陳 瑛, 任西寧, 許鳳琴

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院, 1. 脊柱外科; 2. 創(chuàng)傷骨科; 3. 護理部, 江蘇 連云港, 222000)

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)是近年來臨床應(yīng)用以及報道較多的一種新型創(chuàng)面處理方法[1-2], 在VSD基礎(chǔ)上結(jié)合牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)，能夠有效控制創(chuàng)面感染，促進愈合，尤其適用于各種原因?qū)е碌碾y愈性創(chuàng)面。為進一步探討牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流在四肢創(chuàng)面修復(fù)中的圍術(shù)期護理方法，本研究選取11例四肢創(chuàng)面修復(fù)患者作為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年4—12月本院收治的11例需行四肢創(chuàng)面修復(fù)的患者作為研究對象，研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意，并簽署知情同意書。本組中，男9例，女2例，年齡19～79歲，平均(43.50±3.53)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[3-4]: 有可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)禁忌證: 嚴(yán)重營養(yǎng)不良者; 嚴(yán)重凝血功能障礙者; 創(chuàng)面周圍皮膚血運障礙者; 感染性皮膚病者; 不能配合術(shù)后管理者; 皮膚缺損部位周圍無足夠正常皮膚者。本組患者均接受牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療，且圍術(shù)期護理采用綜合護理模式。

1.2 綜合護理模式

1.2.1 心理護理: 四肢皮膚缺損患者往往創(chuàng)面比較大而導(dǎo)致修復(fù)困難，需要經(jīng)過多次手術(shù)徹底清創(chuàng)外固定及VSD覆蓋，患者所承受的痛苦是一般人難以想象的，護理人員應(yīng)換位思考，設(shè)身處地為患者著想，采用交流、觀察技巧，從生理、心理等方面，對患者病情、心理狀態(tài)進行評估，了解目前患者所遇到的問題，及時發(fā)現(xiàn)患者心理變化，尋找原因，及時疏導(dǎo)其不良情緒，建立良好的護患關(guān)系。其次，對于有恐懼、焦慮感的患者，護理人員應(yīng)尋找引發(fā)患者焦慮、恐懼心理的原因，解除其心理負(fù)擔(dān)，可通過放松療法減輕患者恐懼、焦慮心理，鼓勵其收聽廣播和音樂，閱讀報紙和雜志，排解壓力。患者因皮膚缺損多次手術(shù)，易對治療失去信心，護理人員應(yīng)向患者介紹手術(shù)的必要性、重要性及過程，使患者及家屬樹立信心，提升對醫(yī)務(wù)人員的信任感，消除其緊張、焦慮情緒，積極面對手術(shù)。對于絕望無助的患者，醫(yī)護人員應(yīng)熱情接待，并將住院相關(guān)問題主動告知，對于患者提出的問題耐心回答，密切關(guān)注患者心理變化，使其在心理上得到安慰[5-6]。

1.2.2 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后VSD護理: VSD能夠覆蓋創(chuàng)面，全方位引流去除了創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少了機體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收; 半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進入創(chuàng)面，可保證創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面; VSD還可控制全方位負(fù)壓作用，為主動引流提供動力，促進局部血液循環(huán)加快，刺激組織新生[7]。護理時，首先應(yīng)保持有效的負(fù)壓源，確保壓力合適，維持450～125 mmHg; 其次確保各管道緊密連接，保持引流管通暢，當(dāng)引流物壞死組織較多的時候，會堵塞引流管，導(dǎo)致引流不暢甚至引流失效，可用0.9%生理鹽水接外側(cè)支管隨時沖洗管道，以保持引流通暢; 最后，護理人員要對引流管液的量、性狀進行觀察，若有大量鮮紅色液體引出則提示有活動性出血，應(yīng)及時告知醫(yī)生予以處理。將患肢抬高，置于功能位，稍高于患者心臟水平，同時避免壓迫引流部位，使創(chuàng)面引流部位懸空，隨時觀察創(chuàng)面的溫度、腫脹程度、顏色、甲床毛細(xì)血管充盈等情況，并注意保暖。

