張桂菊，李凱峰，李 璇

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014）

2015年國(guó)家全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式，為醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士研究生培養(yǎng)提出了更嚴(yán)謹(jǐn)與規(guī)范的要求[1]。中醫(yī)兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，如何在臨床規(guī)范化培養(yǎng)的形勢(shì)下，在兒科日常繁忙的工作中，切實(shí)保證和提高中醫(yī)兒科學(xué)碩士研究生的臨床實(shí)踐能力，是師生共同面臨的關(guān)鍵問(wèn)題。尤其在用藥方面，涉及小兒各系統(tǒng)疾病的眾多中西藥物，合理與安全用藥更是重中之重。

研究表明[2]，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式培養(yǎng)的研究生與傳統(tǒng)培養(yǎng)模式相比，無(wú)論專(zhuān)業(yè)知識(shí)還是臨床能力，前者均優(yōu)于后者。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科承擔(dān)本學(xué)科碩士、博士研究生和規(guī)培學(xué)員的培訓(xùn)工作，在多年實(shí)踐和探索中，逐漸形成了較成熟的中醫(yī)兒科安全用藥培訓(xùn)模式，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)主要分以下幾方面。

1 中藥湯劑的規(guī)范使用

中藥湯劑內(nèi)服是中醫(yī)兒科臨床最常用的方法。兒童身體各器官未發(fā)育成熟，對(duì)藥物的代謝和排泄較慢，敏感性相對(duì)較高，易發(fā)生不良反應(yīng)[3]，因而從實(shí)際出發(fā)，規(guī)范合理處方，安全使用中藥非常重要。

1.1 嚴(yán)格辨證是基礎(chǔ)

在讀研究生具有一定的中醫(yī)理論功底，但對(duì)于運(yùn)用臨床辨證思維較生疏，學(xué)科采取定期教學(xué)查房和學(xué)術(shù)講座，對(duì)典型病案進(jìn)行詳細(xì)分析，學(xué)習(xí)規(guī)范的中醫(yī)診療思路，避免學(xué)生出現(xiàn)脫離辨證的“抄方”學(xué)習(xí)方式；鼓勵(lì)研究生主動(dòng)思考，要求規(guī)培生帶教老師查房之前為患兒起草方劑，老師查房時(shí)點(diǎn)評(píng)，鍛煉中醫(yī)臨床思維能力，從而使學(xué)生真正具備“辨證論治”能力。

1.2 把握用藥劑量

中藥處方的合理用量是保證藥物功效正常發(fā)揮和用藥安全的必備條件。兒科中藥處方劑量歷來(lái)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)與重點(diǎn)。傳統(tǒng)教材只是給出劑量指導(dǎo)原則，相關(guān)指南大多并未給出具體劑量。我們?cè)谂R床教學(xué)中，一方面強(qiáng)調(diào)小兒用藥劑量要嚴(yán)格按照藥典的原則，又要參照名家經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐，視年齡大小、個(gè)體差異、病情輕重、藥物種類(lèi)和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等調(diào)整。

為培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)與思考的能力，安排關(guān)于兒科中藥湯劑處方劑量的主題作業(yè)，使規(guī)培生自主查找文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。如學(xué)習(xí)汪受傳教授用玉屏風(fēng)散經(jīng)驗(yàn)[4]，調(diào)整藥物劑量，將原方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)的用量比例由 2:2:1 調(diào)整為 3:2:1，加大了黃芪用量，且用炙黃芪以增強(qiáng)補(bǔ)氣之力；再如馬融教授撰文[5]，闡述從古代中藥劑量考證到現(xiàn)代毒理學(xué)研究等方面，并列舉了兒童中藥飲片3種常用的研究方法。

