霍春燕, 韓惠芳, 吳 敏

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 內(nèi)窺鏡室, 江蘇 常州, 213003)

1994年日本學(xué)者Takekoshi等發(fā)明絕緣頭電切刀(IT刀)對(duì)直腸病變進(jìn)行黏膜下剝離, 1999年日本專家Gotoda等對(duì)直徑>2.0 cm的消化道早期癌進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療并一次性切除成功。近年來(lái)ESD技術(shù)在國(guó)內(nèi)外逐步開(kāi)展，而隨著內(nèi)鏡器械技術(shù)的不斷發(fā)展, ESD技術(shù)也在不斷完善，目前已被廣泛應(yīng)用于消化道息肉、早期癌和黏膜下腫瘤的診斷和治療。由于ESD能夠安全地將較大塊的病灶完整、大塊地切除，剝離的病變能提供完整的病理診斷，病變局部的復(fù)發(fā)率也較低[1], 對(duì)一些早期消化道腫瘤能達(dá)到根治效果。本院胃腸中心是由消化科和普外科混合組成，在處理胃腸道疾病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì), 2016年1月—2017年6月共開(kāi)展上消化道和下消化道ESD手術(shù)67例，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共67例，男46例，女21例，年齡24～86歲，平均(61.0±11.8)歲，其中食道病變7例、胃部病變45例、結(jié)腸病變15例，術(shù)后病理顯示良性病變37例、間質(zhì)瘤7例、惡性腫瘤20例、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例、平滑肌瘤1例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者接受全麻，術(shù)者常規(guī)進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)病灶后，染色，標(biāo)記，黏膜下注射，邊緣切割，剝離病灶，處理創(chuàng)面，止血，取出標(biāo)本，并根據(jù)標(biāo)本的大小選用不同取出方法，小塊的通過(guò)吸引通道吸引至標(biāo)本收集器中，較大的可隨透明帽取出，再大的可以通過(guò)抓鉗取出。術(shù)中，麻醉師全程監(jiān)測(cè)患者麻醉狀態(tài)下生命體征變化，護(hù)士熟練遞送各種器械，并默契配合操作。

1.3 結(jié)果

本組中, 64例患者順利完成手術(shù), 20例患者惡性腫瘤病理明確后需轉(zhuǎn)外科手術(shù)根治者12例，有3例患者術(shù)中出現(xiàn)穿孔, 2例術(shù)中轉(zhuǎn)外科行手術(shù)修補(bǔ), 1例經(jīng)術(shù)中鈦夾閉合、術(shù)后胃腸減壓等保守治療后痊愈。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù): ESD手術(shù)為目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的一項(xiàng)較新的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、費(fèi)用低、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[2], 對(duì)于早癌可作為一種根治性微創(chuàng)手術(shù)，且還可作為一種診斷性活檢技術(shù)。護(hù)士必須熟知ESD的治療目的以及整個(gè)操作流程，以通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹手術(shù)目的和過(guò)程、內(nèi)鏡下操作的優(yōu)點(diǎn)、可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)以及采取的應(yīng)對(duì)措施，特別是對(duì)于進(jìn)行診斷性ESD的患者，術(shù)前應(yīng)該講明，若術(shù)后病理不是早癌還需實(shí)行外科根治性手術(shù)，避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)患糾紛，并告知本院胃腸中心由消化科和普外科聯(lián)合組成，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥可方便地中轉(zhuǎn)為為剖腹手術(shù)，讓患者及家屬有充分的思想準(zhǔn)備，以平和的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 患者準(zhǔn)備: 術(shù)前完善常規(guī)檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、肝炎系列、艾滋梅毒抗體、心電圖等。① 了解患者合并癥及用藥情況，本組患者年齡偏大，多存在各種合并癥，護(hù)理人員對(duì)患者合并癥及其用藥必須重視，如患者服用阿司匹林和抗血小板凝集藥物，必須停藥7～10 d方可行ESD。② 常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水2 h, 對(duì)于上消化道的ESD, 術(shù)前15 min予口服袪泡劑，以消除胃內(nèi)黏液氣泡。③ 術(shù)前用藥: 術(shù)前按需可給予山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射，以減少術(shù)中胃腸蠕動(dòng)和痙攣。④ 待患者進(jìn)入手術(shù)室后，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其取合適體位，氣管插管者取仰臥位，靜脈麻醉者取屈膝左側(cè)臥位，給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧3 L/min，右手前臂建立靜脈通道，進(jìn)一步安慰患者，使其保持情緒穩(wěn)定，如為上消化道的ESD，取下患者活動(dòng)性義齒，預(yù)先置好牙墊[3]。

