謝于峰，申江峰，盧開進(jìn)，賈衛(wèi)光，朱 穎，王 嵩

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

縱隔氣腫是指游離氣體在縱隔內(nèi)集聚，自發(fā)性縱隔氣腫（spontaneous pneumomediastinum，SPM）是指非胸部外傷、手術(shù)或其他基礎(chǔ)疾病等明確病因?qū)е驴v隔內(nèi)積氣[1]，否則為繼發(fā)性縱隔氣腫。自發(fā)性縱隔氣腫在臨床上較為少見，目前臨床診治尚未達(dá)成共識(shí)，存在一定的盲目性，為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)回顧性分析2015年7月至2018年4月收治的43例縱隔氣腫患者的臨床資料，篩選出自發(fā)性縱隔氣腫與繼發(fā)性縱隔氣腫進(jìn)行比較分析，探討自發(fā)性縱隔氣腫的臨床特征及預(yù)后分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年7月至2018年4月收治的縱隔氣腫43例。根據(jù)發(fā)病類型，分為自發(fā)性縱隔氣腫組和繼發(fā)性縱隔氣腫組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT明確診斷的患者；（2）排除新生兒縱隔氣腫；（3）均為住院患者。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，收集患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、治療及預(yù)后等臨床資料，對(duì)其進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，連續(xù)性變量資料的比較采用方差分析，分類變量資料比較采用卡方檢驗(yàn)以及Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 12例自發(fā)性縱隔氣腫中，男9例，女3例，平均年齡（17.3±2.1）歲。31例繼發(fā)性縱隔氣腫中，男25例，女6例，平均年齡（46.9±14.0）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。自發(fā)性縱隔氣腫病因均不明確，繼發(fā)性縱隔氣腫病因?yàn)橥鈧?6例，自發(fā)性食管破裂2例，食管異物2例，氣管異物1例。

2.2 臨床特點(diǎn) 縱隔氣腫最常見的癥狀均為胸痛、胸悶，其次為頸部不適、咽部不適，最常見的體征是皮下氣腫，以頸部、面部皮下氣腫多見，兩組患者臨床特征相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。自發(fā)性縱隔氣腫中1例出現(xiàn)發(fā)熱，繼發(fā)性縱隔氣腫中18例有發(fā)熱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。自發(fā)性縱隔氣腫無氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥，繼發(fā)性縱隔氣腫中20例合并有氣胸，11例合并有胸腔積液，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組縱隔氣腫的臨床特征

2.3 輔助檢查 自發(fā)性縱隔氣腫組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于自發(fā)性縱隔氣腫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者血紅蛋白數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。自發(fā)性縱隔氣腫組5例行胸片檢查，1例未見異常，所有患者均行胸部CT明確診斷。繼發(fā)性縱隔氣腫組除行胸片、胸部CT常規(guī)檢查外，5例行上消化道造影，4例行氣管鏡檢查，2例行胃鏡檢查，有創(chuàng)檢查率高于自發(fā)性縱隔氣腫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組縱隔氣腫的治療及預(yù)后特征

2.4 治療及預(yù)后 自發(fā)性縱隔氣腫組患者均予以臥床休息、吸氧、止痛及預(yù)防使用抗生素等治療，無需常規(guī)禁食，無手術(shù)干預(yù)，無胸腔積液、縱隔感染等并發(fā)癥，均好轉(zhuǎn)出院，平均住院（7.1±2.0）天。繼發(fā)性縱隔氣腫除常規(guī)治療外，合并發(fā)熱伴有胸腔積液的患者需常規(guī)禁食，以排除食管破裂等嚴(yán)重疾病。4例行皮下切開排氣，7例行胸腔閉式引流術(shù)，3例至ICU監(jiān)護(hù)和治療，1例治療效果不佳，轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療，平均住院（15.0±5.8）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

自發(fā)性縱隔氣腫是一種較為少見的良性疾病，1939年由Louis Hamman首次報(bào)道，因此也稱Hamman’s綜合征[2]，因其臨床少見，目前研究主要以個(gè)案報(bào)道和小規(guī)模臨床病例回顧性分析為主。

