盛東，張慶文*，何偉，陳達(dá)，林天燁

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病是一種神經(jīng)損傷及神經(jīng)功能障礙性疾病，主要以膝關(guān)節(jié)無痛進(jìn)行性破壞為特點。疾病晚期膝關(guān)節(jié)多存在軟組織條件差、骨缺損嚴(yán)重、關(guān)節(jié)畸形、神經(jīng)功能障礙等問題，長期以來，多數(shù)學(xué)者主張行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病，而對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)存在爭議，原因在于對膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病行TKA手術(shù)存在手術(shù)難度大、并發(fā)癥較多、失敗率高等問題，而關(guān)節(jié)融合手術(shù)相對簡單、并發(fā)癥少。但近年來隨著手術(shù)技術(shù)及假體設(shè)計的進(jìn)步，最新臨床研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病患者行TKA成功率明顯提高[1-5]。回顧性分析2010年12月至2018年1月我院采用TKA治療膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病13例(15膝)的隨訪結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例(15膝)，男6例，女7例；年齡51～69歲，平均60.4歲；2例雙側(cè)行TKA，11例單側(cè)行TKA；合并癥：9例梅毒，2例糖尿病，1例梅毒合并糖尿病，1例脊髓損傷。所有患者入院時膝關(guān)節(jié)均有不同程度屈伸受限、關(guān)節(jié)腫脹、畸形等癥狀，部分患者存在輕微疼痛，其中4例患者入院時膝關(guān)節(jié)承重功能已完全喪失。患側(cè)術(shù)前X線片、CT或MRI顯示有不同程度的軟骨破壞、骨缺損、關(guān)節(jié)間隙狹窄及關(guān)節(jié)積液，其中1例術(shù)前膝關(guān)節(jié)脫位，1例術(shù)前股骨缺失約1/2，1例脛骨平臺缺失約1/3。采用術(shù)前美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)評價。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均常規(guī)采用膝前正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，所有患者常規(guī)使用止血帶。術(shù)中可見關(guān)節(jié)面破壞，骨贅形成，滑膜廣泛增生，交叉韌帶及半月板損害。術(shù)中徹底清除髕骨上下增生的脂肪墊、增生的滑膜組織、十字韌帶和半月板。術(shù)中進(jìn)行軟組織平衡處理，膝內(nèi)翻時適當(dāng)松解內(nèi)側(cè)軟組織。膝外翻時適當(dāng)松解外側(cè)軟組織。軟組織松解過程中應(yīng)避免松解過度。1例內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂采用錨釘固定。術(shù)中對于骨缺損的處理，5膝骨水泥螺釘修補(bǔ)骨缺損，1膝自體骨及異體骨移植修補(bǔ)骨缺損，6膝采用半限制性假體，其中4膝采用延長桿，7膝采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)舷リP(guān)節(jié)，2膝采用定制型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)舷リP(guān)節(jié)。15膝均未行髕骨表面置換。

1.3 術(shù)后處理 本組病例術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及抗凝治療，術(shù)后第1天或第2天常規(guī)予以拔出引流管并記錄引流量，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高、CPM機(jī)上被動屈伸鍛煉、踝泵鍛煉。術(shù)后3～5 d內(nèi)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)在肢具保護(hù)或助行器輔助下床鍛煉。常規(guī)建議佩戴膝關(guān)節(jié)肢具6周，對于脫位風(fēng)險較高患者延長佩戴時間，避免劇烈運動，預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。

1.4 評價指標(biāo) 常規(guī)建議所有患者術(shù)后1、3、6、12個月以及以后每年門診隨訪并指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。門診隨訪時常規(guī)拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片，了解下肢力線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動度、假體松動及感染等情況。對假體可疑松動患者，加拍CT或數(shù)字化融合斷層掃描檢查以評估是否存在假體松動等情況。

2 結(jié) 果

本組均獲最后隨訪，隨訪時間1～7年，平均3年。KSS臨床評分由術(shù)前的平均53.3分(20～75分)提升到末次隨訪時的89.9分(80～95分)，KSS功能評分由術(shù)前的平均26.3分(0～60分)提升到末次隨訪時的86.2分(80～95分)。1例術(shù)后1年因外傷致術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位行翻修手術(shù)，隨訪至今1.5年患者關(guān)節(jié)屈伸活動度良好，假體位置均滿意；1例術(shù)后1年外傷致術(shù)側(cè)股骨頸骨折行保守治療，隨訪至今6年未見異常；1例術(shù)后3個月術(shù)側(cè)髕腱斷裂行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭前置、髕韌帶修補(bǔ)術(shù)，隨訪至今4年患者關(guān)節(jié)屈伸活動度良好，假體位置滿意。其余患者假體均無松動，假體周圍骨無溶解，無感染，下肢力線正常，關(guān)節(jié)屈伸活動度良好。

