李小靜，宋后恩，朱雅斌，孫燦林

（泰州市人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 泰州 225300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystec?tomy，LC）術(shù)后疼痛及靜脈鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的不良反應(yīng)是導(dǎo)致患者延遲出院的重要原因[1]，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于患者術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義。研究顯示，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（transversus ab?dominis plane，TAP）阻滯可直視解剖結(jié)構(gòu)，且能清晰地觀測到局麻藥的擴(kuò)散情況，在腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛中具有廣泛的應(yīng)用前景[2]，但TAP阻滯具有不同的入路，不同的入路對鎮(zhèn)痛可能存在差異[3]，肋緣下腹橫肌平面阻滯可有效提高腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[4]，臨床上的研究和應(yīng)用較多，而后路法在腹部鎮(zhèn)痛效果的研究中鮮有報(bào)道，因此，本研究擬在超聲引導(dǎo)下行肋下緣法、后路法TAP阻滯，旨在尋求安全有效的方法為LC手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與入組患者簽署知情同意書，選擇2017年1月～2018年10月本院行擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者90例。年齡25～65歲，體重50～80 kg，ASA分級I、Ⅱ級，患者無慢性疼痛史，腹壁皮膚無感染及破損，術(shù)前肝腎功能、凝血功能正常，且術(shù)前無特殊用藥，患者能夠充分合作無抵觸情緒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組：對照組（I組）、肋下緣法TAP阻滯組（Ⅱ組）、后路法TAP阻滯組（Ⅲ組）。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：禁飲、禁食；患者入手術(shù)室后，常規(guī)開放外周靜脈補(bǔ)液，HR、NBP、SpO2監(jiān)測后行TAP阻滯。麻醉誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖 0.05mg∕kg、丙泊酚 1.0mg∕kg、舒芬太尼0.5μg∕kg、順式阿曲庫銨 0.1~0.2 mg∕kg，喉罩插入行機(jī)械通氣，術(shù)中丙泊靶控輸注濃度2.5～5.0 mg∕L，瑞芬太尼0.1~0.3μg∕kg∕min，麻醉深度維持以保證手術(shù)順利進(jìn)行、患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)為基礎(chǔ)。

1.3 TAP阻滯 麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行此操作，且TAP阻滯為雙側(cè)阻滯，所用儀器為便攜超聲儀（mind?ray-M5，深圳）。Ⅰ組不實(shí)施TAP阻滯；Ⅱ組行肋緣下腹橫肌平面注射方法：用mindray-M5彩色超聲診斷系統(tǒng)高頻超聲探頭（頻率5～10 MHz）沿肋緣從劍突至腋中線做一連線掃描[4]，圖像顯示肋緣下從劍突至腋中線之間的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，沿肋緣下，將藥液均勻注射于從劍突至腋中線之間的腹橫肌平面。Ⅲ組利用平面內(nèi)技術(shù)[4]，于腋中線水平看清各層腹部結(jié)構(gòu)后，探頭往后移，直至看見腰方肌，使藥物沉積在腹橫肌筋膜和腰方肌之間。為避免損傷，進(jìn)針及注藥時(shí)始終顯示針頭位置。TAP阻滯所注射的藥物為0.375%羅哌卡因20 ml。所有操作均由一位熟練操作超聲引導(dǎo)下TAP阻滯的醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)觀察和記錄 術(shù)后2、4、12、24 h和48 h時(shí)點(diǎn)3組患者靜息狀態(tài)下的VAS評分；若VAS＞3分，靜脈注射地佐辛注射液5mg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛并記錄24h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)；組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者年齡、身高、體重、ASA分級構(gòu)成比以及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 3組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較（±s）

2.2 與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組患者術(shù)后2、6、12和24 h VAS評分明顯降低（P＜0.05）；與Ⅲ組比較，Ⅱ組患者術(shù)后12 h VAS評分降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表3）。

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較(分，±s)

2.3 Ⅱ組患者24h內(nèi)需鎮(zhèn)痛的患者為2例，Ⅰ組患者24h內(nèi)需鎮(zhèn)痛的患者為7例，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），Ⅲ組患者24h內(nèi)需鎮(zhèn)痛的患者為4例比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，手術(shù)過程中由于CO2氣腹的刺激及術(shù)畢腹內(nèi)CO2氣體的殘留、手術(shù)切口等因素的存在，使得LC術(shù)后存在疼痛等不良感受，僅靠傳統(tǒng)的以阿片類鎮(zhèn)痛藥為主的鎮(zhèn)痛方式可能導(dǎo)致惡心嘔吐等不良反應(yīng)增多，局部鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛的研究與臨床應(yīng)用可減少阿片類藥物的應(yīng)用，對提高患者舒適度具有極其重要的意義。

Rafi等[5]提出TAP阻滯可以安全、局限地阻斷前腹壁痛覺傳導(dǎo)，同時(shí)超聲引導(dǎo)下TAP阻滯成功率高且有效避免了刺破血管、內(nèi)臟等并發(fā)癥的產(chǎn)生[2]。超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯包括腋中線法、肋緣下法、后路法等[3]。據(jù)報(bào)道超聲引導(dǎo)斜肋緣下法進(jìn)行TAP阻滯，單次注射藥物沉積范圍上緣可以上達(dá)T7～T9，下緣一般可達(dá)T11～T12[4]。超聲引導(dǎo)后路法對志愿者進(jìn)行TAP阻滯顯示藥物沉積范圍 可 從 T5～T6達(dá)到 T10[5]，基于此，肋緣下法與后入法可用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本實(shí)驗(yàn)所用的局麻藥羅哌卡因?yàn)殚L效局麻藥。研究表明，0.2%濃度的羅哌卡因具有良好的感覺神經(jīng)阻滯效果，低濃度大劑量的羅哌卡因用于TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果可達(dá)24h[6]。本研究結(jié)果顯示，與Ⅰ組相比，Ⅱ組、Ⅲ組術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均降低，提示兩種方法對于減輕術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組患者術(shù)后12 h VAS評分降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示肋緣下法在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能更優(yōu)，兩種阻滯方法在術(shù)后24 h對患者的鎮(zhèn)痛效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但后路法阻滯組中出現(xiàn)4例患者鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間長達(dá)36 h，其原因除與體質(zhì)有關(guān)，還可能是藥物擴(kuò)散范圍擴(kuò)大至胸腰段神經(jīng)根，使得作用時(shí)間更長[2,3]。

有研究顯示局麻藥具有抗炎作用，可減輕局部炎性因子釋放造成的炎性痛[7]；另外本試驗(yàn)采取的是術(shù)前阻滯，可認(rèn)為是超前鎮(zhèn)痛的一種方式，這種模式下機(jī)體減少了中樞或外周神經(jīng)敏感化，從而達(dá)到減少或消除手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛并減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的[7]。

本研究存在樣本量少以及患者個(gè)體差異帶來的主觀因素的影響，也缺少相關(guān)生化因子的檢測，這將成為我們后續(xù)研究的重點(diǎn)。

綜上所述，術(shù)前超聲引導(dǎo)下肋緣下法、超聲引導(dǎo)后路法腹橫筋膜阻滯可為LC患者提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，且超聲引導(dǎo)肋緣下法阻滯效果更優(yōu)。