邱新野，朱曉虹，尹 月，張?jiān)聦?，張世斌，王詠?

0 引言

2016年10月，美國(guó)FDA (Food and Drug Administration)批準(zhǔn)替諾福韋艾拉酚胺(Tenofovir alafenamide，TAF)用于治療成人慢性乙型肝炎，其規(guī)格為25 mg (相當(dāng)于28 mg半富馬酸替諾福韋艾拉酚胺)。說(shuō)明書(shū)推薦該藥常規(guī)給藥劑量：每次25 mg，每日1次，與食物同時(shí)服用[1]。該藥也是近10年來(lái)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的唯一治療慢性乙型肝炎的新藥。2017年歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)更新的《2017年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：HBV感染的管理》，也首次將TAF與恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)并列為治療慢性乙型肝炎的首選藥物[2]。

1 TAF的作用機(jī)制及藥效學(xué)特點(diǎn)

TAF是依賴RNA的DNA聚合酶抑制劑，是替諾福韋(TFV)的口服前藥，與替諾福韋酯(TDF)相似。TAF通過(guò)肝攝取轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)入肝細(xì)胞后，被羧酸酯酶1(CES1)水解，轉(zhuǎn)換成TFV，而起到抑制病毒復(fù)制的作用，由于CES1在肝臟中是高表達(dá)的[3]，所以TAF對(duì)抑制乙肝病毒的復(fù)制具有一定的靶向作用[4]。體外實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，TAF 25 mg的抗病毒作用與TDF 300 mg的抗病毒作用無(wú)明顯差異。Murakami等[4]將人原肝細(xì)胞分別加入5 μmol/L的TAF、TDF和TFV溶液，并進(jìn)行24 h體外孵育實(shí)驗(yàn)，采用LC-MS/MS法分別測(cè)定第0、4、8、24小時(shí)孵育體系中肝細(xì)胞內(nèi)替諾福韋二磷酸鹽(TFV-DP)的濃度。結(jié)果顯示，孵育24 h后TAF孵育體系中TFV-DF的濃度分別是TFV和TDF的120倍和5倍[5]，間接說(shuō)明相同給藥劑量時(shí)，TAF表現(xiàn)出來(lái)的抑制病毒復(fù)制的活性是最強(qiáng)的。也正是由于TAF在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效上的優(yōu)點(diǎn)，使得其給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于TDF，因此，TAF的安全性較高，對(duì)腎和骨骼的毒性較小。

2 TAF的臨床研究

2.1 48周的Study108研究和Study110研究 關(guān)于TAF的Ⅲ期臨床研究[6]，研究對(duì)象為慢性乙型肝炎患者(除外肝硬化患者)，HBeAg陰性患者納入Study108研究(425例)，HBeAg陽(yáng)性患者納入Study110研究(873例)，采取隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究方法，共進(jìn)行48周的臨床研究，研究過(guò)程中受試者除了接受TAF治療外，不允許接受任何其他藥物的治療。

Study108研究中，納入的425例HBeAg陰性的初治或經(jīng)治慢性乙型肝炎患者，以2∶1的比例隨機(jī)接受TAF 25 mg/d (285例)或TDF 300 mg/d (140例)的治療。第48周數(shù)據(jù)顯示，TAF組血清HBV DNA水平<29 IU/mL的患者比例為94.0% (268/285)，TDF組的比例為92.9% (130/140)，達(dá)到了非劣效性試驗(yàn)的主要終點(diǎn)(95%CI：-3.6%～7.2%，P=0.47)。

Study110研究中，納入的873例HBeAg陽(yáng)性的初治或經(jīng)治慢性乙型肝炎患者，同樣以2∶1的比例隨機(jī)接受TAF 25 mg/d (581例)或TDF 300 mg/d (292例)的治療，通過(guò)第48周的數(shù)據(jù)顯示，TAF組血清HBV DNA水平<29 IU/mL的患者比例為63.9% (371/581)，TDF組的比例為66.8% (195/292)，同樣達(dá)到了非劣效性試驗(yàn)的主要終點(diǎn)(95%CI：-9.8%～2.6%，P=0.25)。

以HBsAg和HBeAg的轉(zhuǎn)陰率或血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為研究觀察終點(diǎn)的數(shù)據(jù)顯示，Study110研究(HBeAg陽(yáng)性組)中，TAF組的HBeAg轉(zhuǎn)陰率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率的比例分別為14%和10%，HBsAg轉(zhuǎn)陰率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率的比例均為1%；而TDF組的HBeAg轉(zhuǎn)陰率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率的比例則分別為12%和8%，HBsAg轉(zhuǎn)陰率<1%，血清學(xué)轉(zhuǎn)換率則為0。另外，在研究第48周時(shí)，TAF組ALT復(fù)常率為83%(n=285)，而TDF組為75% (n=140)，略低于TAF組。通過(guò)對(duì)不同研究終點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，TAF均具有顯著的治療效果，與TDF相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 96周的Study108研究和Study110研究[7]關(guān)于Study108研究和Study110研究第96周的結(jié)果顯示，TAF治療慢性乙型肝炎較TDF有優(yōu)勢(shì)。

Study110研究結(jié)果顯示，TAF組治療HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者96周時(shí)，患者病毒學(xué)應(yīng)答率為73% (423/581)，HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為22%和18%，但僅有1%的患者獲得了HBsAg轉(zhuǎn)陰[8]；TDF組治療96周時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答率為75% (218/292)。

Study108研究結(jié)果顯示，治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者96周時(shí)，TAF組病毒學(xué)應(yīng)答率為90% (257/285)，但僅有1例(<1%) 獲得了HBsAg轉(zhuǎn)陰[9]；TDF組病毒學(xué)應(yīng)答率為91% (127/140)。

