王艷艷 熊輝霞

1青海大學(xué)研究生院（西寧 810001）；2青海大學(xué)附屬醫(yī)院血液科（西寧 810001）

慢性髓系白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）的特征性染色體是費(fèi)城染色體，費(fèi)城染色體是9號染色體長臂上的原癌基因ABL和22號染色體上的BCR基因易位的結(jié)果，其中ABL段與細(xì)胞惡變有關(guān)，BCR段的斷裂點(diǎn)主要影響疾病表型。ABL的SH結(jié)構(gòu)域TK活性異常，可引起RAS-MAPK通路、JAK-STAK通路、MYC通路等的持續(xù)激活，導(dǎo)致CML的發(fā)生。目前，由于染色體不同的斷裂點(diǎn)產(chǎn)生的轉(zhuǎn)錄本類型，可分為以下四種：1.e14a2與e13a2，編碼p210；2.e1a2，編碼p190；3.e19a2，編碼p230；4。還有一些極其罕見的類型如 e13a3、e14a3、e1a3、e2a2、e6a2。治療CML一線藥物是伊馬替尼，它可抑制BCR/ABL蛋白的底物磷酸化和自身磷酸化，極大地改善了CML的預(yù)后［1-2]。表達(dá)不同轉(zhuǎn)錄本類型的患者，使用伊馬替尼治療的臨床過程存在差異。本文綜述了CML不同BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本類型與伊馬替尼療效間的關(guān)系的研究進(jìn)展。

1 表達(dá)P210蛋白激酶的轉(zhuǎn)錄本與伊馬替尼療效的關(guān)系

在大多數(shù)CML患者中，BCR基因的斷點(diǎn)位于外顯子e12-e16之間的5.8 kb區(qū)域，稱為主要斷點(diǎn)簇區(qū)域［3]。在此區(qū)域選擇性剪接，可產(chǎn)生e13a2和e14a2這兩種轉(zhuǎn)錄本，這兩種轉(zhuǎn)錄本的表達(dá)產(chǎn)物均為P210蛋白激酶。P210蛋白激酶可見于約95%的費(fèi)城染色體陽性的CML病例，也可見于急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）。其具有異常增強(qiáng)的酪氨酸激酶活性，通過活化細(xì)胞相關(guān)的信號通路，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和抗細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。

由于基因斷裂點(diǎn)的不同，e14a2包含外顯子14，而e13a2不包含，結(jié)構(gòu)上的差異可能引起疾病表型不同，如e14a2表達(dá)的CML患者，血小板水平高于e13a2表達(dá)的CML患者，白細(xì)胞水平較低，且有研究發(fā)現(xiàn)e13a2表達(dá)的患者多發(fā)于男性［4]，盡管BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本類型與疾病表型之間建立了聯(lián)系，但不同轉(zhuǎn)錄本類型對疾病過程和患者轉(zhuǎn)歸的影響尚不清楚。HANFSTEIN等［5]通過分析1105例初診CML患者發(fā)現(xiàn)，e13a2組患者的白細(xì)胞水平高于e14a2組，血小板計(jì)數(shù)少于e14a2組。在使用伊馬替尼治療期間其他的血液學(xué)特征（包括脾臟大小及其他血液學(xué)指標(biāo)）沒有觀察到顯著差異。在慕尼黑召開的會(huì)議的1項(xiàng)數(shù)據(jù)也得出類似的結(jié)論［6]，在4個(gè)歐洲國家（德國、意大利、西班牙、荷蘭）共納入了1 494例病例，其中49%轉(zhuǎn)錄本類型為e14a2，38%的類型為e13a2，13%的為兩種轉(zhuǎn)錄本類型共存。使用伊馬替尼治療后，發(fā)現(xiàn)3組的細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)、5年總生存率無顯著的差異，而LEE等［7]的研究并不支持上述結(jié)果。也有研究發(fā)現(xiàn)，e14a2組可更快達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)。e14a2轉(zhuǎn)錄本患者的7年的總體生存率高于e13a2轉(zhuǎn)錄本的患者［8-9]。 PAGNANO等［10]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄本為e13a2的患者的10年總體生存率高于e14a2和2者共表達(dá)的患者；研究顯示，經(jīng)伊馬替尼治療3個(gè)月后未發(fā)生早期分子生物學(xué)反應(yīng)的患者，向急變期轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)增高，且提示預(yù)后不良［11-12]，伊馬替尼治療期間兩種轉(zhuǎn)錄本類型不良血液學(xué)事件的發(fā)生率沒有顯著差異［5]。

費(fèi)城染色體不僅是CML的標(biāo)志，也可見于少數(shù)ALL中，其不同轉(zhuǎn)錄本可翻譯不同的蛋白，其中以p190和p210兩種亞型較為常見。研究發(fā)現(xiàn)，p190組較p210組具有初診時(shí)骨髓中幼稚細(xì)胞比例偏高，血小板偏低的特點(diǎn)，且p190組較p210組易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間較早，進(jìn)而導(dǎo)致二者在總生存率及無事件生存率上的差異。因此Ph+ALL對伊馬替尼的易感性可能與BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本類型相關(guān)，這為Ph+ALL患者的治療增加了新的預(yù)后分層因素［13-14] 。