2.1.3 器械及藥品準(zhǔn)備: 護(hù)理人員術(shù)前與術(shù)者溝通，認(rèn)真準(zhǔn)備不同手術(shù)部位所需的器械及手術(shù)附件，如奧林巴斯胃或腸治療鏡、德國(guó)ERBE公司VIO 200S電外科工作站，手術(shù)附件包括IT刀、鉤刀(HOOK刀)、氬離子電刀等以及圈套器、異物鉗、注射針、金屬止血夾、熱活檢鉗、高頻電切裝置、噴灑管、OLMG合金鈦夾、透明帽等。同時(shí)備好藥品(腎上腺素和100 mL生理鹽水)、染色液(胃腸道病變需準(zhǔn)備靛胭脂，食道病變需準(zhǔn)備復(fù)方碘溶液)。置好電極板并確保充分接觸。連接好腳踏板開(kāi)關(guān)置于便利醫(yī)生操作的位置。調(diào)節(jié)好ERBE電外科工作站電刀模式及輸出功率備用，模式可根據(jù)操作者習(xí)慣及不同內(nèi)鏡切開(kāi)刀選擇，輸出功率根椐病變部位加以選擇，一般45～50 W, 食道和結(jié)腸部位輸出功率稍低，功率過(guò)大易造成穿孔[4]。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 生命體征觀察: 護(hù)理人員術(shù)中協(xié)助麻醉師做好患者的病情觀察，特別應(yīng)協(xié)助觀察全麻狀態(tài)下患者的腹部情況，胃腸穿孔氣體進(jìn)入腹腔會(huì)使腹部變得膨隆[5]。

2.2.2 器械配合: ESD手術(shù)器械主要為噴染、注射、切開(kāi)、剝離用具和內(nèi)鏡下專用止血工具。配合護(hù)士必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，先期必須熟悉每個(gè)操作步驟和每個(gè)器械的正確使用方法，術(shù)中要做到與醫(yī)生默契配合，在操作過(guò)程中協(xié)調(diào)快速準(zhǔn)確送入電刀、注射藥物、調(diào)整IT刀和HOOK刀方向等，以盡量縮短操作時(shí)間。器械的正確應(yīng)用，可避免一些不必要并發(fā)癥的發(fā)生，如HOOK刀為一前端呈L型刀頭的治療附件，用HOOK刀進(jìn)行病變部位剝離時(shí)，護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)部位的解剖走向，操控好刀尖方向，使用中護(hù)士應(yīng)根據(jù)術(shù)者指令及時(shí)旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)鉤刀的方向，邊緣切開(kāi)時(shí)刀尖應(yīng)始終沿標(biāo)記走向不斷調(diào)節(jié)方向; 病變部位剝離時(shí)，則盡量使刀尖部分與切緣平行，避免刀尖指向肌層造成損傷; 使用IT刀剝離時(shí)應(yīng)盡量避免刀頭垂直指向肌層，特別注意要根據(jù)病灶的深淺調(diào)整出針長(zhǎng)度，以免發(fā)生穿孔。在操作空間狹小部位，對(duì)刀頭方向的控制要求更為嚴(yán)格。在剝離病灶時(shí)，可以借助透明帽推開(kāi)黏膜下層結(jié)締組織，這樣可更好地顯露剝離視野，使視野充分顯露，從而避免盲視下操作的一些并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

