鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（450052）高莎莎 秦廷玉

我國(guó)于2015年已全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；2020年將基本建立住培制度[1]，但目前規(guī)培仍處于改革的初級(jí)階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還存在著待遇差、臨床操作機(jī)會(huì)少、帶教意識(shí)和方式落后、就業(yè)困難等問(wèn)題[2][3]。相比較于內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)而言，眼科學(xué)是一個(gè)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的二級(jí)學(xué)科，其特點(diǎn)是在本科階段的教學(xué)時(shí)間較少，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試涉及眼科的內(nèi)容也較少，因此進(jìn)入眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生幾乎沒(méi)有眼科臨床技能的基礎(chǔ)[4]。本文倡導(dǎo)的“以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)”(problem based learning, PBL)的教學(xué)方式最早是由加拿大麥克馬斯特(McMaster)大學(xué)于20世紀(jì)60年代末在生命科學(xué)領(lǐng)域首先倡導(dǎo)的一種教學(xué)理念，其目的是注重激發(fā)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)興趣，并鼓勵(lì)學(xué)生按照自己的理解構(gòu)建知識(shí)體系[5]。

PBL最重要的特點(diǎn)是以與疾病有關(guān)的挑戰(zhàn)性問(wèn)題驅(qū)動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)程，學(xué)生以小組為單位相互合作，教師只是學(xué)習(xí)過(guò)程的協(xié)助者、引導(dǎo)者和管理者；這種先進(jìn)的教育理念，是一種非常有效的學(xué)習(xí)方法，在培養(yǎng)住院醫(yī)生學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文著重介紹鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科PBL教學(xué)體系的建立、初步實(shí)踐、效果、存在問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策，具體如下。

1 PBL教學(xué)體系的建立

在我院眼科成立了3個(gè)小組，即案例撰寫(xiě)組、教學(xué)管理組和考核評(píng)估組，其職責(zé)如下：①案例撰寫(xiě)小組：確定眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的教學(xué)案例題目、內(nèi)容，組織專(zhuān)家進(jìn)行案例撰寫(xiě)和審核，完成案例的教學(xué)培訓(xùn)，組織案例學(xué)習(xí)完成后的總結(jié)和分析，并完成案例庫(kù)的建設(shè)和案例評(píng)審系統(tǒng)的構(gòu)建。②教學(xué)管理小組：組織教師隊(duì)伍，確定培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)行教學(xué)全過(guò)程的管理，包括教學(xué)資源(PBL專(zhuān)用教室、多媒體、WIFI、圖書(shū)館等)和學(xué)生管理，以及處理教學(xué)過(guò)程中的突發(fā)事件。③考核評(píng)估小組：確定考核方式，完成包括教師、學(xué)生、教學(xué)過(guò)程的考核評(píng)估，收集學(xué)生的反饋意見(jiàn)并及時(shí)向其他2個(gè)小組匯報(bào)。

2 PBL教學(xué)體系的初步實(shí)踐

2.1 建立PBL教學(xué)案例 PBL的P代表problem，即激發(fā)和驅(qū)動(dòng)學(xué)生自發(fā)、主動(dòng)學(xué)習(xí)的“問(wèn)題”。這些問(wèn)題將以一些來(lái)自臨床的真實(shí)病例，并經(jīng)過(guò)PBL教學(xué)專(zhuān)家修飾過(guò)的案例為載體，是PBL教學(xué)的材料和基礎(chǔ)。PBL教學(xué)案例撰寫(xiě)小組首先確定了案例選擇及撰寫(xiě)原則，主要包括以下幾個(gè)方面：①圍繞眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病和疑難病為主；②每個(gè)案例所涵蓋的教學(xué)目標(biāo)和知識(shí)點(diǎn)需要與理論和操作教學(xué)內(nèi)容相互補(bǔ)充；③案例學(xué)習(xí)由淺至深、由易至難，以適用于規(guī)陪生不同階段的學(xué)習(xí)；④著重學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)以基礎(chǔ)知識(shí)討論疾病發(fā)生、防治的機(jī)制，同時(shí)兼顧臨床診療內(nèi)容的學(xué)習(xí)；⑤重視與人文社會(huì)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜诤?。完成案例初步撰?xiě)后，案例撰寫(xiě)小組確定案例評(píng)審原則和細(xì)則，其中學(xué)習(xí)重點(diǎn)是否明確、內(nèi)容深淺是否合適、提示問(wèn)題是否得當(dāng)、臨床知識(shí)是否有誤等方面是案例評(píng)審重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。最后案例送交眼科專(zhuān)家對(duì)臨床知識(shí)部分進(jìn)行最后的梳理和認(rèn)定，以免出現(xiàn)重大錯(cuò)誤。

2.2 PBL帶教老師在教學(xué)中通常被稱為導(dǎo)師(tutor)或指導(dǎo)者(instructor)，是PBL教學(xué)能否成功的關(guān)鍵 傳統(tǒng)教學(xué)是“老師教什么，學(xué)生學(xué)什么，考試考什么”，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果在很大程度上依賴于教師的專(zhuān)業(yè)水平和授課技巧。PBL教學(xué)理念則主張以學(xué)生為中心，由學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找答案并解決問(wèn)題，老師的作用更多的是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、引導(dǎo)學(xué)習(xí)方向、控制學(xué)習(xí)過(guò)程和指導(dǎo)學(xué)習(xí)方法。因此，教師對(duì)PBL理念的認(rèn)同、角色的轉(zhuǎn)變及教學(xué)技巧是PBL教學(xué)的重點(diǎn)。