1.2.3 皮膚牽張術(shù)后護理: 患者創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后5～7 d拆除VSD敷料，創(chuàng)面行牽力可調(diào)式皮膚牽張術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及牽張皮膚邊緣血運情況，及時記錄皮膚色澤、溫度、感覺以及足背動脈搏動等情況，術(shù)后抬高患肢 30°, 高于心臟水平，以利靜脈回流，減輕水腫。根據(jù)牽開皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度等，嚴(yán)格遵醫(yī)囑決定調(diào)節(jié)壓力的大小及每日調(diào)節(jié)次數(shù)(4～6次/d), 以避免邊緣皮膚壞死，正常情況下術(shù)后牽張重量每日3 kg左右; 如果患者牽張肢體末端顏色青紫、皮溫低，腫脹明顯，足背動脈未觸及，或牽張皮膚邊緣有水泡，發(fā)生血運障礙，同時牽張時疼痛予鎮(zhèn)痛藥物后仍難以忍受，應(yīng)遵醫(yī)囑及時調(diào)整牽張重量，每日2 kg以下。對牽張皮膚邊緣產(chǎn)生張力性水泡者，護士要注意觀察水泡大小，確認(rèn)是否需要對水泡進行處理等。術(shù)后還應(yīng)注意患者創(chuàng)面滲血情況，如滲血多或有活動性出血，應(yīng)匯報醫(yī)生給予及時處理。若牽引皮膚出現(xiàn)皮膚撕脫、感染或有明顯血運障礙，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，及時停止?fàn)繌埰つw。在不影響創(chuàng)面的前提下，注意保暖措施的加強，鼓勵患者進行四肢關(guān)節(jié)的主動、被動運動，小幅度進行四肢活動，以防關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)手術(shù)情況，指導(dǎo)和加強術(shù)后功能訓(xùn)練，以促進血液循環(huán)和軟組織生長[8-9]。

1.2.4 疼痛護理: 患者創(chuàng)面皮膚缺損，從外傷開始一直經(jīng)歷著各種疼痛，無論是外傷初期還是清創(chuàng)術(shù)后及皮膚牽張術(shù)后，疼痛管理的好壞直接決定著患者手術(shù)后的效果。本科采用數(shù)字評定量表(NRS)和面部表情疼痛量表(FPS-R)合并制成“簡易疼痛評估尺”及時對患者各階段疼痛進行評估[10]; 采用超前鎮(zhèn)痛理念，在患者每次調(diào)節(jié)螺母進行牽張之前就予以鎮(zhèn)痛措施，使患者疼痛基本控制在能承受的范圍內(nèi)，一定程度上保證了皮膚牽張效果，減輕了患者痛苦。

1.2.5 營養(yǎng)觀察與護理: 由于患者四肢創(chuàng)面面積較大，病程較長，在手術(shù)及治療過程中往往會丟失大量體液與蛋白質(zhì)，加之VSD術(shù)后每天有大量液體吸出(包含大量體液與蛋白質(zhì))，因此在日常護理過程中，護理人員應(yīng)根據(jù)患者實際情況及化驗室檢查結(jié)果，對其營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，遵醫(yī)囑進行血漿、人血白蛋白等支持治療，糾正負(fù)氮平衡，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，補充足夠蛋白質(zhì)，促進患者四肢創(chuàng)面修復(fù)。同時，護士還要對患者及家屬進行飲食指導(dǎo)，鼓勵患者多進食魚類、蛋類、牛奶、豆?jié){、蔬菜、水果等高蛋白、高維生素食物，并少食多餐，保證機體有足夠營養(yǎng)，促進創(chuàng)面早日修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)[10-12]

全程觀察本組患者的護理效果，記錄肉芽生長時間、創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用數(shù)字評定量表和面部表情疼痛量表合并制成的“簡易疼痛評估尺”對患者護理前后的疼痛情況進行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