2 表達(dá)P190蛋白激酶的轉(zhuǎn)錄本與伊馬替尼療效的關(guān)系

BCR基因的外顯子e1易位到ABL基因的外顯子a2，其轉(zhuǎn)錄本為e1a2，產(chǎn)生P190蛋白激酶。P190蛋白亦具有較強(qiáng)的酪氨酸蛋白激酶活性，P190蛋白可參與整合素的信號通路，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，其刺激淋巴細(xì)胞增殖的作用較強(qiáng)，常見于ALL，但也可見于CML。

在表達(dá)e1a2的CML中，單核細(xì)胞增多，及對酪氨酸激酶抑制劑的反應(yīng)較差是其典型的特征。GONG等［15]通過分析2 322例CML患者發(fā)現(xiàn)，e1a2的發(fā)病率低，且多見于老年患者，慢性期患者常伴有單核細(xì)胞增多癥，但急變期單核細(xì)胞比例更高，且初診時(shí)處于慢性期的患者常在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急變，在使用伊馬替尼治療期間，分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)較差，總體生存率及無事件生存期較短。但也有病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)，e1a2表達(dá)的一個(gè)CML患者，使用伊馬替尼治療間，達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，且主要分子學(xué)緩解持續(xù)時(shí)間超過2年［16]。關(guān)于e1a2與其他轉(zhuǎn)錄本類型共表達(dá)的研究發(fā)現(xiàn)，e1a2和e13a2的共表達(dá)患者比e1a2和e14a2共表達(dá)的預(yù)后較差［3]，研究e1a2和e19a2共表達(dá)的病人，沒有發(fā)現(xiàn)脾大及單核細(xì)胞增多［17]，出現(xiàn)上述情況的原因可能與e1a2表達(dá)水平較低有關(guān)。有必要通過進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，確定e1a2與e19a2共表達(dá)對患者的臨床影響。因此，e1a2轉(zhuǎn)錄本可能是疾病進(jìn)展的一個(gè)新的高危因素，在未來CML的分層診療方案中，將e1a2轉(zhuǎn)錄本類型歸為加速期的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，可能對CML的治療會(huì)有幫助。

費(fèi)城染色體是ALL預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，表達(dá)e1a2的ALL患者預(yù)后差、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)［18]，聯(lián)合TKI治療能提高患者CR率，提高長期生存，為患者接受移植提供更多機(jī)會(huì)［19]。

BCR/ABL融合基因是Ph+CML和Ph+ALL的致病因素，但兩者之間臨床表現(xiàn)與生物學(xué)存在很大差異，主要由于BCR/ABL是CML慢性期的唯一致病因素，但在Ph+ALL中還會(huì)出現(xiàn)附加的遺傳學(xué)變異，例如BCR/ABL拷貝數(shù)的異常、BCR/ABL下游區(qū)的基因突變，而且研究表明，SRC激酶家族突變等也促進(jìn)白血病的發(fā)生發(fā)展，這些均導(dǎo)致Ph+ALL臨床進(jìn)程的侵襲性表現(xiàn)，也成為兩種疾病治療上存在差異的原因［20]。此外，CML急淋變與Ph+ALL的臨床特征也存在差異，CML急淋變外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比Ph+ALL高，肝脾腫大發(fā)生率較高，平均生存期較短［21]。鑒別CML急淋變與Ph+ALL的臨床特點(diǎn)，對于臨床工作者選擇合適的治療方案、改善患者的總體預(yù)后至關(guān)重要。

3 表達(dá)P230蛋白激酶的轉(zhuǎn)錄本類型與伊馬替尼療效的關(guān)系

BCR基因的外顯子e19易位到ABL基因的外顯子a2，產(chǎn)生e19a2轉(zhuǎn)錄本，BCR基因在這個(gè)位點(diǎn)的斷裂較罕見，翻譯產(chǎn)生P230蛋白激酶，這種類型非常罕見，并且與多種血液惡性腫瘤有關(guān)，包括嗜中性粒細(xì)胞CML、經(jīng)典CML的各個(gè)階段、原發(fā)性血小板增多癥、以及急性髓系白血病以及淋巴母細(xì)胞白血?。?2-23]。其中最常見于中性粒細(xì)胞CML，外周血以白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，并且以成熟中性粒細(xì)胞升高為主。這種變異型病程緩慢，通常呈良性表現(xiàn)。

