，

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)鏡室，山東臨沂 276002)

我院內(nèi)鏡室自2016年開展內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)，自2016年06月至2017年03月采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道病變共39例，并取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院內(nèi)鏡室經(jīng)ESD治療的消化道病變共39例，其中男性18例，女性21例，年齡29～71歲。病灶分布：食管8例，胃20例，腸道11例。病變類型：包括息肉、輕度異型增生、中度異型增生、高級別上皮內(nèi)瘤變、黏膜下腫物(脂肪瘤、顆粒細胞瘤、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等)。其中輕-中度異型增生病例的納入是根據(jù)患者強烈的治療意愿而施行手術(shù)。

1.2方法①器械：采用賓得PENTAX EG29-i 10胃鏡、PENTAX EC38-i10M 腸鏡，ERBE VIO200S 高頻電治療儀，安杰思CO2氣泵，透明帽、Dual刀、IT刀、勾刀、圈套器及電止血鉗等。②ESD步驟：以胃竇部后壁的一例高級別上皮內(nèi)瘤變病例為例(封三圖1)，靛胭脂局部噴灑明確病變范圍(封三圖2)，先用銩刀沿病變外側(cè)緣0.5mm進行標記(封三圖3)(對于腸道病變范圍比較明確的可不標記)，后用1:10000腎上腺素+亞甲藍溶液進行粘膜下注射，抬舉征(+)者用銩刀沿標記外側(cè)環(huán)周預(yù)切開(封三圖4)，切開后使用銩刀、IT刀、勾刀等器械沿粘膜下層剝離病變組織后取出送檢(封三圖5)，熱止血鉗處理創(chuàng)面，創(chuàng)面可曠置(封三圖6)，或者鈦夾封閉。

1.3病理學檢查及療效評價切除后的標本經(jīng)10%甲醛溶液固定后送病理科行組織學檢查。其組織學療效評價根據(jù)Neuhaus等[1]報道的方法，依據(jù)切緣及基底有無病變組織判定療效。切緣及基底無病變細胞為完全性治愈性切除；切緣及基底存在病變細胞為可能治愈性切除。

1.4并發(fā)癥分析及隨訪并發(fā)癥包括術(shù)中穿孔、出血及遲發(fā)性穿孔、出血，消化道狹窄梗阻等。每例ESD病人均囑術(shù)后3個月復查。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況手術(shù)時間在30～90min，所有病例切緣及基底均陰性，黏膜下腫物瘤體被膜完整，均達到完全治愈性切除。

2.2并發(fā)癥39例病人中出現(xiàn)術(shù)中穿孔4例，均鈦夾封閉；術(shù)中出血(涌血或噴射性出血)1例，術(shù)中鈦夾夾閉；遲發(fā)性穿孔1例，經(jīng)內(nèi)科保守治療愈合；無遲發(fā)性出血病例。

2.3隨訪情況成功隨訪30例病人，2～3個月創(chuàng)面均愈合，部分患者有鈦夾殘留。

3　討論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，可以實現(xiàn)對胃腸道表淺病變的治愈性切除，在避免外科手術(shù)同時，對病灶進行切緣陰性的整塊切除。與EMR技術(shù)比較，ESD比EMR有更高的整塊切除率而得到推崇[2-5]。1998年由日本學者Hosokawa和Yoshida最先報道的胃ESD手術(shù)，宣告ESD時代的到來，時至今日，經(jīng)過近20年的發(fā)展，ESD已成為治療消化道早期癌癥及癌前病變的標準術(shù)式，并且在ESD的基礎(chǔ)之上，衍生出了內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)[6]、內(nèi)鏡全層切開術(shù)(EFR)[7]、內(nèi)鏡隧道下腫瘤挖除術(shù)(STER)[8]等術(shù)式，使得ESD手術(shù)不再局限于表層黏膜的剝離，而向黏膜下層腫物的剝離進展[9-12]。其療效也得到認可[13-15]。