典型病例為一58歲女性患者，因“左膝關(guān)節(jié)腫脹伴活動受限9個月余”入院，診斷為膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病，排除手術(shù)禁忌證，予以行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后予以預(yù)防感染、預(yù)防血栓、護(hù)胃及抗骨質(zhì)疏松等對癥治療，術(shù)后隨訪至今患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，假體未見松動，無感染等并發(fā)癥(見圖1～3)。

3 討 論

Charcot關(guān)節(jié)病是繼發(fā)于神經(jīng)感覺和神經(jīng)營養(yǎng)障礙的關(guān)節(jié)破壞性疾病。關(guān)于Charcot關(guān)節(jié)病的病理機(jī)制目前尚無統(tǒng)一的學(xué)說，主要學(xué)說為神經(jīng)損傷學(xué)說及神經(jīng)血管學(xué)說[6]。兩種學(xué)說核心內(nèi)容為神經(jīng)營養(yǎng)功能障礙，已損傷的骨端、軟骨面、及韌帶組織無法進(jìn)行有效的修復(fù)，交感神經(jīng)功能障礙，引發(fā)其支配區(qū)域的血管擴(kuò)張、充血及破骨細(xì)胞活力增強(qiáng)，進(jìn)一步導(dǎo)致骨溶解、吸收和碎裂，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位、半脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至整個關(guān)節(jié)完全破壞，膝關(guān)節(jié)是Charcot關(guān)節(jié)病最常累及的大關(guān)節(jié)。

以往認(rèn)為膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病治療成功的關(guān)鍵在于疾病的早期診斷及早期治療。早期治療主要包括對原發(fā)病的治療，對膝關(guān)節(jié)利用支架或石膏固定保護(hù)，減少關(guān)節(jié)面負(fù)重，低頻超聲波治療[7-8]及抗骨質(zhì)疏松治療[9-10]。但隨著膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病進(jìn)展疾病進(jìn)入晚期，此時患者膝關(guān)節(jié)往往伴有不同程度的骨缺損，關(guān)節(jié)脫位或半脫位及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況，保守治療無效，選擇何種治療方式成為臨床工作者爭論的焦點。部分學(xué)者[11]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)融合是首選治療方式，其原因在膝關(guān)節(jié)融合手術(shù)難度低、并發(fā)癥少且可較好的控制病情，但它的結(jié)局是喪失膝關(guān)節(jié)活動，對于多數(shù)患者來說難以接受，特別是近年來隨著假體設(shè)計及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，已有大量的文獻(xiàn)報道膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病TKA后對于緩解患者癥狀、改善關(guān)節(jié)活動度具有良好的效果，基于此越來越多醫(yī)生認(rèn)為TKA應(yīng)做為晚期Charcot關(guān)節(jié)病首先考慮的方式[8，12]。

圖1 膝關(guān)節(jié)術(shù)前X線片示左膝關(guān)節(jié)骨破壞，膝關(guān)節(jié)半脫位，考慮為膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病 圖2 術(shù)后即時X線片示假體位置良好，內(nèi)裝置牢靠 圖3 術(shù)后2年X線片示內(nèi)裝置牢靠，未見松動

