陳 艷，馬 婧

(長沙學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，湖南 長沙 410022)

老年人群是各類精神障礙患病的高危人群，我國農(nóng)村老年人口基數(shù)大、增速快，精神障礙患病率高但治療率低。如何從國家和社會(huì)的宏觀層面推動(dòng)農(nóng)村老年人精神衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的均衡性，是老齡化加劇趨勢下亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。本研究以2014年對湖南省縣域精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)查為數(shù)據(jù)來源，對老年人利用精神衛(wèi)生服務(wù)需求的問題及其原因進(jìn)行分析，以期為應(yīng)對人口老齡化、保障農(nóng)村老年人精神健康權(quán)利提供決策咨詢依據(jù)。

一 農(nóng)村老年人精神健康服務(wù)需求的現(xiàn)狀調(diào)查

(一)農(nóng)村老年人精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率低

調(diào)查顯示，湖南省農(nóng)村老年人群對精神衛(wèi)生知識(shí)的知曉情況普遍較差，且獲取相關(guān)知識(shí)的渠道十分狹窄，通過醫(yī)務(wù)人員獲得精神衛(wèi)生知識(shí)的不到20%。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人群除對重性精神障礙的常見癥狀有所知曉外，對其它輕微的精神障礙癥狀幾乎一無所知，如對抑郁癥、老年癡呆等引發(fā)的厭世情緒、以及長期的失眠、失意等癥狀的認(rèn)知，有93.83%的人選擇了不屬于精神障礙的范疇，對于藥物、網(wǎng)絡(luò)和酒精成癮所產(chǎn)生的癥狀，也僅有23.76%的人認(rèn)為其是精神障礙的一種。

(二)農(nóng)村老年人精神障礙患病率高

精神障礙患病率又稱精神障礙現(xiàn)患率，是指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥校加芯裾系K(包括新和舊病例)所占的比例，其因觀察時(shí)間不同而分為期間患病率和時(shí)總患病率兩種，其中，以時(shí)總患病率較常用。通過對問卷的統(tǒng)計(jì)分析，在1891份有效樣本中，符合CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村老年人有297例，占樣本總數(shù)的15.71%(即推算患病率)。與已有報(bào)道的15.97%[1]和16.9%[2]比較接近。

(三)農(nóng)村老年人的精神健康服務(wù)潛在需求較大

根據(jù)對湖南省農(nóng)村老年人的患病率調(diào)查結(jié)果，結(jié)合2013年各地市門戶網(wǎng)站公布的老年人口推算，湖南省農(nóng)村老年人中至少有100萬左右精神障礙患者。但縣域精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診患者數(shù)據(jù)顯示，在各縣市精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的60歲以上患者僅有4162名，患病人數(shù)與利用服務(wù)人數(shù)的差距十分懸殊。同時(shí)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，被訪者對利用精神健康服務(wù)的期待是顯而易見的，關(guān)于是否需要在本地設(shè)立精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的問題，有64.09%的老年人選擇有必要在本縣市設(shè)立精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)；關(guān)于精神衛(wèi)生知識(shí)知曉渠道的問題，50.66%的老年人認(rèn)為應(yīng)該采取專家咨詢、社區(qū)健教、門診咨詢、媒體宣傳等多渠道為他們提供精神衛(wèi)生知識(shí)；關(guān)于精神衛(wèi)生服務(wù)方式選擇的問題，34.90%的老年人認(rèn)為應(yīng)該選擇多種服務(wù)方式提供精神衛(wèi)生服務(wù)，但其中也包括了選擇迷信和巫術(shù)?？傮w而言，農(nóng)村老年人精神障礙患病率高，治療率低，對精神健康服務(wù)利用的態(tài)度比較積極，因此潛在需求大。

二 農(nóng)村老年人精神健康服務(wù)需求問題的歸因

(一)農(nóng)村缺乏精神衛(wèi)生知識(shí)溢出載體

多項(xiàng)研究表明，通過宣講提高居民精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率，是一種有效方式，但因我國農(nóng)村精神衛(wèi)生醫(yī)護(hù)力量不足，因此縣域精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能承擔(dān)的宣講工作十分有限。如何使農(nóng)村地區(qū)的老年人獲取更多的精神衛(wèi)生知識(shí)普及機(jī)會(huì)和途徑，是一個(gè)極為重要的問題。

