李昭穎，胡曉靜，李麗玲，呂天嬋

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期常見的臨床病癥，而新生兒高膽紅素腦病是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患兒腦癱、聽力障礙、智力發(fā)育遲緩甚至死亡[1]。換血療法能有效、迅速地降低體內(nèi)血清總膽紅素水平，同時(shí)去除溶血性疾病的致敏紅細(xì)胞和抗體，糾正嚴(yán)重貧血，是控制重度高膽紅素血癥最重要的干預(yù)手段[2]。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)采用全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)對(duì)65例高膽紅素血癥患兒進(jìn)行治療，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2016年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU采用全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血療法進(jìn)行高膽紅素血癥治療的患兒65例，其血膽紅素水平均達(dá)2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男47例，女18例；足月兒50例，早產(chǎn)兒15例；平均體重為(3 152.08±570.89)g，平均孕周為(37.63±1.70)w，換血平均日齡為(6.14±4.16)d；RH溶血14例，ABO溶血14例，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥3例，其他不明原因的高膽紅素血癥34例；伴有先天性甲狀腺功能減退2例，尿路感染11例，敗血癥2例,膿毒血癥及多功能臟器衰竭1例。

1.2 全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血療法

1.2.1 血源的選擇 RH溶血病選用Rh血型與母親同型、ABO血型與患兒同型血，緊急情況下也可選用O型血(Rh血型與母親同型)；ABO溶血病選用O型紅細(xì)胞加AB型血漿的混合血；其他不明原因的高膽紅素血癥選用患兒同型全血，紅細(xì)胞與血漿比例為2∶1。

1.2.2 換血方法 在征得家屬同意并簽字后采用全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血法。換血量為150～180 mL/kg，換血時(shí)間根據(jù)患兒生命體征及耐受情況決定，一般按照2 h等容勻速進(jìn)行。換血途徑選用外周動(dòng)脈—靜脈通路，包括輸血通路和排血通路，輸血通路：采用加溫儀器將血液加溫至36～37 ℃，再由微量注射泵控制，經(jīng)輸血通路勻速輸入；排血通路：將500 mL百特輸液袋排空用作廢血袋，動(dòng)脈處連接三通及泵用輸液管，由輸液泵反泵安裝以排血入廢血袋，同時(shí)在三通處連接10 u/mL的肝素溶液，以30 mL/h的速度經(jīng)輸液管排入廢血袋，以起到排血通路抗凝的作用。換血過程中，保持輸血及排血同步進(jìn)行(排血輸液泵速度=輸血泵速度+肝素溶液泵入速度)；密切觀察患兒病情及有無(wú)不良反應(yīng)，每5分鐘觀察并記錄體溫、呼吸、心率、血壓和氧飽和度，每換100 mL血監(jiān)測(cè)1次血糖，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。換血前、后檢測(cè)凝血功能，換血前、中、后分別檢測(cè)血?dú)夥治觥⒀迥懠t素、電解質(zhì)及血常規(guī)等指標(biāo)。

1.3 結(jié)果 65例患兒均順利完成換血，換血過程中生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生心力衰竭、休克、血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中血清總膽紅素?fù)Q出率RH溶血患兒為25.6%，ABO溶血患兒為30.8%，G6PD缺乏癥患兒為43%，其他不明原因的高膽紅素血癥患兒為40%。66.7%的RH溶血伴貧血者換血后予以糾正?；純壕斡蚝棉D(zhuǎn)出院，平均住院(11.08±10.93)d。

2 護(hù)理

2.1 換血前護(hù)理

2.1.1 患兒準(zhǔn)備 患兒換血前給予積極光照療法，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注丙種球蛋白。術(shù)前禁食4 h，必要時(shí)抽出胃內(nèi)容物以防止嘔吐。對(duì)于哭吵患兒可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

3.1.2 建立換血通路 換血操作需留置2條靜脈通路(1條輸血、1條輸液)和1條動(dòng)脈通路。動(dòng)脈置管難度較靜脈置管大，同時(shí)換血用靜脈置管也不宜選擇在動(dòng)脈置管同側(cè)[4]。因此，置管前應(yīng)評(píng)估患兒血管情況，先進(jìn)行動(dòng)脈置管，后根據(jù)動(dòng)脈置管位置再選擇遠(yuǎn)處?kù)o脈作為輸血通路，以免影響換血效果。橈動(dòng)脈穿刺成功率高，穿刺前需做艾倫試驗(yàn)；腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈與靜脈相伴而行易誤入靜脈；肱動(dòng)脈位置較深，缺乏側(cè)支循環(huán)且易誤傷神經(jīng)，換血后應(yīng)盡快拔除[5-6]。換血時(shí)為保證排血通暢可選肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈，但如患兒凝血功能不良，禁深部動(dòng)靜脈穿刺，則選橈動(dòng)脈為宜。操作護(hù)士必須熟練掌握外周動(dòng)靜脈置管技術(shù)，熟悉各動(dòng)脈解剖位置，避免反復(fù)穿刺損傷血管及神經(jīng)。本組65例病例中選擇腹股溝動(dòng)脈21例(32.2%)、腋動(dòng)脈12例(18.6%)、肱動(dòng)脈15例(23.7%)、橈動(dòng)脈17例(25.4%)，均未發(fā)生置管部位肢體缺血、血管痙攣等不良反應(yīng)。

