張弛，孫海鈺，王東，李昊

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

成人獲得性平足癥是足踝部常見的疾患之一，臨床表現(xiàn)為足部正常內側縱弓的喪失、軟組織松弛及跟骨外翻等畸形，病因以脛后肌腱功能障礙最為常見，此外還有關節(jié)病變，神經(jīng)源性、醫(yī)源性及創(chuàng)傷性病變等。對于經(jīng)保守治療無效的終末期平足癥及僵硬性平足癥，常需行后足關節(jié)融合手術來矯正畸形并獲得穩(wěn)定。自1923年Ryerson[1]首次報道以來，足三關節(jié)融合術成為長期以來最受推崇的處理復雜后足畸形的標準術式，并取得了相對滿意的療效。三關節(jié)融合術通常采用內外兩側切口，對后足跟距關節(jié)、距舟關節(jié)及跟骰關節(jié)進行融合。隨著外科技術的不斷發(fā)展，人們對足部疾病的病理機制認識的不斷深入，逐漸認識到傳統(tǒng)術式帶來的一些近期或遠期并發(fā)癥的困擾[2-4]。一種由單獨內側切口行跟距、距舟雙關節(jié)融合手術作為傳統(tǒng)三關節(jié)融合術的替代術式被眾多術者所接受，這種術式避免了外側切口并發(fā)癥的風險，保留了跟骰關節(jié)，近年來關于這種術式研究與評價報道層出不窮。由于對這種手術認識時間短，無大宗病例報道，存在的相關問題尚未達成共識，與傳統(tǒng)術式的優(yōu)劣對比尚存爭議。

本文以“內側雙關節(jié)融合術”、“三關節(jié)融合術”、“doule anthrodesis”、“medial double anthrodesis”等作為關鍵詞，在pubmed、medline、OVID、Embase等英文數(shù)據(jù)庫與中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)檢索發(fā)表于1985年1月至2017年9月的相關專業(yè)文獻。文獻納入標準：a)納入文件類型為專著、專利、論文或論著；b)同類型的研究選擇證據(jù)等級更高的文獻；c)為研究單內側切口雙關節(jié)融合術的基礎與臨床文章。排除標準：a)非英文的外文文獻；b)文獻類型為評論和來信；c)重復發(fā)表的文獻。本研究共檢索到文獻162篇，剔除文獻130篇，最終納入文獻32篇。本文通過對單內側切口雙關節(jié)融合術的概論、相關生物力學機制研究、手術技術以及研究熱點與爭議等問題進行綜述。

1 足關節(jié)融合術的生物力學特點

平足畸形的特點為足內側縱弓塌陷和后足踝關節(jié)內側穩(wěn)定結構失效，脛后肌腱功能不全為其主要病因，足部在支撐中期無法充分內翻鎖緊距下關節(jié)，中足無法形成有力的支撐杠桿，小腿三頭肌止點向近端移動至距舟關節(jié)，使得相應部位的壓力增加，最終會導致重度僵硬性的畸形，特點為距舟關節(jié)的半脫位、外側柱的相對性攣縮、中足塌陷、前足的代償性外展以及潛在的后足關節(jié)炎的風險。此外，由于脛后肌腱失去應有強度，無法對抗腓骨短肌的外翻應力，跟腱的作用力落在了距下關節(jié)軸線的外側，導致后足過度外翻。因此，跟距關節(jié)是平足畸形矯正的關鍵，而距舟關節(jié)是前足外展及旋后畸形矯正的關鍵[5]。

