張煥芳, 陳　云, 楊　帥, 李　萃

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院, 廣東 廣州, 510145)

產(chǎn)后尿潴留是指陰道分娩后6 h內(nèi)或子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)拔除尿管后無(wú)法自行排尿或出現(xiàn)急性尿潴留的癥狀，盡管有排尿但導(dǎo)尿后或超聲后發(fā)現(xiàn)膀胱殘余尿量仍超過(guò)150 mL[1]。膀胱測(cè)壓法能為尿潴留患者拔除尿管時(shí)間提供可靠依據(jù)，減少經(jīng)驗(yàn)性留置尿管和反復(fù)重插尿管造成的尿路感染及患者的不適[2-6]。本研究對(duì)產(chǎn)后尿潴留患者進(jìn)行膀胱測(cè)壓確定拔除尿管時(shí)間，為臨床工作提供可靠依據(jù)，以減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2016年1月—2017年12月本院產(chǎn)后尿潴留患者47例，年齡≥35歲23例, 18～35歲24例; 孕次(2.13±1.48)次，產(chǎn)次(1.38±0.71)次; 順產(chǎn)26次，剖宮產(chǎn)21次; 高血壓患者11例，中央性前置胎盤(pán)并植入患者15例，產(chǎn)后出血患者18例，無(wú)合并癥者11例; 順產(chǎn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)3例，產(chǎn)程中導(dǎo)尿2例，會(huì)陰側(cè)切12例，會(huì)陰水腫10例，術(shù)中膀胱受損9例。納入標(biāo)準(zhǔn): 產(chǎn)后生命體征穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)良好; 無(wú)泌尿系損傷及感染; 剖宮產(chǎn)術(shù)中膀胱受損者。排除標(biāo)準(zhǔn): 留置宮腔球囊者，精神異?；颊?。

1.2　膀胱測(cè)壓方法

① 物品: 0.9%生理鹽水250 mL(約37 ℃, 冬季可用輸血加溫器加溫)，輸液器(北京伏爾特技術(shù)有限公司生產(chǎn)的精密過(guò)濾輸液器)，中心靜脈壓測(cè)壓標(biāo)尺，碘伏、棉簽、輸液架，床頭高度卡尺，便盆。② 方法: 患者取仰臥位，開(kāi)放尿管，引流出膀胱內(nèi)全部尿液后夾閉。消毒尿管近體端后將輸液器頭皮針端插入尿管，予輸液貼固定，將250 mL生理鹽水勻速(60滴/min)注入膀胱，然后將輸液器與鹽水袋分離使輸液器與大氣相通。將中心靜脈壓測(cè)壓標(biāo)尺固定在輸液架上，把輸液器放入測(cè)壓標(biāo)尺卡槽內(nèi)，以透明膠布固定。將床頭搖高60～90°(床頭高度卡指示針落在60～90°), 觀察患者靜息狀態(tài)下標(biāo)尺對(duì)應(yīng)刻度(標(biāo)尺刻度面對(duì)患者)，觀察囑患者深呼吸用力排尿時(shí)標(biāo)尺對(duì)應(yīng)刻度，計(jì)算2次刻度差。待患者完全放松后，再重復(fù)2次以上動(dòng)作，計(jì)算3次刻度差的平均值，即膀胱測(cè)壓值。

1.3　護(hù)理

1.3.1重視尿潴留高危因素的評(píng)估: ① 產(chǎn)婦入室充分評(píng)估產(chǎn)時(shí)的出入量，如進(jìn)食、補(bǔ)液、出血量及尿量等; ② 產(chǎn)后交接時(shí)注意查看有無(wú)尿潴留的高危因素，如有無(wú)產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)過(guò)快、在產(chǎn)房是否導(dǎo)過(guò)尿、有無(wú)會(huì)陰側(cè)切或裂傷、會(huì)陰部有無(wú)水腫或血腫、會(huì)陰部有無(wú)疼痛。

1.3.2護(hù)理措施: ① 評(píng)估有高危因素者應(yīng)在入室2 h內(nèi)(產(chǎn)后4 h)督促并指導(dǎo)患者解小便(家屬陪同、體位)，未解小便者需采取措施，如熱敷膀胱區(qū)、聽(tīng)流水聲、花灑沖淋會(huì)陰部、開(kāi)塞露、新斯的明穴位注射、中頻脈沖治療; ② 解第1次小便后，要評(píng)估患者膀胱區(qū)(視、觸、叩診)，評(píng)估患者每次排尿使用的時(shí)間及排尿是否順暢，有無(wú)成點(diǎn)滴狀或間歇性尿流狀態(tài)，詢問(wèn)患者跟之前解小便有何不同; ③ 如果發(fā)現(xiàn)尿潴留要盡早行電診斷、中頻治療; 必要時(shí)留置尿管2～3 d, 每次治療后動(dòng)態(tài)復(fù)查膀胱壓力變化及殘余尿; ④ 對(duì)于部分尿潴患者指導(dǎo)其養(yǎng)成2次排尿習(xí)慣，即患者在排尿后，站或坐2～5 min再次排尿，這樣可增加膀胱的排尿效應(yīng)，減少殘余尿。

1.4　評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 尿潴留患者留置尿管后導(dǎo)出的尿量; ② 不同年齡、不同分娩方式、不同高危因素患者膀胱測(cè)壓值間的差異; ③ 膀胱內(nèi)注入液體后不同尿意感患者膀胱測(cè)壓值的差異; ④ 膀胱測(cè)壓值<20 cmH2O與≥20 cmH2O患者排尿是否順暢。