1份關(guān)于e19a2的病例報(bào)告：患者血小板計(jì)數(shù)水平大于1 000×109/L，經(jīng)伊馬替尼治療后很快達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，使用伊馬替尼治療過程中，患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、皮疹、粘連性腸梗阻等不良反應(yīng)［24]。另1份關(guān)于e19a2的病例報(bào)告示：表達(dá)e19a2的3個(gè)CML患者均處于慢性期，使用伊馬替尼治療12個(gè)月后，達(dá)到了主要分子生物學(xué)反應(yīng)［25]。伊馬替尼治療的有效性除了受到稀有轉(zhuǎn)錄本的類型影響外，可能還受CML患者中其他因素的影響，如額外的染色體異常（如額外的Ph染色體和染色體Y的丟失）等。ANDRIKOVICS等［26]報(bào)告了1例合并存在其他染色體異常的e19a2 CML患者，采用伊馬替尼治療后，患者達(dá)到了主要細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，而后復(fù)發(fā)。最近1例病案報(bào)告發(fā)現(xiàn)，e19a2表達(dá)的CML患者，處于CML加速期，并且出現(xiàn)了骨髓纖維化，沒有明顯的白細(xì)胞增多，伴有貧血和血小板減少，對伊馬替尼反應(yīng)較差［23]，這種情況需引起臨床醫(yī)生的注意，由于骨髓纖維化，而未出現(xiàn)明顯的白細(xì)胞增多，對于診斷可能是巨大的挑戰(zhàn)，且診斷時(shí)可能已經(jīng)到了疾病晚期，給治療也會(huì)帶來很多困難。此外，在使用伊馬替尼治療期間，e19a2表達(dá)的CML患者，E255K、G250E及Q252H基因突變可能與耐藥有關(guān)［27-28]。

4 其他稀有轉(zhuǎn)錄本類型與伊馬替尼療效的關(guān)系

ABL中斷點(diǎn)主要在外顯子a2，其他位點(diǎn)的變化非常罕見，偶爾出現(xiàn)BCR與ABL外顯子a3（e13a3，e14a3或e1a3）融合的CML患者，其他相對罕見的還有BCR/ABL轉(zhuǎn)錄物（e2a2，e6a2），這些轉(zhuǎn)錄物對預(yù)后和治療的影響是有爭議的［29，30]，且逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR），一種檢測BCR/ABL易位的敏感方法，常不能檢測到這些BCR/ABL罕見轉(zhuǎn)錄本類型［31]。

1份關(guān)于e13a3的病例報(bào)告提示，表達(dá)e13a3的患者，在使用伊馬替尼治療期間，可獲得良好的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)反應(yīng)［32]；e6a2轉(zhuǎn)錄本在臨床上非常罕見，通常與CML的侵襲性過程有關(guān)，易誤診為急性白血病，對酪氨酸激酶抑制劑反應(yīng)較差。而ZAGARIA等［33]報(bào)道的1例e6a2轉(zhuǎn)錄本表達(dá)的CML病例，其以具有許多異常顆粒的早期嗜酸性粒細(xì)胞為特征，對達(dá)沙替尼的治療反應(yīng)較好；e6a2轉(zhuǎn)錄本編碼的蛋白質(zhì)，盡管結(jié)構(gòu)域接近P190蛋白激酶，但主要與CML相關(guān)，其致癌能力可被伊馬替尼所抑制?，F(xiàn)在需要研究更多的e6a2病例，明確其臨床特點(diǎn)，并改善這些罕見病例的治療；e1a3表達(dá)的患者，臨床病程發(fā)展緩慢，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低，在使用伊馬替尼治療期間，獲得良好的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)反應(yīng)，最近報(bào)道的有關(guān)病例，對伊馬替尼有良好的反應(yīng)，但5個(gè)月后，轉(zhuǎn)化為淋巴細(xì)胞白血?。?4]；e14a3表達(dá)的患者，白細(xì)胞水平較高，且對干擾素耐藥，或許酪氨酸激酶抑制劑和造血干細(xì)胞移植對其具有較好的療效，由于報(bào)道的病例較少，無法定義其確切的臨床效果［35]。

CML中這些罕見的BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本類型，由于報(bào)道的病例有限，無法明確其臨床特點(diǎn)，目前需結(jié)合使用不同方法，包括細(xì)胞遺傳學(xué)、FISH、和Q-PCR，降低罕見BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本的漏診率，明確其自然發(fā)生率，總結(jié)出這些罕見轉(zhuǎn)錄本的臨床特點(diǎn)，改善這些罕見病例的治療。

5 結(jié)語

伊馬替尼作為CML的一線治療藥物，使CML的治療獲得顯著療效，但由于部分患者對其產(chǎn)生耐藥，使治療出現(xiàn)了困難，BCR/ABL的不同轉(zhuǎn)錄本類型，其實(shí)驗(yàn)室特征有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，確定BCR/ABL的轉(zhuǎn)錄本類型，特別是CML中罕見的類型，可能在評估預(yù)后方面具有重要的臨床意義。目前不同轉(zhuǎn)錄本類型對伊馬替尼的治療反應(yīng)尚存在爭議，因此需進(jìn)一步的研究，明確不同轉(zhuǎn)錄本類型對伊馬替尼的治療反應(yīng)是否存在差異，以便在治療前篩選出高危的患者，給予合適的酪氨酸激酶抑制劑，及在藥物的治療過程中加強(qiáng)監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，及時(shí)轉(zhuǎn)換酪氨酸激酶抑制劑，進(jìn)一步提高藥物的精準(zhǔn)使用和療效。