后足三關節(jié)為聯(lián)動關節(jié)，共同參與后足運動與支撐，在一個步態(tài)周期中，其主要作用為中和脛骨及股骨的旋轉應力，有接近45°的軸向旋前或旋后的活動范圍。其中距舟關節(jié)為球套樣關節(jié)，將前足的旋前、旋后活動與后足內、外翻活動相關聯(lián)，同時也參與前足的內收、外展活動。因此，距舟關節(jié)被人們認為是連接前、中足與后足的基石。Astion等[6]在人體標本上進行不同類型的關節(jié)融合的模擬實驗，結果表明任何包含融合距舟關節(jié)的術式均可將其他關節(jié)的活動度限制為2°以內，而單獨距下關節(jié)融合僅限制了距舟關節(jié)26%的活動度，由此可見距舟關節(jié)對后足穩(wěn)定性影響最大。另外，距舟關節(jié)也參與了一部分足部的背伸與跖屈功能，這一作用使得踝關節(jié)融合術后患者足部仍能保持一定程度的矢狀面活動度。O'Malley[7]、Harper[8]、Asencio[9]等的研究發(fā)現(xiàn)，行距舟單關節(jié)融合可有效矯正各種柔性平足畸形，但對于僵硬性平足，由于冠狀面上呈多重結構紊亂，該術式往往難以徹底矯正畸形。同時Castro等[10]的臨床研究表明，若距下關節(jié)不穩(wěn)定，可導致距舟關節(jié)融合位置不當及骨不連發(fā)生。

跟骰關節(jié)位于中足外側柱，與內側的距舟關節(jié)共同參與中足穩(wěn)定性的調節(jié)，在后足內翻及前足旋后位時，距舟關節(jié)與跟骰關節(jié)聯(lián)動，關節(jié)活動軸線為相互分散，進而使得跗橫關節(jié)得以鎖緊，一方面使中足獲得更大的穩(wěn)定性，另一方面在病理狀態(tài)下使其變得更僵硬。而在后足外翻及前足旋前位的情況下，與之前恰好相反，由于關節(jié)軸線呈平行，跗橫關節(jié)解鎖，中足變得更加不穩(wěn)定。O'Malley等[7]通過人體標本模擬平足畸形建立模型進行關節(jié)融合的生物力學實驗，結果表明行距舟、距下雙關節(jié)融合可以達到與三關節(jié)融合相類似的效果。Thelen等[11]同樣通過人體標本實驗對比單純的距舟關節(jié)融合與行距舟、跟骰雙關節(jié)融合術對限制跗骨移動度的區(qū)別，結果表明兩者無統(tǒng)計學差異。因此從生物力學角度來看，保留跟骰關節(jié)行距舟、距下雙關節(jié)融合具備替代傳統(tǒng)三關節(jié)融合的可能性。

2 手術技術

1990—2017年行內側單切口雙關節(jié)融合術治療的患者約300例，年齡跨度5～90歲，以脛后肌腱功能不全為例：行全麻或者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，術前行Silverskiold試驗或經(jīng)皮跟腱延長試驗明確是否為單一腓腸肌腱攣縮或腓腸肌腱、比目魚肌腱同時攣縮。切口一般位于內踝下方舟狀骨平面，應特別注意周圍神經(jīng)血管的保護。俞光榮等[5]推薦將切口置于神經(jīng)血管束與深層三角韌帶之間，既保證了足夠的手術野，又降低了損傷血管神經(jīng)的可能性。三角韌帶是維持內側穩(wěn)定性的重要結構，術后應特別注意對其修復。一般先處理距舟關節(jié)面，關節(jié)面的顯露需要使用薄板或克氏針臨時固定分離器，用刮勺、骨膜剝離器刮除關節(jié)面軟骨至軟骨下骨，如需要也可使用骨挫，清理完畢后用生理鹽水沖洗關節(jié)面碎屑，使之得到充分的顯露。使用關節(jié)分離器于距骨頸與跟骨間做牽開，骨間韌帶隨之橫斷，不僅有利于充分顯露距下關節(jié)面，并有助于保留三角韌帶中的脛距束，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷。兩處關節(jié)面初步清理后，使用2.5 mm克氏針或微骨折器于關節(jié)面兩側緣打孔，視情況予以關節(jié)間植骨處理。一般選用自體髂骨或同種異體骨，也有報道使用脫鈣骨基質、富血小板血漿、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等[12]。在距舟、距下關節(jié)分別按照術前的手術設計矯正畸形，以獲得近似正常的距骨內偏角及第2跖傾角，打入過關節(jié)克氏針臨時固定，配合術中透視，調整位置至滿意。距下關節(jié)融合通常使用1枚或2枚空心釘由跟骨后側斜向上打入距骨體，生物力學研究表示，2枚空心釘可提供足夠的固定強度避免發(fā)生旋轉移位，當僅使用1枚螺釘固定時，應避免將螺釘固定于距骨頸及距骨外側緣[12]。距舟關節(jié)的融合可使用2～3枚的空心釘，一些病例中有學者建議應增加1枚由舟骨打入跟骨的螺釘增加固定強度[13]。

