谷明明

［作者單位］250031山東濟南，解放軍第九六○醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（谷明明）

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病 （neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一類免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。NMOSD可以合并多種結(jié)締組織病 （connective tissue disease，CTD），如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythe-matosus，SLE）、干燥綜合征、皮肌炎等［1-4］。

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是以彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化為基本病理改變，以活動性呼吸困難、影像學顯示雙肺網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或磨玻璃狀陰影、限制性通氣障礙和低氧血癥為臨床特點的不同類疾病群構(gòu)成的臨床病理實體的總稱。ILD可以在多種系統(tǒng)性自身免疫性疾病中出現(xiàn)，但NMOSD合并ILD的病例目前報道較少?，F(xiàn)報道1例合并ILD的NMOSD。

1 臨床資料

患者，女，50歲，因“發(fā)熱、咳嗽3 W，四肢麻木、無力2 W”于2016年4月1日入院?；颊哂? W前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、胸悶，咳嗽日間重，干咳為主，偶有少量咯痰，活動后胸悶加重，休息可緩解。伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，多為午后及夜間發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血、心悸。在當?shù)蒯t(yī)院按“感冒”治療，效果不佳。之后給予頭孢類抗生素及左氧氟沙星治療，無明顯效果，曾臨時應(yīng)用激素治療，具體劑量不詳，體溫能夠降至正常，咳嗽、胸悶有所好轉(zhuǎn)，停用激素后癥狀再次出現(xiàn)。2 W前出現(xiàn)左下肢麻木、無力，次日出現(xiàn)右下肢麻木、無力，逐漸出現(xiàn)雙上肢麻木、無力及頸部瘙癢，伴小便費力和便秘。無頭暈，無視物成雙、視力下降，無飲水嗆咳或吞咽困難?；颊弋?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI+胸椎MRI，提示：腦內(nèi)多發(fā)缺血灶；T5～6椎體節(jié)段脊髓內(nèi)異常信號。為進一步明確診斷于2016-04-01以“四肢無力待查；肺炎”收入筆者所在科。2013年2月患者曾因吞咽困難伴頭暈、雙下肢無力在當?shù)蒯t(yī)院住院治療。當時頭顱MRI提示：右側(cè)丘腦及橋腦左側(cè)長T1長T2異常信號，腦內(nèi)多發(fā)缺血灶。按“腦梗死”治療1個月左右癥狀逐漸較前好轉(zhuǎn)，雙下肢無力在2個月左右基本恢復正常，未復查頭顱MRI。入院體檢：體溫37.8℃，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。神志清，言語清晰，顱神經(jīng)未查見異常，四肢肌力Ⅳ-級，肌張力正常，四肢腱反射（+++），頸部以下針刺感及深感覺減退，雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗穩(wěn)準，腹壁反射未引出，雙側(cè)Chaddock’s征陽性，頸軟，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：WBC 9.52×109/L，中性粒細胞百分比30.5%，淋巴細胞百分比58.2%；FT4 16.16 pmol/L（7.86～14.4 pmol/L）；血抗 AQP4 抗體陽性（滴度1∶10，間接免疫熒光法）；抗核抗體陽性（滴度 1∶320，間接免疫熒光法），RO-52 強陽性（免疫印跡法）；血沉 30 mm/h（0～20 mm/h）；抗 O、類風濕因子正常、C 反應(yīng)蛋白 8.6 mg/L（0～8 mg/L）；血清同型半胱氨酸、維生素B12正常；腦脊液壓力正常；腦脊液白細胞 15×106/L （0～10×106/L）、 蛋白 0.49 g/L（0.15～0.45 g/L）、IgG 36.5 mg/L（0～34 mg/L）；腦脊液抗AQP4抗體陽性（滴度1∶10，間接免疫熒光法）、寡克隆電泳區(qū)帶陰性；結(jié)核菌感染T細胞檢測陰性；巨細胞病毒 （IgM）、Ⅰ～Ⅱ型單純皰疹病毒（IgM）、流感病毒 A（IgM）、流感病毒 B（IgM）、副流感病毒 （IgM）、腺病毒 （IgM）、呼吸道合胞病毒（IgM）、肺炎衣原體（IgM）、肺炎支原體（IgM）、嗜肺軍團菌（IgM）均陰性；乙肝五項、丙肝、梅毒、HIV抗體均陰性。肺功能檢查結(jié)果：輕度限制型通氣功能障礙、殘氣容積增加、彌散功能降低。胸部CT（320排）顯示：雙肺彌漫分布網(wǎng)格狀、索條狀、磨玻璃狀密度增高影，并可見多發(fā)囊狀無肺紋理透光區(qū)，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，考慮為雙肺間質(zhì)性肺炎。頸椎MRI顯示：C2～5椎體節(jié)段脊髓內(nèi)異常信號，T1WI呈等信號，T2WI及T2Flair呈高信號。胸椎MRI顯示：T5、6椎體節(jié)段脊髓內(nèi)條狀異常信號，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，考慮為軟化灶。頭顱MRI顯示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、半卵圓中心多發(fā)點狀、斑片狀異常信號，T1WI呈等信號或低信號，T2WI及T2Flair呈高信號，提示腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死、缺血灶。視覺誘發(fā)電位P100潛伏期及波幅均正常。入院診斷：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。环伍g質(zhì)病變。治療方案：給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g，靜脈滴注1 次/d×3 d，500 mg靜脈滴注 1 次/d×3 d，240 mg靜脈滴注 1 次/d×3 d，120 mg靜脈滴注 1 次/d×3 d，12 d后改為醋酸潑尼松片60 mg口服1次/d，并給予嗎替麥考酚酯膠囊1 g/d口服。轉(zhuǎn)歸：住院后3 W患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，四肢肌力恢復至Ⅴ-級，感覺平面下降至T4節(jié)段，大小便功能基本恢復。體溫逐漸恢復正常，胸悶、咳嗽好轉(zhuǎn)。復查血常規(guī)中性粒細胞百分比、血沉、CRP恢復正常。復查頸椎MRI原有病灶較之前明顯縮小，胸椎MRI較之前無明顯變化。

