高小華, 裔 華

(東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 鹽城, 224005)

惡性黑色素瘤(MM)是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一[1], 其臨床及影像學表現(xiàn)無明顯特異性，診斷核心為病史及體格檢查，診斷金標準為典型組織病理學表現(xiàn)，缺乏明確分子診斷和預后分層因素[2], 故臨床極易誤診。丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。糖尿病患者由于體內(nèi)血糖含量高，白細胞吞噬功能下降，體內(nèi)粒細胞粘連依附功能下降，導致其對病菌的反應(yīng)力和抗感染能力降低，更容易并發(fā)皮下組織感染[3], 并沿著肌腱不斷擴散，從而形成蜂窩組織炎。本院2017年9月收治1例糖尿病右足拇趾潰瘍5年合并左下肢丹毒患者，入院后針對右足拇趾行皮膚及皮下組織清創(chuàng)術(shù)，將組織送檢，術(shù)后病理報告顯示(右足拇趾)惡性黑色素瘤，后在控制血糖血壓、改善微循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、抗感染的基礎(chǔ)上行右趾截斷術(shù)。經(jīng)過一系列精心治療與護理措施后，患者愈合良好出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男, 84歲，退休干部，因“口干、多飲18年余，右足拇趾破潰5年，左下肢腫痛1周”收住本科。入院時查體: 體溫37.6 ℃, 脈搏92次/min, 律齊，收縮壓150 mmHg, 舒張壓80 mmHg, 神志清楚，左下肢重度凹陷性水腫，左下肢外踝處皮膚紅、腫、熱、痛，大小約5 cm×6 cm, 無明顯破潰，疼痛評分4分，右足第一趾指甲缺損發(fā)黑，淡黃色滲液有異味，拇趾周圍紅腫，雙下肢針刺覺減退，雙足背動脈搏動減弱。輔助檢查: 踝肱指數(shù)(ABI)值為左側(cè)0.75、右側(cè)0.82。心電圖: 竇性心律、完全性右束支傳導阻滯。實驗室檢查: 空腹血糖16.90 mmol/L, 餐后2 h血糖25.80 mmol/L, 糖化血紅蛋白(HbA1c)11.3%; 白細胞6.55×109/L、中性粒細胞計數(shù)4.33×109/L、紅細胞3.72×1012/L、血紅蛋白112.00 g/L、血小板290.00×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白52.59 mg/L、血沉62.00 mm/h; 血生化: 白蛋白33.70 g/L、白球比1.08、鈉135.00 mmol/L、鉀4.00 mmol/L、尿素氮7.14 mmol/L; 24 h尿蛋白定量0.29 g。入院診斷: 丹毒，糖尿病足，糖尿病腎病，糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖尿病大血管病變，冠心病?；颊咂剿仫嬍澄磭栏窨刂?，以重組甘精+諾和銳胰島素皮下注射控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖10.00 mmol/L, 未測餐后血糖，既往有腦梗塞、高血壓、冠心病、血脂異常、白內(nèi)障、左髂總動脈支架植入術(shù)史，有闌尾切除、睪丸摘除手術(shù)史及輸血史?；颊?010年時左足拇趾甲床破潰、流膿，在本科接受拔甲局部換藥后治愈。2013年2月出現(xiàn)右足趾麻木、疼痛，右足拇趾甲床破潰、流膿，外科會診同樣予以拔甲、局部換藥、抗炎治療，患者局部傷口色紅潤、無滲液、異味后出院住養(yǎng)老院，由廠醫(yī)間斷換藥2年未愈合，未門診復診。2015年以來患者因下肢丹毒、浮腫、頭昏、冠心病曾多次在本院住院。2017年5月患者因“雙下肢浮腫1周，右足拇趾破潰5年”再次入院，在積極治療和完善各項檢查的同時，由介入科行左髂總動脈支架植入術(shù)，請外科會診建議行截趾術(shù)，但因患者及家屬擔心截趾后切口愈合及自身身體狀況而未行截趾術(shù)。介入后2個月來本院門診換藥，右拇趾仍發(fā)黑，觸之易出血，疼痛，經(jīng)反復多次與患者及家屬溝通，告知內(nèi)科換藥不能痊愈，患者接受建議行外科治療。患者入院后，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.50 g每8 h靜脈滴注，胰島素皮下泵控制血糖，并予改善微循環(huán)、控制血壓、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集等治療，請骨科會診，第5天針對右拇趾行皮膚及皮下組織清創(chuàng)術(shù)，組織送檢，術(shù)后病理示(右足拇趾)惡性黑色素瘤。免疫組織化學(IHC): HMB45(+), MelaA(+), S100(+), SOX10(+), CD68(-), Myogenin(-), MyoD1(-), AE1/AE3(-)。腫瘤科會診，完善胸腹部及頭顱CT、骨掃描檢查，提示無遠處轉(zhuǎn)移病灶?；颊呷朐旱?5天左下肢丹毒好轉(zhuǎn)，血糖、血壓控制平穩(wěn)，行右足拇趾截肢術(shù)，術(shù)后切口愈合良好出院，術(shù)后14 d切口拆線痊愈。