距舟關節(jié)融合方式較為多樣，內固定方式報道不一，最常見的為單純螺釘固定，3.5～6.5 mm均可選擇，數(shù)量1～3枚不等，也有學者認為使用螺釘結合鎖定鋼板進行融合固定，相對于傳統(tǒng)三螺釘固定效果更好[14]。目前的臨床研究尚未見明顯的與內植物不同相關的距舟關節(jié)的融合失效的報告，單純使用螺釘固定距舟關節(jié)同樣可獲得滿意融合率，且更為經(jīng)濟，關于二者優(yōu)劣的評估尚需進一步直接對比研究。近年來有學者將關節(jié)鏡技術引進手術中處理關節(jié)面，同樣取得了滿意的療效[15-16]。Shi等[15]對比了關節(jié)鏡手術與開放手術患者，認為應用關節(jié)鏡技術可縮短手術時間，獲得更好的骨愈合率及更少的軟組織剝離，這可能成為新的手術技術研究方向。

3 單內側切口雙關節(jié)融合術的臨床療效

臨床使用美國足踝外科協(xié)會量表、足踝疼痛視覺模擬評分、滿意度調查等方法進行內側雙關節(jié)融合術臨床療效評估。Brilhault等[17]評估了14例行單內側切口后足雙關節(jié)融合術的患者，平均隨訪時間21.5個月，所有后足畸形均得到優(yōu)秀的影像學矯正，無一例骨不愈合，無一例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥及術后跟骰關節(jié)炎。Anand等[12]對18例行該手術患者進行為期2年的隨訪，術后獲得了89%的骨愈合率，影像學可見顯著的改善，出現(xiàn)2例術后骨愈合不良及2例術后踝關節(jié)外翻，總體滿意度78%。Jackson等[18]報告了8例平足癥患者，術后融合率為100%，平均融合時間為5.25個月。俞光榮等[5]對12例行該手術患者進行評估，11例可隨訪患者均獲得滿意臨床愈合，且無一例出現(xiàn)傷口感染、骨不愈合等并發(fā)癥。Sammarco等[19]評估了16例行內側切口雙關節(jié)融合術患者，平均隨訪時間40個月，除一例距舟骨不連外，所有患者的美國AOFAS評分均有顯著提高。以上研究報告均提示，內側雙關節(jié)融合術對矯正平足畸形效果確切，患者術后影像學及臨床評分均獲得顯著提升，這一結果與三關節(jié)融合術相近[12，14，17，20-21]，未來尚需更大樣本量及更長隨訪時間的臨床觀察來驗證其遠期效果。