2　結(jié)　果

2.1　入液量與尿量

本組患者膀胱測(cè)壓時(shí)入液量(250.43±15.87) mL(不含測(cè)壓口服量和靜脈補(bǔ)液量); 因尿潴留留置尿管導(dǎo)出的尿量為(896.00±161.41) mL; 拔除尿管后排尿量(246.47±50.12) mL。不同年齡、不同分娩方式、不同高危因素患者膀胱測(cè)壓值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2　患者尿意感

第1次測(cè)壓時(shí), 47例患者在膀胱內(nèi)注入250 mL液體后有1例無(wú)尿意，有12例患者尿意弱，有34例患者有強(qiáng)烈尿意; 47例尿潴留患者中有2例患者在拔除尿管后可自解小便，量約250 mL, 但有尿不盡感，予轉(zhuǎn)介盆底康復(fù)中心進(jìn)行進(jìn)一步治療。不同尿意感與拔出尿管后排尿是否順暢比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3　膀胱測(cè)壓值

膀胱無(wú)器質(zhì)性損傷且生命體征穩(wěn)定者者，一般在產(chǎn)后24 h后進(jìn)行膀胱測(cè)壓，產(chǎn)后出血者一般在產(chǎn)后48 h后進(jìn)行膀胱測(cè)壓; 有15例患者在第1次膀胱測(cè)壓未達(dá)到20 cmH2O后進(jìn)行了第2次膀胱測(cè)壓。 第1次膀胱測(cè)壓值為(17.70±5.92) cmH2O, 第2次膀胱測(cè)壓值為(21.51±3.07) cmH2O; 拔出尿管后排尿順暢患者膀胱測(cè)壓值為(21.02±3.02) cmH2O, 拔出尿管后排尿不順暢者膀胱測(cè)壓值為(10.57±4.09) cmH2O; 膀胱測(cè)壓值<20 cmH2O與≥20 cmH2O患者排尿是否順暢比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4　其他

1例患者分娩后已自解小便，但返回病房后出現(xiàn)排尿困難; 47例患者中有1例患者分別在術(shù)后第7天、第9天進(jìn)行了膀胱測(cè)壓(分別為11 cmH2O、13 cmH2O), 且拔除尿管后未能自解小便，帶尿管持續(xù)開(kāi)放出院，于術(shù)后16 d返院膀胱測(cè)壓為21 cmH2O, 拔除尿管后患者自解小便。

3　討　論

3.1　膀胱充盈度的評(píng)估

正常人的膀胱容量為300～500 mL[1], 而本研究中因尿潴留留置尿管導(dǎo)出的尿量為(896.00±161.41) mL, 護(hù)士對(duì)產(chǎn)后排尿困難者著重把握“產(chǎn)后6 h”, 未能全面理解尿潴留的定義，正確評(píng)估患者膀胱充盈度。膀胱充盈度評(píng)估方法為產(chǎn)婦取平臥位，雙腿伸直，雙手自然放在身體兩側(cè)。手法同間接叩診法，由臍正中下逐指叩診，每處連續(xù)叩擊2～3下，同時(shí)詢問(wèn)產(chǎn)婦有無(wú)尿意，將產(chǎn)婦最初感覺(jué)叩診有尿意處，定為膀胱的頂部，用目測(cè)法測(cè)量該店距恥骨聯(lián)合上緣的距離，作為腹部叩診膀胱高度[7]。而尿潴留有2種情況: 尿液完全不能排出者，稱(chēng)完全性尿潴留; 患者能自行排尿但尿液不能完全排空者，稱(chēng)為部分性尿潴留。因此，不僅需關(guān)注患者是否排尿，還需重視患者排尿是否順暢，是否有尿不盡感。

3.2　患者尿意感的評(píng)估

首次膀胱充盈感(首次注意到膀胱充盈時(shí)的感覺(jué))為100～250 mL, 首次排尿感(首次感覺(jué)到需要在合適的時(shí)候排的感覺(jué))為200～330 mL, 強(qiáng)烈排尿感(持續(xù)存在的排尿感)為350～560 mL[1]。本研究在膀胱注入250 mL液體后尿意感強(qiáng)烈者拔除尿管后均排尿順暢。

3.3　膀胱內(nèi)壓力

正常人膀胱在充盈期的壓力為10～15 cmH2O, 膀胱壁牽張感受器刺激興奮，沖動(dòng)沿盆經(jīng)骶髓初級(jí)排尿中樞，同時(shí)沖動(dòng)上傳至大腦皮層，產(chǎn)生尿意[8]。由于產(chǎn)婦孕晚期胎頭下降致膀胱受壓，加之產(chǎn)婦腹壁肌肉松弛，產(chǎn)后尿潴留患者膀胱測(cè)壓值≥20 cmH2O者排尿才能順暢。本研究拔出尿管后排尿順暢患者膀胱測(cè)壓值為(21.02±3.02) cmH2O, 且膀胱測(cè)壓值<20 cmH2O與≥20 cmH2O患者排尿是否順暢比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究與何玉紅等[9]研究結(jié)果一致。

對(duì)產(chǎn)后尿潴留患者使用膀胱測(cè)壓法能客觀把握患者拔除尿管的時(shí)間，減少經(jīng)驗(yàn)性留置尿管和反復(fù)重插尿管造成的尿路感染[10-13], 縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)。正確評(píng)估產(chǎn)婦尿潴留高危因素和膀胱充盈度能可減少尿潴留的發(fā)生[14-16]。由于樣本量相對(duì)較少，本研究未比較剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)尿潴留患者膀胱測(cè)壓值間差異。