李 志，桂金貴

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230031）

桂金貴主任30多年來(lái)一直致力于中醫(yī)兒科的臨床工作，治療小兒遺尿癥有著獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的經(jīng)驗(yàn)，自擬遺尿方加減辨證治療療效顯著，介紹如下。

1 病因病機(jī)

先天稟賦不足。嬰幼兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，腎常虛，排尿的控制力尚未完善，遺尿?qū)儆谏憩F(xiàn)象。但年齡超過(guò)3歲的兒童頻繁出現(xiàn)遺尿則常與先天稟賦不足，腎氣未充相關(guān)，腎氣不足則溫化蒸騰尿液功能失調(diào)、固攝作用減弱、膀胱失約發(fā)為遺尿［1-2］。

后天失養(yǎng)。脾主運(yùn)化，肺司輸布津液，患兒后天因調(diào)護(hù)喂養(yǎng)失當(dāng)致脾虛不運(yùn)則水濕難化；肺屬嬌臟，主一身之氣，為氣化之主，司津液輸布，肺虛則津液轉(zhuǎn)運(yùn)輸布失司，津液不得下承；脾肺兩臟共同維持人體正常的水液代謝。先天之氣難以充盈，后天之本失于所養(yǎng)，脾虛不運(yùn)，肺失治節(jié)，三焦氣化不利，膀胱失約發(fā)為遺尿。

2 辨治思想

慎用溫補(bǔ)，兼顧脾腎?！端貑?wèn)病機(jī)原病式》云“遺尿不禁為冷”，在遺尿診治方面歷來(lái)諸多醫(yī)家善從下元虛寒入手，通過(guò)溫補(bǔ)下元治療小兒遺尿，常用菟絲子、煅龍骨、煅牡蠣等溫補(bǔ)收斂之品。古代醫(yī)家將小兒遺尿多歸咎于腎虛寒侵，不過(guò)古今時(shí)代不同，所面臨的主要矛盾并不一樣。古代缺衣少食，多感受寒邪而致腎中虛冷，但今人小兒感受溫?zé)嶂拜^風(fēng)寒之邪更甚。小兒臟腑嬌嫩，不耐寒熱，藥有寒熱溫涼，針對(duì)小兒遺尿不宜一味溫補(bǔ)固澀，加之龍骨牡蠣煅制收斂之性雖強(qiáng)但過(guò)于溫燥，用量過(guò)大難免有傷津之弊。臨床除見(jiàn)遺尿外往往還伴隨有口臭、納谷不馨等脾胃癥狀，舌苔厚膩或花剝，加之胃不和則臥不安，此類(lèi)小兒夜間睡眠也常難安穩(wěn)，或夢(mèng)中囈語(yǔ)，或夜夢(mèng)紛紜，睡眠過(guò)深難以喚醒，尿床而自不知，此諸類(lèi)癥狀皆與小兒素體脾腎常虛有關(guān)。