2 討論

該患者起病急，首先表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，抗生素治療無效，肺部CT顯示肺間質(zhì)病變。隨后患者出現(xiàn)急性脊髓炎的表現(xiàn)，血及腦脊液抗AQP4抗體陽性，同時排除了感染性疾病、副腫瘤綜合征、系統(tǒng)性自身免疫病神經(jīng)系統(tǒng)損害等需要與NMOSD相鑒別的疾病，符合2015年國際NMO診斷小組制定的NMOSD診斷標準中AQP4抗體陽性的NMOSD（至少出現(xiàn)一項核心臨床癥狀；可靠的方法檢測AQP4IgG 陽性；排除其他診斷）［5］。

NMOSD作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫病可以與多種CTD合并存在［1-4］。IDL是CTD的常見系統(tǒng)性表現(xiàn)之一。NMOSD合并CTD時可以出現(xiàn)IDL的表現(xiàn)。David Delman等［3］曾報道過1例合并DM的NMOSD患者，同時出現(xiàn)IDL。該患者雖然抗核抗體陽性，但無多器官系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，不能診斷為任何一種CTD。不合并CTD但出現(xiàn)ILD的NMOSD目前鮮見報道。

AQP4抗體作為NMOSD的特異性抗體，在NMOSD的發(fā)病機制中發(fā)揮著重要的作用［6-8］。目前研究發(fā)現(xiàn)，APQ4除在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達以外，在肺、心臟、脾臟、肝臟中也有表達，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺組織中AQP4 mRNA的表達最高。AQP4有M1和M23兩種亞型，其中神經(jīng)系統(tǒng)以表達AQP4 M1亞型mRNA為主，神經(jīng)系統(tǒng)以外的組織器官以表達AQP4 M23亞型mRNA為主，但肺組織中除M23亞型mRNA的表達外同時也有M1亞型mRNA的較高表達。目前的研究推測，NMOSD之所以很少累及神經(jīng)系統(tǒng)以外的組織器官是由于AQP4 M1 mRNA與AQP4 M23 mRNA之比在兩者之間存在差異有關(guān)［9］。但AQP4抗體是否在少數(shù)患者中與肺組織AQP4蛋白結(jié)合后影響AQP4蛋白功能活性，從而導致ILD，目前尚缺乏相關(guān)的報道和研究。

ILD是多種CTD的系統(tǒng)性表現(xiàn)之一，如果NMOSD合并CTD，可以與ILD合并存在。該患者目前雖然不符合CTD的診斷標準，但抗核抗體陽性，其中RO-52強陽性，是否最終有可能向SLE或其他CTD發(fā)展，而ILD可能僅是其系統(tǒng)性表現(xiàn)的首發(fā)癥狀，之后是否會相繼出現(xiàn)CTD的其他系統(tǒng)性癥狀，還需要進一步隨訪證實。