本研究結(jié)果顯示，本組患者接受綜合護理模式后，護理顯效8例，有效2例，無效1例，總有效率為90.91%; 護理前患者疼痛評分為(5.82±1.14)分，護理后患者疼痛評分為(3.13±1.02)分，護理前后評分差異顯著(P<0.05); 患者肉芽生長時間為(8.73±2.83) d, 創(chuàng)面愈合時間為(18.92±4.72) d; 并發(fā)癥發(fā)生情況為創(chuàng)面積液積血0例、創(chuàng)面感染0例、血液障礙0例。

3 討 論

對于嚴(yán)重四肢創(chuàng)面修復(fù)，現(xiàn)階段的臨床主要治療方法為游離植皮、皮瓣修復(fù)等，但這些方法所需時間長，手術(shù)技術(shù)要求高、難度大、風(fēng)險大，達到臨床預(yù)期效果時間長。各種手術(shù)治療均具有一定局限性，選用正確的手術(shù)方法是保障患者得以成功治療的關(guān)鍵，因此在治療方法的選擇過程中，必須結(jié)合患者年齡、再生能力強弱等方面。VSD已被證實能夠擴張毛細(xì)血管，促進創(chuàng)面毛細(xì)血管的肉芽生長，增加創(chuàng)面局部血流，進行壞死組織的清除及引流，負(fù)壓機制還能夠促進創(chuàng)面細(xì)胞分裂、增殖，從而促進創(chuàng)面肉芽組織的生長[13]?？烧{(diào)式皮膚牽張技術(shù)是根據(jù)皮膚組織的機械伸展性、生物伸展性、應(yīng)力松弛原理而應(yīng)用的，通過預(yù)處理創(chuàng)面皮膚，徹底清創(chuàng)后，使用單桿式皮內(nèi)穿針或單桿式間斷穿針，經(jīng)線性負(fù)載產(chǎn)生“額外”皮膚，同時還可分散應(yīng)力保護創(chuàng)面，牽張力方向多變，牽力大小可根據(jù)患者情況隨時調(diào)節(jié)，有利于加速創(chuàng)面愈合[14]。與傳統(tǒng)游離皮片移植術(shù)相比，四肢創(chuàng)面修復(fù)過程中采用牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)具有以下優(yōu)勢: ① 操作簡單，對皮膚損傷小，可根據(jù)皮膚血運情況調(diào)節(jié)牽力大小，并發(fā)癥少; ② 能加快促進創(chuàng)面愈合或縮小皮膚缺損面積; ③ 牽張后創(chuàng)面愈合皮膚感覺功能、汗腺、皮脂腺分泌功能存在，較皮瓣或植皮耐磨，減少了皮瓣或植皮對供皮區(qū)的損傷; ④ 在治療后僅留下線性疤痕，并不會出現(xiàn)片狀疤痕殘留、疤痕攣縮等現(xiàn)象; ⑤ 采用牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)，患者四肢創(chuàng)面愈合時間短，住院時間相對縮短，減輕了患者及家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但該技術(shù)也有其不足之處，表現(xiàn)在特殊重要部位比如手足等部位使用牽張困難，牽張不能代替皮瓣或植皮手術(shù)[15]。

在應(yīng)用牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)四肢創(chuàng)面的過程中，傳統(tǒng)護理方法已無法滿足患者需求，尤其是在疼痛控制等方面，而綜合護理模式能夠有效改善術(shù)后出現(xiàn)的各種問題，減輕牽張時引起的疼痛。本次研究結(jié)果顯示，患者護理前疼痛評分為(5.82±1.14)分，護理后疼痛評分為(3.13±1.02)分，差異顯著(P<0.05); 同時，患者肉芽生長時間為(8.73±2.83) d, 創(chuàng)面愈合時間為(18.92±4.72) d, 進一步說明，在牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)四肢創(chuàng)面的過程中采用綜合護理模式，能夠大大改善患者術(shù)后疼痛情況，并促進患者創(chuàng)面愈合。

綜上所述，在牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流進行四肢創(chuàng)面修復(fù)的圍術(shù)期護理中，綜合護理模式的護理效果佳，患者術(shù)后疼痛情況大大改善，創(chuàng)面愈合時間縮短，有利于患者預(yù)后，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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