2 護 理

2.1 心理疏導

在溝通過程中，護理人員了解到患者因30年前闌尾切除術(shù)后感染、疼痛的不良體驗，對手術(shù)帶來的傷害比較擔心，且有左足拇趾破潰內(nèi)科換藥治愈的經(jīng)歷，加之患者年齡較大，有糖尿病性周圍神經(jīng)、血管等并發(fā)癥，患者及家屬擔心手術(shù)后切口不能愈合，一直拒絕接受外科截趾手術(shù)治療。針對患者及家屬的顧慮，醫(yī)護人員告知目前的足趾潰瘍不同于以往癥狀，因患者足趾疼痛，表面壞死物質(zhì)不能去除，創(chuàng)面觸之易出血，靠換藥無法痊愈; 同時講解現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，并向骨科醫(yī)生咨詢手術(shù)、麻醉方式，對患者提出的各種問題耐心解釋，積極取得了患者及家屬的配合，使其消除顧慮和擔憂，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 血糖管理

2.2.1 皮下胰島素泵護理: 胰島素泵治療能平穩(wěn)、快速、安全地降低患者的血糖[4]。遵醫(yī)囑予患者門冬胰島素皮下泵治療，并向患者及家屬講解皮下胰島素泵的使用目的、方法和注意事項，提醒其餐前大劑量追加后方可進餐，一旦出現(xiàn)警報應(yīng)及時通知護士以便及時處理，并在患者床頭插入胰島素泵標識提醒牌，每班檢查輸注部位有無紅腫、硬結(jié)、管道通暢情況、基礎(chǔ)量、剩余量、餐前追加量、電量等，發(fā)現(xiàn)異常問題立即處理。遵醫(yī)囑監(jiān)測患者三餐前后及睡前血糖，向患者及家屬講解低血糖的癥狀、應(yīng)對措施，指導其在身邊備糖塊，如出現(xiàn)心慌、手抖等不適癥狀時應(yīng)立即通知護士監(jiān)測血糖，發(fā)生低血糖應(yīng)及時進食。根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量?；颊哂帽? d后血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖7.00～8.00 mmol/L, 餐后血糖10.00 mmol/L左右，期間未發(fā)生低血糖。

2.2.2 飲食及運動護理: 家屬訴患者平時飲食未嚴格控制，喜食葷湯、油膩食品，如家屬予以控制，患者會偷食及不愉快。對此，醫(yī)護人員和患者積極溝通，了解其需求，告知飲食控制的意義和方法，并讓患者、家屬和營養(yǎng)師共同制定食譜，建議患者在住院期間進食醫(yī)院的糖尿病飲食配餐。建議家屬提供西紅柿、黃瓜讓患者在稍感饑餓或饞的情況下適量進食，根據(jù)患者需求家屬還可為其準備些食品，并教會家屬燒菜方法，避免過油、過咸。告知家屬為患者準備食品時應(yīng)通知護士，合理減少配餐菜量。指導患者注意臥床休息，抬高雙下肢，在床上主動活動肢體，預防下肢靜脈血栓，同時拉好床擋，避免墜床。