1.3 慎用毒性中藥

《素問(wèn)·五常政大論》將藥物毒性分為“大毒”“常毒”“小毒”“無(wú)毒”四類(lèi)，目前所謂毒性一般指藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響及損害性。《中華人民共和國(guó)藥典》將中藥分為“大毒”“有毒”“小毒”3類(lèi)。正確認(rèn)識(shí)中藥的毒性是安全用藥的保證，我們采取PBL教學(xué)法，按照臨床醫(yī)生的要求提出相關(guān)問(wèn)題，什么是毒性藥，如何開(kāi)具含毒性藥物的處方，如何避免毒性藥物的毒副作用。在具體應(yīng)用時(shí)，一方面要借鑒前人的經(jīng)驗(yàn)，如避免使用“十八反”“十九畏”配伍；一方面重視臨床報(bào)道[6-9]，如關(guān)木通、雷公藤、何首烏、蒼耳子、苦楝皮、附子、烏頭、檳榔、巴豆、半夏、牽牛子、山豆根、杏仁、細(xì)辛、朱砂、雄黃等發(fā)生過(guò)中毒病例的藥物，一定要慎重選用。選用毒性藥物時(shí)要嚴(yán)格限定劑量和煎服法，如兒科常用的半夏、苦杏仁用量不超過(guò)9 g，細(xì)辛用量不超過(guò)3 g，附子須先煎，朱砂禁入煎劑等等。

2 中成藥的合理使用

中成藥是根據(jù)中醫(yī)藥的理法方藥和辨證施治的規(guī)律及歷代治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出的有效方劑經(jīng)加工而成的劑型[10]，且絕大多數(shù)中成藥屬于非處方藥，方便購(gòu)買(mǎi)和服用，在兒科應(yīng)用非常廣泛。然而，近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中成藥在兒科應(yīng)用出現(xiàn)很多問(wèn)題[11]，如不遵循辨證論治、超量服用的濫用藥等等，安全用藥現(xiàn)狀堪憂。學(xué)科專(zhuān)家在病房查房和接診門(mén)診患兒的同時(shí)進(jìn)行臨床帶教，通過(guò)言傳身教切實(shí)提高學(xué)生規(guī)范使用中成藥的能力。

2.1 嚴(yán)格辨證論治

合理使用中成藥，不但要了解中成藥組成成分、適用的疾病和證型，更要嚴(yán)格遵循“辨證求因，對(duì)證用藥”原則，例如治療小兒感冒，首先要辨明風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕與時(shí)行感冒之別，分清主證兼證，隨證選藥。學(xué)科安排醫(yī)師充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化患者，定期開(kāi)展SP教學(xué)，并進(jìn)行量化評(píng)分，全面提高規(guī)培生疾病診斷和辨證論治能力。

2.2 規(guī)范用法用量

使用中成藥要嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)用量給藥，對(duì)于許多存在說(shuō)明書(shū)缺陷的中成藥[12-13]，用法用量不明確時(shí)，可綜合參照相關(guān)指南或教科書(shū)擬定。另外，在聯(lián)用兩種中成藥或者中成藥與中藥聯(lián)用時(shí)，要明確藥物成分，避免重復(fù)用藥，如連花清瘟顆粒、小兒咳喘靈顆粒、清咳平喘顆粒3種中成藥均含有麻黃、炒杏仁、石膏、甘草等成分，既不能同時(shí)應(yīng)用，也不能與含這些藥物的中藥湯劑聯(lián)用，以避免重復(fù)過(guò)量用藥。科室專(zhuān)家針對(duì)中成藥成分及用法用量進(jìn)行不定時(shí)的抽查提問(wèn)，然后總結(jié)分析，以強(qiáng)化規(guī)培生對(duì)中成藥的認(rèn)識(shí)。

2.3 認(rèn)清中成藥的不良反應(yīng)

目前新藥臨床試驗(yàn)研究主要在成人中開(kāi)展，大部分未在兒童中開(kāi)展，使得兒童應(yīng)用中成藥存在較多安全隱患[14-15]，導(dǎo)致中成藥的不良反應(yīng)在兒童群體中發(fā)生率較高[16]。尤其是含有毒性成分的中成藥要慎用，避免過(guò)量長(zhǎng)期服用，如長(zhǎng)期服用含關(guān)木通的龍膽瀉肝丸會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害[17]，長(zhǎng)期應(yīng)用含朱砂的中藥制劑可能導(dǎo)致不同程度的毒性反應(yīng)[18]。因而，科室安排規(guī)培生觀察并記錄兒童用藥后的反應(yīng)，查閱文獻(xiàn)整理藥物不良反應(yīng)的臨床報(bào)道，定期開(kāi)展翻轉(zhuǎn)課堂，讓規(guī)培生在科室進(jìn)行中成藥療效評(píng)價(jià)講座，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