在對老年人進(jìn)行調(diào)查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)存在知識(shí)溢出效應(yīng)。知識(shí)溢出是不同主體之間進(jìn)行直接或間接的互動(dòng)和交流并發(fā)生無意識(shí)傳播的過程[3]，知識(shí)溢出根據(jù)其途徑可以將之分為以人為載體的知識(shí)溢出和以物為載體的知識(shí)溢出。[4]知識(shí)溢出包括以人為載體和以物為載體兩種形式。知識(shí)溢出中以人為載體，比如精神科醫(yī)生通常會(huì)在無形中實(shí)現(xiàn)知識(shí)擴(kuò)散和傳播，另外比如本村有精神障礙患者、被調(diào)查老年人有親戚或朋友患精神障礙的，他們對精神疾病的關(guān)注相對較多一些，這也是一種以人為載體的精神衛(wèi)生知識(shí)溢出。以物為載體的精神衛(wèi)生知識(shí)溢出主要有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，本研究在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)本縣域內(nèi)有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是離精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)距離較近的老年人，對精神衛(wèi)生知識(shí)知曉的情況相對較好。上述現(xiàn)象也說明了知識(shí)溢出是一種地方化現(xiàn)象，地理鄰近性對知識(shí)溢出極為重要，這也從另一個(gè)側(cè)面說明了精神衛(wèi)生服務(wù)地理可及性不僅是從地理空間上為老年人提供利用精神衛(wèi)生的方便，而且可能以知識(shí)溢出的形式發(fā)揮作用，比如增加精神衛(wèi)生知識(shí)，更加關(guān)注精神健康，能夠意識(shí)到自身精神健康服務(wù)需求的可能性也更大。

(二)農(nóng)村社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)可及性較差

農(nóng)村老年人精神衛(wèi)生服務(wù)可及性較差主要表現(xiàn)在三個(gè)方面，一是縣鄉(xiāng)村三級(jí)精神衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)絡(luò)不健全導(dǎo)致的地理可及性差，二是醫(yī)療保障體系不完善、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平普遍較低導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)可及性差，三是精神衛(wèi)生知識(shí)普遍匱乏、社會(huì)歧視比較嚴(yán)重導(dǎo)致的社會(huì)心理可及性差。尤其是地理可及性會(huì)同時(shí)影響經(jīng)濟(jì)可及性和社會(huì)心理可及性，目前沒有精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的縣市還比較多，有服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的縣市也還沒有真正形成三級(jí)防護(hù)網(wǎng)，鄉(xiāng)村兩級(jí)基本上還未能發(fā)揮作用，整體而言農(nóng)村尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村的精神衛(wèi)生資源匱乏，老年人在尋求精神衛(wèi)生服務(wù)的過程中因?yàn)橐礁h(yuǎn)的地方或大城市才能獲得服務(wù)，因此要付出更多的交通、住宿、醫(yī)療等經(jīng)濟(jì)成本，較差的地理可及性導(dǎo)致了更差的經(jīng)濟(jì)可及性。因精神衛(wèi)生資源匱乏，服務(wù)內(nèi)容仍然只能以院內(nèi)重性患者治療為主，很少開展精神健康預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，就醫(yī)社會(huì)環(huán)境改善工作乏力，因此較差的地理可及性也導(dǎo)致了更差的社會(huì)心理可及性。

(三)老年人及其家庭的精神衛(wèi)生服務(wù)利用能力不足

根據(jù)湖南老齡網(wǎng)公布的第六次全國人口普查數(shù)據(jù)，湖南農(nóng)村老齡化問題存在以下幾個(gè)特征：一是農(nóng)村老年人口數(shù)量大，比重高，全省有60歲以上農(nóng)村老年人口大約602.58萬人，占全省老年人口總數(shù)的63.06%。就全省而言，農(nóng)村老齡化程度明顯高于城鎮(zhèn)，就全國而言，湖南農(nóng)村老年人占全省老年人口比例高于全國農(nóng)村老年人占全國老年人口總數(shù)比例7個(gè)百分點(diǎn)。二是空巢家庭比例高，2011年全省農(nóng)村老年家庭空巢率約為50%，大約有一半農(nóng)村家庭的老年人為空巢老人。三是失能半失能老年人口多，全省有超過200萬老年人為失能半失能人口，其中農(nóng)村老年人占46%左右。[5]在醫(yī)保水平尚低的條件下，個(gè)人及家庭的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是居民應(yīng)付疾病的重要保障，上述龐大的農(nóng)村老年群體及其家庭的經(jīng)濟(jì)收入水平在很大程度上決定著精神病患者的求醫(yī)態(tài)度和就診行為。有研究表明，從未接受?？浦委熀蛷奈唇邮芫窨祻?fù)治療的患者，主要?dú)w因排在首位的均為經(jīng)濟(jì)困難。[6]老年人個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)水平、求醫(yī)觀念是影響精神衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素。各地區(qū)老年人對精神衛(wèi)生的態(tài)度、關(guān)注度、利用傾向都不同，各地精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的服務(wù)環(huán)境千差萬別，業(yè)務(wù)量過少的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其自我補(bǔ)償能力也必然較低，發(fā)展十分困難，最終形成農(nóng)村老年人精神衛(wèi)生服務(wù)供需雙低的困境。

三 促進(jìn)農(nóng)村老年人精神健康服務(wù)利用的政策支持與回應(yīng)

