首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

流行病學(xué)研究表明中國房顫患者近1000萬，房顫顯著增加患者死亡、缺血性卒中、顱內(nèi)出血、心力衰竭等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，而且80%的房顫患者需要抗凝治療。華法林抗凝治療預(yù)防房顫患者缺血性卒中的療效顯示，應(yīng)用劑量調(diào)整的華法林INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）（在2.0～3.0）抗凝治療可使房顫患者腦卒中發(fā)生率下降68%，病死率下降33%，復(fù)合終點(diǎn)事件（卒中、體循環(huán)栓塞和死亡）發(fā)生率下降48%。與此相反，而用阿司匹林僅能使栓塞發(fā)生率降低22%。由此可見，華法林在預(yù)防和治療血栓的抗凝領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。近些年來，隨著新型口服抗凝藥物的問世，極大地沖擊了華法林在預(yù)防和治療血栓的抗凝領(lǐng)域中的霸主地位。

病例

李某，女性，65歲，其父母親均有高血壓，母親有糖尿病。李某在20年前體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，建議到大醫(yī)院檢查。經(jīng)醫(yī)院檢查，診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。由于無癥狀，當(dāng)時(shí)工作較忙碌，未服用任何藥物。退休后才感到勞累后乏力、心悸、氣短，到某大醫(yī)院看病測量血壓示血壓高達(dá)170/100mmHg，心率為70次/分竇性心律，做心臟超聲心動(dòng)圖示風(fēng)濕性心臟病、中度至重度二尖瓣狹窄、左心室射血分?jǐn)?shù)55%。做頸動(dòng)脈超聲示頸動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，測血糖、血脂高，做糖耐量試驗(yàn)符合糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，診斷風(fēng)濕性心臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥。醫(yī)院醫(yī)生告訴她，目前她心功能尚好，又是單純性二尖瓣狹窄，建議她做二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，她及其家屬均未同意。經(jīng)絡(luò)合喜降壓、拜糖平降糖、舒降之調(diào)脂、阿司匹林抗凝及倍他樂克治療。治療后乏力、頭暈、心悸癥狀緩解。幾年來由于在家照看孫子及做飯，較忙碌較少到醫(yī)院看病、檢查，均由其愛人或兒子、女兒定期到社區(qū)醫(yī)院常規(guī)取上述藥物服用。有時(shí)在勞累后感到心悸、氣短，未理會(huì)，也未去醫(yī)院看病。一年前李某因右側(cè)肢體活動(dòng)不利，到醫(yī)院檢查診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴輕度-中度關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)、腦梗塞、高血壓、糖尿病、高脂血癥。李某十分奇怪，前幾年做心電圖還沒有房顫，真不知道自己房顫什么時(shí)候出現(xiàn)的。經(jīng)檢查李某的房顫屬于持續(xù)性或永久性房顫。醫(yī)生告訴她此次腦梗塞是屬于心源性腦梗塞，罪魁禍?zhǔn)资切姆款潉?dòng)惹的禍，由于房顫致左心耳部血栓形成，腦梗塞就是血栓脫落至腦血管所致。房顫是由于長期風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄導(dǎo)致的。醫(yī)生告訴她一定要重視對(duì)風(fēng)濕性心臟病心房顫動(dòng)的抗凝治療，也要重視對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥規(guī)范化治療。由于房顫還可以導(dǎo)致再次腦梗塞發(fā)生，建議李某停用阿司匹林服用華法林抗凝治療。李某有此次教訓(xùn)，深深認(rèn)識(shí)到抗凝治療的重要性，同意華法林治療。在初始治療過程中李某幾乎每周來醫(yī)院一次，檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并在醫(yī)生指導(dǎo)下服用華法林。三個(gè)月后李某INR趨于達(dá)標(biāo)，INR在2～2.5間，因此李某檢查的頻率由每周或二周一次，過渡到每3至四周一次。在此過程中筆者曾經(jīng)動(dòng)員李某做瓣膜手術(shù)，但是均被拒絕。二個(gè)月后一天，李某刷牙時(shí)發(fā)現(xiàn)牙齦出血，量不大，刷牙停止后出血也就停止。立即去社區(qū)醫(yī)院看病，醫(yī)生告訴她立即停服華法林。停服華法林后李某仍刷牙時(shí)發(fā)現(xiàn)牙齦出血，停止刷牙出血立即停止。一周后李某找筆者看病，經(jīng)詳細(xì)檢查筆者告訴她牙齦出血與華法林無關(guān)，與她牙周病有關(guān)，建議到口腔科會(huì)診，并恢復(fù)華法林治療。經(jīng)口腔科醫(yī)生會(huì)診考慮牙周病，并行治療，李某未再發(fā)現(xiàn)刷牙時(shí)牙齦出血。由于李某停服華法林已一周，重新開始華法林治療，李某幾乎每周來醫(yī)院一次檢測INR，經(jīng)過近三個(gè)月的調(diào)整李某INR才達(dá)標(biāo)。在治療期間筆者常常給李某講述華法林服用期間應(yīng)注意的問題，如哪些蔬菜影響華法林藥理作用？哪些常用藥物影響華法林治療效果等，短短幾個(gè)月李某也初步掌握了應(yīng)用華法林的一般知識(shí)。李某聽朋友講目前有新型口服抗凝藥，不需要定期檢查血，比較方便、安全。一天，李某找筆者要求服用新型口服抗凝藥。筆者告訴她新型口服抗凝藥服用有一定的適應(yīng)癥，不是每個(gè)房顫患者都能夠應(yīng)用的，她就不適合應(yīng)用，因她是風(fēng)濕性心臟病重度二尖瓣狹窄。指南明確提出，房顫伴所有機(jī)械瓣均不適合應(yīng)用新型口服抗凝藥，房顫伴中重度二尖瓣狹窄（以風(fēng)濕性心臟病為主）也不建議使用新型口服抗凝藥，而應(yīng)選擇華法林抗凝治療。通過近幾個(gè)月應(yīng)用華法林的實(shí)踐來看，她初步掌握了華法林與藥物、飲食之間的關(guān)系，應(yīng)用過程中她沒有發(fā)生華法林不良反應(yīng)，而且反應(yīng)較好。目前李某INR已達(dá)標(biāo)，一個(gè)月來醫(yī)院檢查一次就可以了。李某同意筆者的意見選擇華法林終身抗凝治療。

目前對(duì)華法林的認(rèn)識(shí)

華法林在臨床應(yīng)用已長達(dá)半個(gè)世紀(jì)，華法林作為傳統(tǒng)抗凝藥物, 是研究證據(jù)最充分、使用最普遍的口服抗凝藥物。華法林目前廣泛用于靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，心房顫動(dòng)血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等。其價(jià)格低廉，抗凝效果不錯(cuò)，在國內(nèi)抗凝劑主要還是使用華法林。（未完待續(xù)）