2.2 換血中護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情 新生兒換血在短時(shí)間內(nèi)輸注大量血液，整個(gè)機(jī)體血液循環(huán)處于十分不穩(wěn)定的狀態(tài)，更要加強(qiáng)患兒病情的觀察。①體溫：新生兒機(jī)體發(fā)育不完全，對(duì)體溫調(diào)節(jié)功能較差，換血過程中如大量輸入低溫血液更易發(fā)生低體溫癥，從而影響呼吸、循環(huán)血液系統(tǒng)。因此，換血過程中血液需經(jīng)加溫儀器加溫至36～37 ℃后再行輸入，以減少低體溫的發(fā)生[7]。換血過程中患兒安置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，如果將膚溫探頭貼于腹部容易出現(xiàn)誤差，應(yīng)貼于腋下。護(hù)理人員定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體溫，維持體溫在36.5～37 ℃。②呼吸：監(jiān)測(cè)氧飽和度，觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律，早期發(fā)現(xiàn)呼吸功能障礙并及時(shí)處理。③心率及血壓：監(jiān)測(cè)心率、血壓可評(píng)估患兒心血管功能情況，尤其要注意血壓的監(jiān)測(cè)，每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化。注意保持患兒安靜，使用合適型號(hào)的血壓袖帶以保證測(cè)量的準(zhǔn)確性。④神經(jīng)系統(tǒng)：觀察有無(wú)激惹、肌張力異常、抽搐等膽紅素腦病的表現(xiàn)。⑤其他：觀察有無(wú)穿刺部位滲血、皮膚出血點(diǎn)等表現(xiàn)，有無(wú)輸血不良反應(yīng)。

2.2.2 維持出入量平衡 保證出入血量平衡是換血療法安全的保障[8]。本組患兒均使用微量注射泵輸血、輸液泵反泵排血以保證血液同步輸入和排出。目前臨床使用輸液泵仍存在不安全隱患[9]，本研究采取以下措施加以預(yù)防：輸液泵由儀器工作人員定期檢測(cè)以保證其精確度，并掛以換血專用標(biāo)識(shí)；換血時(shí)使用泵用輸液管以減少誤差；每換血100 mL用電子秤對(duì)廢血袋進(jìn)行稱重，與輸液泵上顯示的累計(jì)出量進(jìn)行對(duì)比，出量=輸血量+肝素溶液入量(輸血量以保留的廢棄輸血空針計(jì)算，每支空針定量輸血50 mL)；抽血標(biāo)本、肝素沖管或進(jìn)行二次置管操作時(shí)，同步暫停輸血泵和排血泵，以避免輸入量過多；動(dòng)脈置管需用透氣、透明的高黏性敷貼妥善固定，避免牽拉，防止脫管造成大出血、休克等嚴(yán)重不良事件。本組均未發(fā)生輸液泵相關(guān)不良事件，患兒均未發(fā)生休克或心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。

2.2.3 換血通路的維護(hù) 保持換血通路通暢在換血過程中至關(guān)重要，也是一大難點(diǎn)。換血通路容易發(fā)生堵塞，包括動(dòng)脈置管堵塞和裝置堵塞。一旦堵管均需重新置管或更換裝置，同時(shí)增加了感染的概率，延長(zhǎng)了換血時(shí)間。本組患兒換血時(shí)使用肝素預(yù)防堵管，包括：動(dòng)脈置管時(shí)使用10 u/mL的肝素溶液預(yù)沖管，排血泵管及三通管使用50 u/mL的肝素溶液預(yù)沖管，每換50 mL的血予1 u/mL的肝素0.5 mL間斷正壓沖洗動(dòng)脈置管及三通管。沖管操作時(shí)需注意先回抽后沖洗，避免氣泡進(jìn)入動(dòng)脈發(fā)生空氣栓塞；如遇阻力不可強(qiáng)行推注，以防發(fā)生血栓栓塞。排血通路不暢的表現(xiàn)包括：泵管內(nèi)排出的血液變淡、管壁氣泡增多、泵管變癟。換血過程中注意排血通路有無(wú)不暢的表現(xiàn)，并早期處理可避免堵管的發(fā)生。本組腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈4個(gè)部位在換血過程中均有發(fā)生排血不暢，原因可能與解剖位置和置管角度有關(guān)，給予調(diào)整動(dòng)脈置管或肢體位置后均順利完成換血。本組橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈各發(fā)生1例動(dòng)脈置管堵管，表現(xiàn)為輸液泵阻塞報(bào)警；另有1例出現(xiàn)三通裝置堵管，表現(xiàn)為肝素沖管時(shí)三通管方向有阻力，予重新置管、更換三通后完成換血治療。