既往TKA之所以未被作為治療膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病首選方式，主要原因之一在于膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病患者TKA手術(shù)難度大，其難點在于如何合理處理軟組織平衡、骨缺損及選擇合適的假體，但這些難點并非沒有辦法處理解決。對軟組織平衡的處理，本中心認(rèn)為由于多數(shù)膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病患者軟組織條件差，術(shù)中對軟組織松解應(yīng)慎重，如需要通過軟組織松解來恢復(fù)下肢力線，切勿廣泛松解，此類患者可殘留部分畸形，以避免因軟組織松解過度導(dǎo)致術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。對于存在嚴(yán)重韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，可考慮使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減少術(shù)后假體脫位的發(fā)生[13]。另外術(shù)中骨缺損修補(bǔ)確保關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)完整性和穩(wěn)定性是保證假體壽命的關(guān)鍵，對膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病骨缺損的處理需根據(jù)股骨及脛骨骨缺損的大小、形態(tài)和位置進(jìn)行選擇[14-15]，可采用安德森骨科研究所分型系統(tǒng)(the Anderson orthopedic research institute classification，AORI)指導(dǎo)臨床治療。對膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病患者骨缺損程度較輕、缺損區(qū)域周圍骨皮質(zhì)完整、關(guān)節(jié)線位置正常者，可根據(jù)選擇增加截骨量消除骨缺損、稍偏移假體位置避開骨缺損、骨移植及骨水泥螺釘?shù)确椒ㄐ扪a(bǔ)骨缺損；對骨缺損周圍骨皮質(zhì)保持完整或部分缺失、呈現(xiàn)干骺端中心性或周圍性骨缺損、側(cè)副韌帶止點保持完整者，缺損較小仍可沿用AORI Ⅰ型處理方式，缺損較重可更據(jù)具體情況選用結(jié)構(gòu)性植骨及假體墊塊[11]等。對干骺端缺失嚴(yán)重及缺損區(qū)域骨 皮質(zhì)大量缺失、側(cè)副韌帶止點丟失者，建議使用鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)。除此之外對部分膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病患者存在大塊骨缺損、骨質(zhì)較差、骨硬化、骨易碎、植骨受限等情況者亦可考慮選擇旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝[1，5]。旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝優(yōu)點在于提供假體的穩(wěn)定性，通過旋轉(zhuǎn)軸保護(hù)脛骨柄錨定于平臺上，防止由于韌帶松弛而致術(shù)后脫位[7]。但采用高限制性假體提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時勢必增加骨水泥-宿主骨及骨水泥-假體界面應(yīng)力，較表面假體和半限制假體的假體松動率明顯增加。同時采用高限制性假體勢必增加關(guān)節(jié)表面及髓腔骨量丟失，一旦發(fā)生松動、假體周圍骨折而再次手術(shù)無疑是一個巨大難題。因而在保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時，盡量選擇表面假體及半限制假體，為日后的翻修手術(shù)留有余地[1，9，16]。最終本組病例術(shù)中5膝采用骨水泥螺釘修補(bǔ)骨缺損，1膝采用自體骨及異體骨移植，6膝采用半限制性假體、其中4膝加用延長桿，7膝采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)舷リP(guān)節(jié)，2膝采用定制型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)舷リP(guān)節(jié)，所有患者末次隨訪假體均未見松動，無感染等情況。

膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)行TKA除手術(shù)難度大外，其并發(fā)癥亦較多。其常見并發(fā)癥如TKA術(shù)后脫位、假體松動、感染等。膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病發(fā)生脫位主要原因在于關(guān)節(jié)周圍軟組織條件較差，關(guān)節(jié)囊松弛，患側(cè)痛覺、本體覺喪失因而其脫位發(fā)生率高，因此部分學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病TKA后為預(yù)防脫位發(fā)生可常規(guī)佩戴肢具或長腿石膏[2，16]。假體周圍骨折及假體松動也是其常見的并發(fā)癥，學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病患者行TKA術(shù)后可使用阿侖膦酸鈉及鈣劑或特立帕肽抗骨質(zhì)疏松治療降低假體周圍骨折及假體松動的發(fā)生率[9，17]。為降低本組病例術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后早期常規(guī)建議患者保護(hù)膝關(guān)節(jié)避免過多運動，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟組織條件差，術(shù)后可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位及不穩(wěn)患者建議使用膝關(guān)節(jié)支具以防止脫位，對骨質(zhì)疏松患者常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療降低術(shù)后假體周圍骨折及松動的風(fēng)險，因而本組病例并發(fā)癥少。

隨著近年膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病數(shù)量不斷增加，目前國內(nèi)各大治療中心仍對膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病的治療缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識，膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病治療成功的關(guān)鍵不僅僅在于疾病的早期診斷及治療，同樣我們應(yīng)充分的認(rèn)識到TKA在治療晚期膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病中的重要性，并不能因膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病行TKA手術(shù)難度大、并發(fā)癥相對較多而將其視為禁忌癥。通過術(shù)前詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中正確處理好軟組織平衡、骨缺損修補(bǔ)、關(guān)節(jié)力線的恢復(fù)、假體的選擇等問題，術(shù)后合理的康復(fù)鍛煉及藥物治療，膝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病可以通過TKA獲得良好的近、中期效果，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。