本文結(jié)果顯示，我院行ESD治療的39例消化道病變的患者中，均達到完全治愈性切除，術(shù)后3個月恢復良好，無復發(fā)病例，表明ESD手術(shù)的臨床療效良好。手術(shù)面臨的主要并發(fā)癥是穿孔和出血[2,16]，包括術(shù)中和術(shù)后。本院病人術(shù)中穿孔率為10%，術(shù)后遲發(fā)性穿孔率為2.5%，術(shù)中穿孔均經(jīng)鈦夾封閉后愈合，遲發(fā)性穿孔經(jīng)內(nèi)科保守治療后也獲得痊愈；術(shù)中出血率為2.5%，經(jīng)電凝止血、鈦夾封閉出血點等手段成功止血；無一例遲發(fā)性出血發(fā)生。穿孔并發(fā)癥的產(chǎn)生與病灶的部位、穿孔直徑及操作者的技術(shù)密切相關(guān)[17]，本研究4例穿孔病人中，有1例是胃底的間質(zhì)瘤，侵犯至肌層，穿孔不可避免。其余3例穿孔均發(fā)生在腸道，與腸壁薄、液體墊丟失過快有關(guān)。所有穿孔均在內(nèi)鏡下應(yīng)用鈦夾自創(chuàng)面一側(cè)或兩側(cè)向?qū)?cè)或中間夾閉[18]；術(shù)中術(shù)后的出血情況相對較少發(fā)生，與術(shù)中積極處理小血管，剝離過程中沿黏膜下層與肌層之間靠近肌層位置剝離有關(guān)，因此處血管網(wǎng)相對較少，出血處理也比較簡單。同時剝離完成后熱止血鉗處理創(chuàng)面暴露的血管也有助于避免遲發(fā)性出血的產(chǎn)生。有文獻報道[19-20]采用甘油果糖、玻璃酸鈉等溶劑作為黏膜下注射用液可延長液體墊的保留時間，避免了反復注射，可縮短手術(shù)操作時間，但由于甘油果糖在通電時產(chǎn)生煙霧污染視野及鏡頭，而玻璃酸鈉注射液價格較高，可酌情應(yīng)用。

綜上，ESD是一種高組織學治愈性切除的內(nèi)鏡手術(shù)方式，且并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、復發(fā)率低，是消化道黏膜及黏膜下病變的重要治療方式，具有非常高的臨床應(yīng)用價值。

[1]Neuhaus H，Costamagna G，Deviere J，et al. Endoscopic new double-channel endoscope(the “R-scope”) [J]. Endoscopy, 2006, 38(10):1016-1023.

[2]Park YM, Cho E, Kang HY, et al. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis[J]. Surg Endosc,2011,25(8)：2666-2677.

[3]Soetikno R，Kaltenbach T，Yeh R，et al．Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract[J]．J Clin Oncol，2005，23(20)：4490-4498．

[4]Larghi A，Waxman 1．Endoscopic mucosal resection：treatment of neoplasia[J]．Gastrointest Endosc Clin N Am，2005，15(3)：431-454．

[5]葉鵬飛，劉佃溫. 經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)與黏膜切除術(shù)(EMR)治療結(jié)直腸早期病變的臨床療效觀察[J]. 疾病監(jiān)測與控制,2017,11(8):656-657.

[6]姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M].上海：復旦大學出版社，2009:272-282.

[7]孫晶鑫，盧雪峰. 內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFTR)治療胃固有肌層腫瘤的療效觀察[D].山東大學,2017.

[8]孫娟，成宏偉，黃震,等. 經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除食管平滑肌瘤的療效分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2017,25(16):2595-2597.

[9]Yahagi N，F(xiàn)ujishiro M，Kakushima N，et al．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer using the tip of an electro-surgical snare(thin type) [J]．Dig Endosc，2004，16(1)：34-38．

[10]Yahagi N，F(xiàn)ujishiro M，Imagawa A，et al．Endoscopic submucosal dissection for the reliable an bloc resection of colorectal mucosal tumors[J]．Dig Endosc，2004，16(suppl)：S89-S92．

[11]周平紅，姚禮慶，徐美東,等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸巨大平坦息肉18例分析[J]．中國實用外科雜志，2007，27(8)：633-636．

[12]周平紅，姚禮慶，徐美東，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(11)：1063-1065．

[13]余福兵，何夕昆，郝玲，等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離切除胃間質(zhì)瘤的治療價值探討[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2011,17(5)：449.

[14]劉旭.胃間質(zhì)瘤28例臨床分析[J].大家健康(學術(shù)版),2015,9(3):123.

[15]唐茜，沈薇. 胃間質(zhì)瘤治療進展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017,33(3):384-387.

[16]Shimura T，Sasaki M，Kataoka H，et al．Advantages of endoscopic submucosal dissection over conventional endoscopic mucosal resection[J]．J Gastroenterol Hepatol，2007，22(6)：821-826．

[17]唐靜，駱勇，楊丹，等. 2例消化道穿孔的內(nèi)鏡治療[J]. 第三軍醫(yī)大學學報，2012,34(11)：1051-1078.

[18]A grawal D, Chak A, Champajne BJ, et al. Endoscopic mucosal resection with full-thickness closure for diffcult polyps: a prospective clinical trial[J]. Gastroin test Endosc, 2010,71(6): 1082-1088.

[19]Uraoka T，F(xiàn)ujii T，Saito Y，et al．Effectiveness of glycerol as a submucosal injection for EMR[J]．Gastrointest Endosc，2005，61(6)：736-740．

[20]許威，李兆申. PLGA-PEG-PLGA熱致水凝膠溶液作為黏膜下注射液在消化內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[D].第二軍醫(yī)大學學報,2014.