郝夢琪，李 婭，劉 建

(成都市第三人民醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學成都附屬第二臨床學院放射科，四川 成都 610031)

患者，男，77歲，因“痰中帶血10余天”于2018年3月23日收入我院呼吸科住院治療，既往有高血壓、糖尿病史，30+年前出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰，2+年前出現(xiàn)心累、氣促、外院診斷為“慢支炎”，于我院住院期間診斷為“慢性阻塞性肺疾病”。于2018年3月24日行胸部增強CT示：右下肺實性變周圍性肺癌？完善各項輔助檢查后于2018年3月27日在我科行CT引導下肺穿刺活檢術(shù)。常規(guī)取仰臥位，消毒鋪巾，2%利多卡因5 ml進行局部浸潤麻醉至胸膜，術(shù)中使用18 gTSK半自動活檢針穿刺，穿刺槽長度2 cm，共穿刺兩針，取出兩條組織送檢，術(shù)中患者突發(fā)大咯血，鮮紅色，伴有鼻腔血液流出，量約250～300 ml，患者煩躁不安、氣促。立即囑患者頭偏向一側(cè)，鼻導管吸氧4 L/min，測血壓160/90 mmHg，心率128次/min，心律齊，血氧飽和度77%，聽診：雙肺聽診濕啰音。遵醫(yī)囑給予血凝酶1U 靜脈注入，給予垂體后葉素注射液24 U+生理鹽水50 ml用靜脈微泵以3 ml/h持續(xù)泵入止血并予心理疏導。10 min后患者癥狀有所緩解，咯血量約30 ml，色鮮紅。聽診：雙肺呼吸音粗，聽診哮鳴音，血壓158/80 mmHg，心率120次/分鐘，律齊，血氧飽和度 90%，神志清楚，術(shù)后穿刺點按壓 5～10 min，無菌敷貼覆蓋，行胸部 CT 掃描，觀察無氣胸及繼續(xù)出血，生命體征平穩(wěn)后送回病房。術(shù)后病理提示：查見鱗狀細胞癌，診斷“右下肺鱗癌”。

討論CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)對纖維支氣管鏡檢查不能明確診斷的周圍性肺占位性疾病提供了一種良好的診斷和鑒別診斷方法，廣泛用于臨床[1]。雖然是一種安全可靠的方法，但仍屬于有創(chuàng)性檢查，術(shù)中不可避免地會發(fā)生一些并發(fā)癥。CT引導下肺穿刺引起大咯血的發(fā)生率不超過30%，大咯血主要原因是操作時損傷肺或胸廓內(nèi)血管或肋間動脈所引起的[2]。該患者為老年男性，體型消瘦，術(shù)前CT增強掃描可見病灶最大層2.1 cm×2.7 cm，病灶外緣距胸壁最短距離5.8 cm，右下肺病灶周圍可見血管集束征，血供豐富。由于病灶較小，位置較深，穿刺時損傷病灶內(nèi)部血管及病灶周圍血管損傷，引起病灶周圍出血。因此對于病變深度>2 cm，病變大小<3 cm，病變位于下肺，以及高度懷疑病理類型為惡性的病灶，應(yīng)格外給予關(guān)注。醫(yī)生根據(jù)病灶部位結(jié)合增強圖像制定穿刺方案，選擇病變的最佳進針點以及進針角度和深度，盡量選擇活檢針通過肺組織的最短距離，要避開葉間胸膜、肺氣腫、肺大皰和血管。

咯血的發(fā)生率受多種因素的影響，如患者肺部基本情況、病灶因素、穿刺器材、穿刺技術(shù)等[3，4]。若患者肺部情況較差，受呼吸動度的影響較大，尤其是兩下肺距膈面較近病灶，常因定位不夠準確而導致一次穿刺成功率較低。病灶距胸壁穿刺點的距離遠，穿刺針所經(jīng)過的路徑長。進針深度及角度不易把握，需要反復多次調(diào)整進針方向，造成肺組織及血管損傷增加，肺出血發(fā)生概率增加。其次病灶范圍較小，活檢穿刺針長度大于整個病灶直徑，導致活檢針穿透到達正常組織從而致使患者肺出血。再者病灶與支氣管相通者，易發(fā)生咯血或痰中帶血，尤其是病灶內(nèi)側(cè)見支氣管充氣征者，咯血概率更高。

在放射科護理工作中，對每一位CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢患者做好健康宣教工作。術(shù)前應(yīng)對患者進行屏氣訓練，使其達到自我調(diào)節(jié)呼吸頻率和深度及胸廓擴張度的要求[5]，提高患者與術(shù)者配合度從而減少反復穿刺的次數(shù)，縮短手術(shù)時間。護士還應(yīng)協(xié)助醫(yī)生確定患者的體位，原則是容易保持體位穩(wěn)定、進針路徑短、操作方便、患者舒適，注意保暖和減少不必要的暴露。術(shù)前搶救用物應(yīng)準備齊全，穿刺前常規(guī)建立20 g靜脈留置針通道，備氣管插管器械。若術(shù)中出現(xiàn)大咯血，應(yīng)立即告知醫(yī)生停止操作，做好搶救準備。并采取以下措施：①保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，給予高流量吸氧。②遵醫(yī)囑擴容，使用止血藥。③必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑。④嚴密觀察意識、呼吸、心率及血壓的變化，注意有無發(fā)紺、煩躁不安、大汗淋漓等窒息先兆，一旦出現(xiàn)窒息先兆立即經(jīng)口氣管插管。