2.2.3 術(shù)中并發(fā)癥的處理: 出血和穿孔是ESD的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。① 出血的處理，對(duì)于剝離后的創(chuàng)面，先予生理鹽水沖洗，如見(jiàn)有活動(dòng)性出血，一般采用熱活檢鉗和氬離子凝固等止血即可，如為較大血管出血，可用止血夾夾閉止血，多個(gè)止血夾連續(xù)應(yīng)用時(shí)更應(yīng)注意醫(yī)護(hù)之間配合默契，及時(shí)調(diào)整止血夾方向，方能達(dá)到最佳縫合效果。② 術(shù)中胃腸穿孔的發(fā)現(xiàn)及處理，護(hù)理人員在協(xié)助醫(yī)生改變患者體位以便操作的同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者生命體征，行食道ESD時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者頸胸部有皮下氣腫要考慮食道穿孔，若行胃腸道ESD時(shí)患者突然煩躁、腹部變得膨隆明顯，要考慮胃腸道穿孔。本組67例患者中有3例術(shù)中出現(xiàn)穿孔, 2例術(shù)中轉(zhuǎn)外科手術(shù)修補(bǔ)，1例經(jīng)術(shù)中鈦夾閉合、術(shù)后胃腸減壓等保守治療后痊愈。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理: 患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)禁食、禁飲24 h, 如創(chuàng)面較大或切割較深，可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間至3 d, 并予胃腸減壓，予以靜脈補(bǔ)液, 3 d后無(wú)并發(fā)癥，給予溫涼流質(zhì)，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)和普食, 1個(gè)月內(nèi)以少渣飲食為主，忌辛辣刺激性飲食。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理: 出血和穿孔仍是ESD術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理十分重要，護(hù)理人員術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、嘔血、黑便等現(xiàn)象，并告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)咽部不適、腹痛、腹脹等情況，如患者主訴腹痛難忍或突然加劇，應(yīng)立刻匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。

2.3.3 出院指導(dǎo): ESD患者出院時(shí)，除飲食指導(dǎo)外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)關(guān)照患者出現(xiàn)胸痛、腹痛、嘔血、黑便應(yīng)盡早來(lái)院就診，以免延誤治療。2～4周來(lái)院復(fù)診胃鏡或腸鏡，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，如術(shù)中有穿孔而行荷包縫合者，可延長(zhǎng)至1個(gè)月后復(fù)查胃鏡或腸鏡[7]。

3 討 論

ESD技術(shù)隨著內(nèi)鏡器械技術(shù)的發(fā)展也不斷完善，目前已成為衡量醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志之一。因較高的整塊病灶切除率，術(shù)后準(zhǔn)確的組織病理學(xué)評(píng)估，較低的復(fù)發(fā)率，患者生存時(shí)間的明顯延長(zhǎng), ESD已得到普遍認(rèn)可[8], 成為消化道腫瘤性疾病診斷和治療發(fā)展的新方向。但隨著消化介入技術(shù)的發(fā)展，儀器設(shè)備和操作器械日益繁多，腔鏡介入相關(guān)護(hù)理也不再是簡(jiǎn)單的術(shù)中配合，而應(yīng)成為一種相應(yīng)的圍術(shù)期護(hù)理配合技術(shù)，相關(guān)護(hù)士需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，精通各類儀器設(shè)備及手術(shù)附件的使用操作方法，還需參與術(shù)前討論，熟悉整個(gè)手術(shù)步驟及解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中與醫(yī)生默契配合，從而縮短操作時(shí)間，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，良好的圍術(shù)期護(hù)理是使內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者順利手術(shù)的有力保障，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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