自發(fā)性縱隔氣腫發(fā)生的病理生理機(jī)制尚不明確，可能存在以下3種機(jī)制：（1）縱隔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染；（2）氣體通過破損的皮膚或粘膜進(jìn)入縱隔；（3）肺泡破裂，肺間質(zhì)與肺泡之間壓力不等導(dǎo)致肺泡破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，沿著支氣管樹或者血管鞘進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。當(dāng)縱隔內(nèi)氣體壓力過高，氣體可沿頸部擴(kuò)散至頸、面及軀干等處形成皮下氣腫，也可脹破臟層胸膜和縱隔胸膜進(jìn)入胸膜腔而形成氣胸[3]。

胸痛、胸悶是縱隔氣腫最常見的臨床癥狀，其次是頸部疼痛、吞咽困難、聲嘶等不適，本研究與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4,5]。最常見的體征是頸部皮下氣腫，局部皮膚可觸及握雪感，有時(shí)可聞及心前區(qū)與心跳同步的咔嚓音或水泡破裂音，稱Hamman’s綜合征，是縱隔氣腫的診斷性體征[2]，因臨床醫(yī)生對(duì)自發(fā)性縱隔氣腫的認(rèn)識(shí)不夠，Hamman’s綜合征很少見。

一般來說，縱隔氣腫臨床表現(xiàn)無特異性，診斷較困難，需借助輔助檢查來明確診斷。正位X胸片可見縱隔內(nèi)高透亮帶及皮下氣體影，但少量積氣時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，容易漏診，同時(shí)拍攝側(cè)位X胸片可提高診斷率。胸部CT是診斷縱隔氣腫的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)強(qiáng)烈懷疑縱隔氣腫時(shí)需行胸部CT檢查，不但可評(píng)估縱隔氣腫程度，是否合并有氣胸、胸腔積液等，進(jìn)一步與自發(fā)性食管破裂、肺栓塞、胸腔積液、氣胸等鑒別，還可指導(dǎo)臨床治療。當(dāng)患者病因不明，伴有發(fā)熱及白細(xì)胞升高時(shí)，應(yīng)行上消化道造影、胃鏡、氣管鏡等檢查，明確是否為食管破裂或氣管破裂等引起的繼發(fā)性縱隔氣腫。若臨床診斷首先考慮為自發(fā)性縱隔氣腫，無需行其他檢查，特別是纖維支氣管鏡、上消化道造影等有創(chuàng)檢查[6]。

自發(fā)性縱隔氣腫予以臥床休息、吸氧、止痛及預(yù)防使用抗生素等治療均可好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥少，無需特殊處理。對(duì)于皮下氣腫明顯的患者，可行皮下穿刺排氣或局部切開排氣。理論上吸氧可增加肺間質(zhì)內(nèi)氮?dú)鈮毫Γ瑥亩龠M(jìn)縱隔內(nèi)氣體的吸收，但也有研究顯示吸氧對(duì)治療自發(fā)性縱隔氣腫沒有幫助[7]。是否使用抗生素預(yù)防感染仍有爭(zhēng)論，有學(xué)者建議白細(xì)胞升高伴發(fā)熱或懷疑感染的患者使用抗生素[7]，本研究中患者常規(guī)使用抗生素治療。自發(fā)性縱隔氣腫無需常規(guī)禁食，除非高度懷疑自發(fā)性食管破裂。所有患者均應(yīng)收住入院治療，以防誤診，排除自發(fā)性食管破裂等其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性縱隔氣腫[6]。自發(fā)性縱隔氣腫極少有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約0%～2.2%，再次經(jīng)保守治療可好轉(zhuǎn)，因此無需長期隨訪。

綜上所述，自發(fā)性縱膈氣腫是一種少見的自限性疾病，好發(fā)于青少年男性，主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難及皮下氣腫，X胸片容易漏診，常規(guī)行胸部CT不但可明確診斷，還有助于與自發(fā)性食管破裂、氣管破裂、肺栓塞等鑒別。自發(fā)性縱隔氣腫預(yù)后良好，經(jīng)保守治療后氣體可自行吸收，復(fù)發(fā)率低，無需長期隨訪，但臨床仍需引起重視，所有患者均應(yīng)住院監(jiān)護(hù)和治療，以防止并發(fā)癥和誤診，與繼發(fā)性縱隔氣腫鑒別。