2.3 控制感染

遵醫(yī)囑使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.50 g加入0.9%氯化鈉100 mL, 每8 h靜脈滴注1次，下肢予50%硫酸鎂濕敷，保持雙足清潔衛(wèi)生。右足趾處每日予碘伏消毒, 0.9%氯化鈉清洗，紗布包扎。注意觀察藥物的作用及不良反應(yīng)，觀察下肢紅、腫、熱、痛的變化，每4 h監(jiān)測體溫，入院后第2天患者體溫恢復正常，為36.4 ℃。第5天，患者左下肢紅、腫、熱明顯好轉(zhuǎn)，行右足拇趾皮膚及皮下組織清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后當天敷料滲液較多，更換敷料時嚴格無菌操作。病理確診后，第15天行右趾截斷術(shù)，術(shù)后嚴密觀察患者足趾末梢血運、傷口敷料、手術(shù)創(chuàng)面情況，傷口換藥?；颊哂抑航財嘈g(shù)后第6天，傷口干潔，皮緣血運良好出院。

2.4 行為干預

該患者有30余年吸煙史，每天吸煙20～40根，曾嘗試戒煙多次，但均未成功。香煙燃燒后含有5 000多種化學物質(zhì)，包括50種致癌物、刺激性和有毒物質(zhì)，會損害不同的器官系統(tǒng)和生理過程的組織特異性[5]。研究[6]表明，吸煙會導致血糖、血清胰島素及胰島素抵抗指數(shù)顯著升高，從而導致胰島素抵抗發(fā)生風險較高。Bergman等[7]觀察到吸煙人群的胰島素敏感性顯著低于非吸煙人群(P<0.05), 而在經(jīng)歷2周戒煙后的吸煙人群中胰島素敏感性顯著提高(P<0.05)。針對患者擔心足部截趾后創(chuàng)面無法愈合和求愈的心理，護理人員向其講解戒煙對疾病恢復的有利影響，并聯(lián)合骨科醫(yī)生一起勸導，告知需戒煙才能達到愈合的目的，患者經(jīng)權(quán)衡后配合戒煙。同時指導家屬勿為患者提供香煙，當患者無法控制時，可與其聊天或給予西紅柿、黃瓜分散注意力?；颊咴谧≡浩陂g成功戒煙，目前，電話隨訪時家屬表示患者至今未再吸煙。

2.5 出院指導及隨訪

針對患者及其家庭情況，醫(yī)護人員與患者子女溝通后建議將患者接回家中照顧，患者子女積極配合，教會子女足部護理的正確方法、血糖控制的目標，注意足部衛(wèi)生，避免丹毒及足部潰瘍再次發(fā)生。囑患者禁止患肢負重，傷口每2～3天換藥，術(shù)后2周拆線。建議休息1個月, 3個月內(nèi)避免過度活動，防止外傷及跌倒。每月門診攝片復查1次，根據(jù)攝片復查情況在醫(yī)生指導下進行功能鍛煉。3個月后通過電話再次隨訪，患者患足愈合，行走自如，足部衛(wèi)生保持良好，復查無轉(zhuǎn)移病灶。指導術(shù)后1年隨訪每3個月1次，并建立隨訪檔案，通過電話、通信等方法做到定期隨訪，盡可能詳細了解患者情況，解決存在的問題，提高其生存質(zhì)量。

3 小 結(jié)

糖尿病足是糖尿病患者由于周圍神經(jīng)病變和/或下肢血管病變所致踝關(guān)節(jié)以遠的足部組織缺損伴或不伴足部感染?；诖?，許多臨床醫(yī)護人員形成慣性思維，潛意識認為糖尿病患者足部出現(xiàn)病變即可診斷為糖尿病足，事實上糖尿病患者常合并其他疾病狀態(tài)，糖尿病足部病變也存在許多其他病因，且其治療策略和預后與糖尿病足完全不同[8]。該例患者合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變等慢性并發(fā)癥，同時有足趾潰瘍病史、外傷病史等，符合糖尿病足的診斷，加上患者年老，自我護理行為能力下降，住敬老院，家屬也未盡到照顧義務(wù)，足部衛(wèi)生狀況差，治療配合程度低，很容易誤診。因此，醫(yī)護人員應(yīng)針對患者具體情況，積極爭取可以取得的家庭及社會支持，幫助患者提高居家血糖管理水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，對長期治療而不能愈合的潰瘍要及時分析病因，必要時進行病理檢查，以便發(fā)現(xiàn)特殊病因，此外在糖尿病足病的診治過程中還應(yīng)提倡多學科協(xié)作，從而最大程度避免臨床誤診而導致的誤治。