另外，通過(guò)這兩項(xiàng)臨床研究還觀察到，無(wú)論是基于美國(guó)肝病協(xié)會(huì)(AASLD)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)還是美國(guó)中央實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)于使用TDF治療的患者，使用TAF治療的患者96周時(shí)ALT復(fù)常率為75%，高于TDF組的68%。在觀察第96周發(fā)現(xiàn)，與使用TDF治療的患者相比，使用TAF治療的患者在腎功能及骨骼方面的獲益是有優(yōu)勢(shì)的，與研究基線相比較，TAF較少影響患者的臀部和脊柱的骨密度以及患者的肌酐清除率。在96周的觀察周期中，兩組幾乎均沒(méi)有患者因?yàn)闊o(wú)法耐受不良反應(yīng)而終止治療，且兩組患者在觀察的第96周時(shí)，均未發(fā)生HBV病毒耐藥的現(xiàn)象。

在一項(xiàng)回顧性分析中，對(duì)參與了Study108研究和Study110研究，且已經(jīng)完成96周雙盲研究的541例患者，無(wú)論是既往接受TAF還是TDF治療的患者，均采取非盲的試驗(yàn)方法，全部使用TAF治療，繼續(xù)觀察96周，其中包括既往使用TDF的患者180例。通過(guò)96周的觀察，結(jié)果顯示,這180例患者依然獲得病毒學(xué)應(yīng)答，另外，無(wú)論是基于美國(guó)肝病協(xié)會(huì)(AASLD)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)還是美國(guó)中央實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，這180例轉(zhuǎn)換接受TAF治療的患者，在使用TAF治療的24周后，ALT均恢復(fù)至正常水平。在骨密度和肌酐清除率獲益方面，這180例患者的臀部和脊柱骨密度以及肌酐清除率均得到顯著改善。

雖然以上數(shù)據(jù)證實(shí)TAF相較于TDF在某些方面有一定優(yōu)勢(shì)，但依然需要長(zhǎng)期的觀察及大量的數(shù)據(jù)支持。

3 TAF的安全性評(píng)價(jià)

TDF作為治療慢性乙型肝炎的首選藥物之一[10-11]，常見(jiàn)的不良反應(yīng)為引起慢性腎小管損傷、腎功能異常和骨密度下降[12-13]，且有引起Fanconi綜合征而改為ETV治療的病例報(bào)告[14-22]。而在2017年剛剛被ESAL推薦為治療慢性乙型肝炎首選藥物之一的TAF，相較于TDF在相關(guān)的臨床研究中則表現(xiàn)出更好的療效和安全性[23-25]。臨床研究中就蛋白尿和磷酸鹽排泄異常發(fā)生率方面的數(shù)據(jù)顯示，TAF組比TDF組更低，說(shuō)明TAF組更不易造成腎臟損傷[25]。另有注冊(cè)研究顯示，無(wú)論是HBeAg陽(yáng)性還是HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者，TAF治療48周和96周時(shí)，對(duì)腎功能和骨轉(zhuǎn)換等指標(biāo)影響的發(fā)生率均顯著低于TDF。

4 TAF的臨床使用

根據(jù)TAF的相關(guān)研究建議，有輕度、中度或重度腎功能損害的患者無(wú)需調(diào)整使用劑量，而ETV和TDF則需要根據(jù)患者的腎功能調(diào)整使用劑量，但TAF不推薦處于終末期腎臟疾病的患者(肌酐清除率低于15 mL/min)使用。對(duì)于輕度肝損傷患者，使用TAF時(shí)不需要調(diào)整使用劑量，而對(duì)于肝硬化失代償期的患者，使用TAF的安全性和有效性目前尚未確定，故不建議肝硬化失代償(Child-Pugh B或C)患者使用該藥[1]。

根據(jù)《2017年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：HBV感染的管理》推薦[2]，以下人群治療慢性乙型肝炎建議首選TAF或ETV而非TDF：①年齡>60歲患者；②骨病患者，例如長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或其他可引起骨密度降低的藥物，脆性骨折史者，骨質(zhì)疏松癥者等；③腎功能不全患者，如eGFR<60 mL/min，尿中白蛋白>30 mg，血磷<2.5 mg/dL及血液透析者。當(dāng)eGFR<50 mL/min且≥15 mL/min時(shí)，ETV和TDF均應(yīng)調(diào)整劑量使用，而TAF則可以維持25 mg/d劑量不變[26]。另外，指南還推薦接受ETV、TDF或TAF治療時(shí)出現(xiàn)部分病毒學(xué)應(yīng)答的患者，多與治療前極高的病毒載量相關(guān)，而非藥物抗病毒能力不足。治療48周部分病毒學(xué)應(yīng)答的患者，若其HBV DNA水平呈進(jìn)行性下降，可應(yīng)用同一藥物繼續(xù)治療；若HBV DNA水平并未進(jìn)行性下降，應(yīng)建議轉(zhuǎn)換為另一種藥物或聯(lián)合治療選擇ETV+TDF/TAF，這對(duì)進(jìn)展性肝病患者尤為重要。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，TAF作為治療慢性乙型肝炎的一線藥物，由于其使用劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于TDF，所以其不良反應(yīng)的發(fā)生率較TDF明顯降低，但臨床療效與TDF相當(dāng)，甚至部分研究顯示，其血清HBV DNA的轉(zhuǎn)陰率，HBsAg和HBeAg的轉(zhuǎn)陰率或血清學(xué)轉(zhuǎn)換率還略高于TDF。對(duì)于年齡大于60歲，骨病及腎功能異?；颊?，TAF被推薦為治療慢性乙型肝炎的首選藥物。

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