(一)完善縣域精神衛(wèi)生管理組織與制度體系

完善的管理組織與制度建設(shè)是精神衛(wèi)生服務(wù)體系長期穩(wěn)定發(fā)展的最有力保障。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，湖南省86個(gè)縣市中45個(gè)縣市有專門的精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)組織、39個(gè)縣市有精神衛(wèi)生專職管理人員、43個(gè)縣市有精神衛(wèi)生相關(guān)文件、29個(gè)縣市有精神衛(wèi)生財(cái)政投入、56個(gè)縣市有精神衛(wèi)生人員培訓(xùn)計(jì)劃。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年就診患者人數(shù)與縣市是否有精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)組織、是否有專職管理人員等因素具有相關(guān)性。因此，面對我國農(nóng)村老年人對精神健康服務(wù)的巨大潛在需求較，地方政府有必要利用公權(quán)力為此承擔(dān)責(zé)任，從精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及專職管理人員、精神衛(wèi)生制度、精神衛(wèi)生財(cái)政投入政策、精神衛(wèi)生人才培訓(xùn)計(jì)劃、新農(nóng)合醫(yī)保補(bǔ)償政策等方面完善縣域精神衛(wèi)生管理組織與制度體系，為釋放農(nóng)村老年人潛在的精神衛(wèi)生服務(wù)需求創(chuàng)造條件，促進(jìn)農(nóng)村老年人精神衛(wèi)生服務(wù)的供需平衡和良性發(fā)展。

(二)加速縣域精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模建設(shè)與質(zhì)量建設(shè)

農(nóng)村老年人口基數(shù)大，增長速度快，影響精神健康的因素多，比如空巢家庭比例高，失能半失能老年人口多，多項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，這一人群的精神障礙患病率高，因此多種因素綜合作用的結(jié)果必然導(dǎo)致需要利用精神衛(wèi)生服務(wù)的農(nóng)村老年人很多，潛在需求大。但因經(jīng)濟(jì)收入水平低、精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率低、行動(dòng)范圍受限等原因，與城市同齡人、農(nóng)村年輕人相比，他們對精神衛(wèi)生服務(wù)利用率尤其低均，患病率與治療率之間的差距更顯著?！度珖裥l(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》明確要求所有縣(市)要建設(shè)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)或至少在一家綜合性醫(yī)院設(shè)立精神科，這將實(shí)現(xiàn)縣域精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全面布點(diǎn)，解決規(guī)模建設(shè)問題。但要使其能夠切實(shí)承擔(dān)我國約7.11億縣域人口的精神健康保障責(zé)任，不能單純依靠規(guī)模建設(shè)，還必須有意識(shí)地同步推進(jìn)組織能力建設(shè)，大力提高農(nóng)村精神衛(wèi)生服務(wù)供給的數(shù)量和質(zhì)量。

(三)提高老年人對精神健康服務(wù)需求的判斷能力

當(dāng)前精神衛(wèi)生服務(wù)體系還未能重視居民的精神健康主體地位，仍然以自上而下的單向工作模式為主，未能關(guān)注居民主動(dòng)性作用，精神健康服務(wù)工作幾乎還是精神衛(wèi)生部門的獨(dú)角戲。2012年5月，第六十五屆世界衛(wèi)生大會(huì)第九次全體會(huì)議指出，精神健康問題已經(jīng)成為全球負(fù)擔(dān)，國家層面上的健康部門和社會(huì)群體的全面協(xié)調(diào)應(yīng)對迫在眉睫。從理論上來說，居民作為精神健康主體，具有盡早感知精神健康狀況的先天優(yōu)勢，而且也應(yīng)該具有主動(dòng)負(fù)責(zé)的意識(shí)。但是精神健康具有特殊性，常常需要具備一定的精神衛(wèi)生知識(shí)才有能力做出判斷，尤其是老年精神障礙，具有更大的隱蔽性，很容易被當(dāng)成正常衰老而被忽略。以往研究及本研究的調(diào)查結(jié)果顯示，我國農(nóng)村老年人中的大多數(shù)根本就沒有能力和意識(shí)關(guān)注自身精神健康問題，所以他們的精神健康主體作用基本上無從談起。因此，要發(fā)揮我國農(nóng)村老年人的精神健康主體地位作用，需要政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，分出資源專門用于老年精神?？品?wù)，針對老年人精神衛(wèi)生服務(wù)的特殊性進(jìn)行研究，將服務(wù)功能進(jìn)一步細(xì)化，并健全縣鄉(xiāng)村三級(jí)精防網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)普及，提高老年人及其家屬對精神健康服務(wù)需求的自我評(píng)定能力，促進(jìn)社會(huì)形成正確的態(tài)度和較高的精神健康素養(yǎng)，為老年人利用精神衛(wèi)生服務(wù)提供良好的社會(huì)支持環(huán)境。