2.2.4 保持患兒安靜 本組足月兒有50例，換血前與換血時(shí)均需禁食，患兒饑餓感強(qiáng)，多有哭吵現(xiàn)象,換血中容易發(fā)生脫管和影響生命體征的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，故保持患兒安靜是保證換血順利進(jìn)行的重要因素之一。本組患兒換血前，進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)給予奶嘴安慰，對(duì)于哭吵明顯的患兒遵醫(yī)囑給予魯米那鎮(zhèn)靜。換血過程中給予舒適護(hù)理：保持周圍環(huán)境安靜，給予“鳥巢”式護(hù)理增加患兒的安全感；佩戴眼罩避免光照刺激以有利于患兒安睡。部分患兒接受以上舒適護(hù)理后仍有哭吵，可給予撫觸或滴少量25%的葡萄糖溶液于奶嘴上予以安慰，必要時(shí)可遵醫(yī)囑再次予魯米那鎮(zhèn)靜，以保證換血安全。

2.2.5 相關(guān)不良反應(yīng) 有研究證實(shí)，換血過程容易造成患兒電解質(zhì)紊亂、血小板減少、血糖異常等不良事件[10]。本組患兒換血過程中的不良反應(yīng)中最常見的是高血糖30例(46%)，可能與紅細(xì)胞保養(yǎng)液含糖量過高、與機(jī)體應(yīng)激有關(guān)[11]。換血過程中需加強(qiáng)換血后的血糖監(jiān)測(cè)，特別是換血過程中由于血糖過高給予下調(diào)補(bǔ)液滴速的患兒，需根據(jù)復(fù)查血糖結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液滴速。換血后患兒血小板和白細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的減少，其中血小板<100×109/L有12例(18.5%)，白細(xì)胞<4.5×109/L有6例(9.3%)，可能與換血使用的懸浮紅細(xì)胞中濾去了血小板和白細(xì)胞、保養(yǎng)液含量較多、換血后血液出現(xiàn)稀釋有關(guān)[11]。本組患兒血小板與白細(xì)胞減少者換血后均可恢復(fù)正常。本組患兒均未予常規(guī)補(bǔ)鈣，離子鈣最高可下降31%，有1例危重RH溶血患兒離子鈣降至正常值以下，并伴有抽搐，通過經(jīng)外周中心靜脈給予補(bǔ)鈣后離子鈣恢復(fù)正常。本組患兒換血過程中有4例發(fā)生凝血功能下降，其中1例為換血前凝血功能即有異常，換血后加重，予輸血漿后復(fù)查正常；余3例中1例復(fù)查正常，2例予輸血漿后復(fù)查正常，均未出現(xiàn)出血傾向。由于患兒動(dòng)脈置管均予肝素溶液預(yù)沖管，需注意抽血查凝血功能時(shí)先抽取1～2 mL血后再抽血標(biāo)本，以免血標(biāo)本含有肝素影響檢驗(yàn)值。本組有2例換血前活化部分凝血活酶時(shí)間異常,考慮受肝素影響，復(fù)查顯示正常。

2.3 換血后護(hù)理 換血后病情穩(wěn)定者可拔除動(dòng)脈置管，拔除時(shí)需局部按壓至不出血為止。根據(jù)患兒有無(wú)貧血決定是否輸血。本組除1例危重RH溶血患兒進(jìn)行了3次換血外，其余均1次換血成功。換血后組織內(nèi)的膽紅素可回入血漿，加上骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解及換入紅細(xì)胞的衰老破壞，均可使血清中膽紅素再次升高或超過換血前濃度。因此，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行藍(lán)光照射治療和膽紅素監(jiān)測(cè)，觀察患兒黃疸程度、神志、肌張力以及有無(wú)嗜睡、肌張力低下、煩躁、抽搐等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，必要時(shí)按換血指征進(jìn)行再次換血。術(shù)后常規(guī)禁食4～6 h，情況良好者予正常喂養(yǎng)。

3 小結(jié)

新生兒全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)操作簡(jiǎn)便且并發(fā)癥少[12]。換血療法雖然能有效治療新生兒高膽紅素血癥，但目前仍認(rèn)為這是一項(xiàng)高危險(xiǎn)性的治療方法。 據(jù)報(bào)道，換血病例的死亡率在0.4%～3.2%[13]。這對(duì)換血操作者提出了較高的要求，換血通路的建立和維護(hù)是有效換血的基礎(chǔ)，換血過程中對(duì)患兒病情及不良反應(yīng)的密切觀察、維持出入量平衡則是保證換血安全的關(guān)鍵。換血操作者不僅要熟練掌握換血操作技能，更要具備細(xì)致的觀察能力，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理問題，將換血的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。