3 中藥與西藥聯(lián)用

兒科臨床上，中西藥聯(lián)用治療疾病已經(jīng)廣泛應(yīng)用。合理的聯(lián)用，可充分發(fā)揮中藥與西藥各自的優(yōu)勢(shì)，降低毒副作用，提高療效，而有些中西藥合用則會(huì)降低療效，加重毒副作用，產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)[19]。學(xué)科結(jié)合臨床實(shí)例及文獻(xiàn)報(bào)道，開(kāi)展用藥學(xué)術(shù)講座及病例討論，著重強(qiáng)調(diào)中藥與西藥聯(lián)用的禁忌。

3.1 避免重復(fù)用藥

目前有許多“中成藥”加入了西藥成分，但從藥物名稱(chēng)上又往往使人誤認(rèn)為是純中藥制劑，在與西藥聯(lián)合使用時(shí)容易出現(xiàn)重復(fù)用藥，導(dǎo)致藥物過(guò)量，從而引發(fā)不良反應(yīng)。如，某些含對(duì)乙酰氨基酚的“中藥感冒藥”要避免和西藥退熱藥（泰諾林、美林等）同時(shí)使用，否則可造成藥物過(guò)量，出現(xiàn)中毒癥狀和肝腎損害。針對(duì)此類(lèi)情況，我們安排規(guī)培生積極與患兒家長(zhǎng)交流，告知患兒家長(zhǎng)的用藥錯(cuò)誤，既鍛煉了醫(yī)患溝通能力，又提高了自身知識(shí)強(qiáng)度。

3.2 規(guī)避錯(cuò)誤聯(lián)用

某些中藥與西藥合用會(huì)產(chǎn)生難溶性物質(zhì)，影響藥物吸收，如大黃、五倍子、虎杖、地榆、側(cè)柏、仙鶴草、棗樹(shù)皮、石榴皮等中藥含鞣質(zhì)較多，與鐵劑聯(lián)用會(huì)形成不能被小腸吸收的不溶性沉淀[20]。某些中藥與西藥聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致酸堿中和，降低療效，如酸性中藥（如山楂、五味子、烏梅、山茱萸等）與堿性西藥（如碳酸氫鈉、氨茶堿、復(fù)方氫氧化鋁等）同用，或堿性中藥（如煅龍骨、煅牡蠣、龍齒、硼砂等）與酸性西藥（如阿斯匹林、胃蛋白酶合劑等）合用，均會(huì)由于酸堿中和作用而降低藥物的療效[21]。某些中藥與西藥聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生拮抗作用，影響療效，如鹿茸、人參、甘草等中藥含有糖皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，服用后可使血糖升高，若與降糖藥二甲雙胍、胰島素等聯(lián)用，會(huì)降低降糖藥物的療效。某些中藥與西藥聯(lián)用會(huì)加重副作用，例如甘草具有去氧皮質(zhì)酮樣作用，可保鈉排鉀，如與排鉀性利尿劑如氫氯噻嗪、呋塞米合用，會(huì)加重發(fā)生低血鉀危險(xiǎn)[22]。針對(duì)這些不合理聯(lián)用報(bào)道，學(xué)科結(jié)合臨床實(shí)例并設(shè)計(jì)了多媒體課件，通過(guò)LBL教學(xué)穿插講解，強(qiáng)化規(guī)培生對(duì)臨床規(guī)范用藥的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，指導(dǎo)中醫(yī)兒科學(xué)碩士研究生規(guī)培階段用藥，面臨“是否用、用多少、怎么用、是否安全”的四個(gè)步驟，采取多種帶教方式，注重知識(shí)的更新，鍛煉學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，多結(jié)合臨床案例進(jìn)行床邊教學(xué)，才能真正提高學(xué)生的臨床辨證用藥能力。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍在探索實(shí)踐階段，兒科人才短缺的現(xiàn)狀仍未改善，如何培養(yǎng)出能快速勝任臨床工作的兒科畢業(yè)生仍是各高等醫(yī)學(xué)院校亟待解決的問(wèn)題。