4 術后并發(fā)癥及與雙切口三關節(jié)融合術療效對比

傳統(tǒng)三關節(jié)融合術帶來的一系列術后并發(fā)癥是單內側切口雙關節(jié)融合術作為其改良術式應用的初衷，同時也是兩者效果對比的熱點與重點。相比于傳統(tǒng)內外側雙切口三關節(jié)術，單內側切口雙關節(jié)融合術直接避免了外側切口及其相應并發(fā)癥，保留了跟骰關節(jié)，避免了融合后骨不愈合風險。而三關節(jié)融合術后鄰近關節(jié)炎(中足及踝關節(jié))發(fā)生的概率為30%～50%，這可能與關節(jié)融合后增加鄰近關節(jié)面的壓力有關。通過保留跟骰關節(jié)來保留部分的外側結構的活動度，盡管效果并不是顯著，但也會減少關節(jié)炎發(fā)生，因為這有利于減少關節(jié)面的壓力，并有利于軟骨下骨的重塑。Sammarco等[19]與Galli等[22]的研究中已證明這一點。Berlet等[14]發(fā)現(xiàn)內側切口雙關節(jié)融合術對治療僵硬性的扁平足療效確切，當術前跟骰關節(jié)炎為輕度至中度時，術后關節(jié)炎程度明顯減輕，而該手術對重度跟骰關節(jié)炎患者無益。Sammarco等[19]認為存在后足疼痛或伴有后足關節(jié)炎的患者建議行距舟、距下雙關節(jié)融合，保留跟骰關節(jié)。

合理的手術切口既能使關節(jié)面得到足夠的顯露，又能盡量減少相應并發(fā)癥。Jeng等[20]通過尸體標本研究證明91%的距舟關節(jié)及91%的距下關節(jié)均可經(jīng)由內側入路融合，同時大量的臨床報道已證明內側單切口可獲得充足的顯露及處理距舟、距下關節(jié)面的空間[9，14，12，23-26]。傳統(tǒng)三關節(jié)融合術為內外側雙切口，近期有研究表明，對外側皮膚組織的破壞也是術后并發(fā)癥之一[17，19，27-28]，尤其是當足部有嚴重外翻畸形時。外側切口處軟組織攣縮導致局部皮膚張力大，使用內側切口處理距舟及距下關節(jié)則避免了潛在的外側切口的并發(fā)癥。俞光榮等[5]認為經(jīng)由內側切口可允許跟骨充分的滑行和復位，這對于矯正后足外翻畸形非常重要。因此，當足部存在嚴重外翻畸形或外踝軟組織情況較差時，使用單內側入路優(yōu)于傳統(tǒng)雙切口入路。

關節(jié)融合術后踝關節(jié)外翻在兩種手術中均有出現(xiàn)，盡管手術本身避免了對外側結構的破壞，經(jīng)由單內側切口常常難免使內側切口過長，解剖組織過多，尤其是對三角韌帶的影響，均使得單內側切口出現(xiàn)潛在性的內側柱失穩(wěn)可能性增加，最終可能導致踝關節(jié)外翻[29-31]。為此Hyer等[23]進行了一項假設性對比研究，他假設行內側雙關節(jié)融合術后發(fā)生踝關節(jié)外翻畸形率高于三關節(jié)融合術，而結果卻相反，三關節(jié)融合術后發(fā)生踝關節(jié)外翻的概率為雙關節(jié)融合術的3.64倍。盡管假設與結論不符，但目前普遍認為手術中對內側柱穩(wěn)定性的保護仍是十分重要的。

同時雙關節(jié)融合術較之三關節(jié)減少了手術時間以及止血帶使用時間，這對減少患者術后并發(fā)癥及獲得更好的愈合率可能有幫助。Galli等[32]統(tǒng)計了行雙關節(jié)、三關節(jié)融合術共47例患者的手術時間及內固定花費，通過計算機軟件對比分析得出：雙關節(jié)融合術較三關節(jié)融合術內植物的花費更低，手術時間更短，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，生物力學實驗及臨床研究均表明單內側切口雙關節(jié)融合術在矯正后足畸形、維持穩(wěn)定、獲得良好的患者滿意度與傳統(tǒng)三關節(jié)融合術效果相當，同時具有避免外側切口及并發(fā)癥、避免跟骰關節(jié)術后骨不愈合、減少手術時間及花費等優(yōu)勢，存在嚴重踝關節(jié)外翻或外側軟組織條件差的病例傾向于選擇單內切口雙關節(jié)融合，正確把握手術的適應證、合理選擇內植物及固定方式等對提高療效、減少并發(fā)癥有重要作用。