。就診時小腹墜痛，陰道少量流血、色鮮紅、有血塊、略有異味，腰腿酸痛，手足稍冷，自覺夜間低熱，倦怠乏力，心慌心悸，舌淡暗邊有瘀點、苔薄白，脈沉弦。診斷為胎盤殘留。辨證屬血瘀型。治療以行氣活血，祛瘀下胎為主，予以生化湯加減治療。當歸15g，川芎15g，桃仁10g，炮姜10g，炙甘草15g，黃芪20g，黨參15g，荔枝核15g，橘核15g，夏枯草20g，連翹20g，赤芍15g，牡丹皮15g，五靈脂15g，蒲黃炭10g，枳殼10g，益母草10g。7劑，日1劑，水煎300mL，早晚分服。服藥后復查超聲提示子宮肌壁稍高回聲1.1cm×0.8cm，內(nèi)膜回聲不均，單層厚0.8cm，宮腔液性分離寬約0.6cm。效不更方，繼服14劑，陰道流血停止，小腹疼痛消失。

體會：本病為產(chǎn)時沖任損傷、瘀血凝滯不散，或素多憂思，經(jīng)脈失暢，血不歸經(jīng)，而致瘀結胞中，其臨床表現(xiàn)多見“產(chǎn)后惡露不絕”、“胞衣不下”。《胎產(chǎn)心法》云“產(chǎn)后惡露不止……由于產(chǎn)時傷及經(jīng)血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久不止”。《醫(yī)學心悟婦人門》謂“產(chǎn)后惡露不絕，大抵因產(chǎn)時勞傷經(jīng)脈所致也……先去其瘀而后補其新，則血歸經(jīng)矣”。提示分娩的時候易耗傷氣血，導致產(chǎn)后多虛多瘀的疾病特點，治療時本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，兼顧扶正與祛瘀，使祛瘀而不傷正。生化湯中當歸補血活血、祛瘀生新，川芎行氣活血，桃仁活血化瘀，炮姜溫經(jīng)散寒，甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方具有溫經(jīng)化瘀生新之功。同時配伍五靈脂，蒲黃，益母草活血化瘀之品以助排瘀?，F(xiàn)代藥理研究證明，益母草能使子宮興奮性增加、收縮增強，致宮腔內(nèi)殘留物與附著面分離而有利于其排出［2］。又配伍荔枝核、橘核、夏枯草散結行氣之品，增強其祛瘀之功。因行氣化瘀的治療過程中恐其傷正，故加黃芪、黨參補氣健脾。全方法隨理出，方從法入，故能奏效。