補(bǔ)中有瀉，清利濕熱。小兒陽(yáng)氣旺盛，活潑好動(dòng)，感受外邪易從陽(yáng)化熱，若脾腎虧虛日久，則常滋生濕熱，舌苔往往厚膩，舌紅而脈稍數(shù)，尿黃而好汗出，納食欠佳。因此，不要一味溫補(bǔ)固澀，大用枸杞子、杜仲、菟絲子、淫羊藿、肉桂等容易助濕生痰熱，反而使得胃口敗壞，脾運(yùn)失健，更有甚者可見(jiàn)全身燥熱難耐。要結(jié)合舌脈對(duì)癥治療，在兼顧脾腎的同時(shí)佐以薏苡仁、澤瀉、車(chē)前草、茯苓以健脾滲濕、補(bǔ)中有瀉，車(chē)前草、澤瀉以滲濕利尿而熱從尿出。自擬夜遺方加減。藥用薏苡仁15g，狗脊10g，山藥10g，石菖蒲6g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，桑螵蛸10g，夜交藤15g，山茱萸10g，澤瀉10g，車(chē)前草10g，益智仁10g，炒谷芽15g，遠(yuǎn)志6g。方中益智仁、桑螵蛸、山茱萸為性味平和之藥，既能補(bǔ)腎又可固精縮尿，加之患兒夜間常做夢(mèng)紛紜，睡眠過(guò)深，需依嚴(yán)重程度予夜交藤交通心腎，石菖蒲開(kāi)竅醒神。此外，因小兒脾常不足，脾虛則泛生水濕，下注為尿，故在補(bǔ)腎之余還需兼顧脾胃，可予炒谷芽、炒白術(shù)、山藥健脾助運(yùn)，使脾運(yùn)得健，水濕難生，尿液化生有度，膀胱充盈可受，則遺尿次數(shù)可減少，癥狀得以改善。徐正莉等［3］認(rèn)為小兒遺尿病機(jī)為濕熱下注膀胱，膀胱失約而致遺尿，以舌紅，苔白膩或黃膩為診斷要點(diǎn)，多表現(xiàn)為睡中小便自遺、喚醒困難，神志朦朧，尿黃味臭。當(dāng)用黃芩滑石湯加減治療。黃芩、滑石清利濕熱，但黃芩過(guò)于苦寒，苦寒傷胃，故濕熱明顯才宜短期應(yīng)用。

調(diào)養(yǎng)結(jié)合，注重疏導(dǎo)。在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，還需叮囑家長(zhǎng)，不能指責(zé)患兒，使患兒緊張，造成心理上的壓力，不利于疾病的治療。家長(zhǎng)可以通過(guò)記錄小兒夜間遺尿的時(shí)間，及時(shí)喚醒患兒排尿，并在夜間8點(diǎn)過(guò)后控制小兒飲水的攝入，以此建立反射，達(dá)到控制排尿的目的。

3 案例舉隅

張某，男，10歲，2018年5月6日初診。夜間遺尿，1周3～4次，常于凌晨2點(diǎn)出現(xiàn)，體型肥胖，夜常做夢(mèng)，不易喊醒，常說(shuō)夢(mèng)話，平時(shí)吃飯胃口欠佳，好吃薯?xiàng)l薯片等零食。查神志清，精神一般，體型肥胖，咽不紅，心腹（-），舌淡胖有齒痕、苔黃膩，脈濡數(shù)。中醫(yī)診斷為遺尿，證屬脾腎兩虛夾濕熱，治當(dāng)補(bǔ)腎健脾兼利濕熱。藥用薏苡仁15g，狗脊10g，山藥10g，石菖蒲6g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，桑螵蛸10g，夜交藤15g，山茱萸10g，澤瀉10g，車(chē)前草10g，益智仁10g，炒谷芽15g，遠(yuǎn)志6g。顆粒劑水沖服，日1劑，連服7天。并告誡家長(zhǎng)切勿再予小孩油炸食品，不可因尿床責(zé)備患兒，夜間2點(diǎn)按時(shí)喚醒小孩排尿。復(fù)診遺尿次數(shù)減少為1周2次，胃口較前改善，睡中囈語(yǔ)已止，但活動(dòng)量稍大則汗出如洗，測(cè)體溫正常，查體可見(jiàn)舌淡胖、苔黃厚，脈數(shù)。前方去夜交藤、遠(yuǎn)志，易炒白術(shù)為生白術(shù)，加浮小麥15g、糯稻根10g，1日1劑，連服7天。三診，諸癥皆減，夜間已能自覺(jué)起床排尿，查體見(jiàn)舌淡苔薄黃，脈微數(shù)，效不更方，連服7劑收功。

4 體 會(huì)

小兒遺尿，脾腎兩虛夾有濕熱者多為常見(jiàn)，治療時(shí)無(wú)論溫腎助陽(yáng)、收斂固澀還是平補(bǔ)平瀉，固精縮尿，都應(yīng)兼顧脾腎，總以補(bǔ)益脾腎為本、清利濕熱為標(biāo)，腎氣得充則遺尿可止，濕熱得瀉則諸癥可除。