2.3 確定PBL考核評(píng)估方式 盡管PBL教學(xué)主張注重學(xué)習(xí)的過(guò)程而非學(xué)習(xí)的結(jié)果，但是對(duì)PBL教學(xué)的考核也是保障教學(xué)質(zhì)量的重要因素。通常規(guī)培生成績(jī)的考核由過(guò)程性評(píng)估和總結(jié)性考核兩大部分組成。過(guò)程性評(píng)估是評(píng)估學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中在參與程度、課前準(zhǔn)備、表達(dá)交流、合作和研討精神四個(gè)方面能力提高的程度，由帶教老師對(duì)學(xué)生的評(píng)估(占80%)和學(xué)生之問(wèn)的互評(píng)(20%)組成。總結(jié)性考核是學(xué)習(xí)完成后通過(guò)客觀考試確定學(xué)生是否達(dá)到掌握每個(gè)案例所蘊(yùn)含的基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)目標(biāo)，同時(shí)采用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的小型案例(mini-case)考查學(xué)生獨(dú)立分析、解決問(wèn)題的臨床能力。過(guò)程性評(píng)估和總結(jié)性考核分別占學(xué)生總成績(jī)的55%和45%。

3 PBL教學(xué)體系的實(shí)施效果

已完成案例撰寫(xiě)及案例質(zhì)量評(píng)估27個(gè)，并對(duì)其中15個(gè)案例的質(zhì)量進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查選項(xiàng)分為優(yōu)秀(從案例中可以順利地獲得學(xué)習(xí)目標(biāo))、良好(從案例中可以獲得學(xué)習(xí)目標(biāo))、需要改進(jìn)(從案例中獲得學(xué)習(xí)目標(biāo)有些困難)和較差(案例無(wú)法反映學(xué)習(xí)目標(biāo))4個(gè)等級(jí)。50余名規(guī)陪生參與了問(wèn)卷調(diào)查，其中55.7%的學(xué)生認(rèn)為案例質(zhì)量?jī)?yōu)秀，81.2%的學(xué)生認(rèn)為案例質(zhì)量良好，顯示學(xué)生對(duì)PBL案例的廣泛認(rèn)可。

4 PBL教學(xué)體系的思考和改進(jìn)

我國(guó)的學(xué)生從小養(yǎng)成被動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，獲取知識(shí)的方式主要通過(guò)老師的講授；PBL教學(xué)理念與傳統(tǒng)不同，主張學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，認(rèn)為知識(shí)的獲取、能力的提高、素質(zhì)的提升等，應(yīng)該是學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中自發(fā)而主動(dòng)的行為。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐，我院眼科的PBL教學(xué)活動(dòng)整體運(yùn)行平穩(wěn)，學(xué)生反饋收獲良多，從最初的懷疑、到現(xiàn)在的逐漸認(rèn)可，從最初的茫然，到現(xiàn)在的輕車(chē)熟路；得以有機(jī)會(huì)打破傳統(tǒng)的界限，在臨床知識(shí)的深度和廣度上有自己的擴(kuò)展，有更多的自主選擇，可以更好更主動(dòng)地診斷和治療疾病。帶教老師反饋PBL教學(xué)很適合眼科規(guī)培生；實(shí)現(xiàn)了“教學(xué)相長(zhǎng)”。學(xué)生自覺(jué)自主學(xué)習(xí)的積極性大大提高，能力明顯增強(qiáng)；但在實(shí)踐過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，在教學(xué)理念和管理方面仍然有許多地方需要繼續(xù)提高。①進(jìn)一步提高規(guī)陪學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。在剛開(kāi)始進(jìn)行PBL學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)生的積極性非常高，查閱大量書(shū)籍文獻(xiàn)，總結(jié)討論內(nèi)容，許多學(xué)生還撰寫(xiě)報(bào)告等。但是，隨著案例課程數(shù)量的增加，討論模式漸趨固定，學(xué)生逐漸感覺(jué)到疲勞和程式化，個(gè)別學(xué)生甚至出現(xiàn)不求甚解的傾向。為了進(jìn)一步提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，一方面，臨床案例的形式和內(nèi)容應(yīng)該更加多元化；另一方面，案例教學(xué)的授課形式，包括發(fā)言、總結(jié)等環(huán)節(jié)也可以嘗試多樣化，以減輕學(xué)生的疲勞感。②建立更加客觀的考核評(píng)估和反饋系統(tǒng)。對(duì)于學(xué)生的表現(xiàn)，PBL教學(xué)中現(xiàn)有的評(píng)估與反饋在很大程度上都是主觀的，難免會(huì)有偏差。此外，除了參與討論、發(fā)言匯報(bào)、溝通技巧等素質(zhì)的訓(xùn)練，PBL也注重學(xué)生知識(shí)的掌握和解決問(wèn)題能力的提高。應(yīng)當(dāng)建立更加全面客觀的PBL教學(xué)和反饋系統(tǒng)。例如對(duì)某些問(wèn)題專(zhuān)業(yè)知識(shí)的討論、疾病的自我認(rèn)識(shí)等等。此外，評(píng)估中還可以考慮增加批判性思維、職業(yè)素養(yǎng)、對(duì)團(tuán)隊(duì)成員和帶教老師的評(píng)估等內(nèi)容。

總之，PBL教學(xué)作為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科“新方式”教學(xué)改革的重要組成部分，取得了預(yù)期的效果。學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力獲得了明顯的提高，形成了初步的學(xué)以致用，靈活應(yīng)對(duì)的臨床思維；同時(shí)，交流表達(dá)能力、文獻(xiàn)查詢能力、客觀評(píng)估能力等方面也都獲得了不同程度的提高。今后還需要針對(duì)案例設(shè)計(jì)和教學(xué)管理等環(huán)節(jié)中的不足之處，進(jìn)一步加以完善和提高，為規(guī)陪生獲得更好的臨床醫(yī)學(xué)教育奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。