陳永明，王慧玲

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是指腦部血液循環(huán)障礙引起缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。TOAST分型是目前國際上公認的腦梗死病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn)，主要分為大動脈粥樣硬化型（LAA）、心源性栓塞型（CS）、小動脈閉塞型（SAO）、其他明確病因型（OE）及不明原因型（UE）。LEE等［1］通過對韓國延世卒中登記處的1 000例急性腦梗死患者亞組分型發(fā)現(xiàn)，LAA腦梗死約占16.5%。HAJAT等［2］通過對1999—2006年倫敦南部卒中登記處的1 181例卒中患者分析發(fā)現(xiàn)，LAA腦梗死約占9.3%。周瑋［3］對305例急性腦梗死患者進行TOAST分型，其中SAO腦梗死發(fā)病率最高（占48.5%），其次為LAA腦梗死（占25.9%）。顧力華等［4］回顧性分析197例急性腦梗死患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，SAO腦梗死與LAA腦梗死最常見，分別占44.2%、37.6%。既往研究表明，LAA腦梗死急性期病死率為5%～15%，致殘率約為50%［5］，復(fù)發(fā)率為15%～20%［6］。筆者通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，旨在綜述LAA腦梗死發(fā)病機制、主要危險因素及預(yù)后影響因素，以提高臨床醫(yī)生對LAA腦梗死的認識。

1 LAA腦梗死發(fā)病機制

LAA腦梗死是多種因素共同作用的結(jié)果，腦動脈管腔閉塞或血栓形成是其發(fā)生的關(guān)鍵，目前其發(fā)病機制尚未完全明確，可能是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生以下病理改變所致：（1）斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)新生的血管破裂后形成血腫，使斑塊隆起甚至完全阻塞管腔，導(dǎo)致急性供血中斷；（2）斑塊破裂：斑塊表面纖維帽破裂使壞死物質(zhì)和脂質(zhì)形成膽固醇栓子，栓子自破裂口進入血液而發(fā)生栓塞；（3）血栓形成：斑塊破裂形成潰瘍后膠原纖維暴露，凝血系統(tǒng)激活，血小板激活并黏附、聚集于損傷的動脈壁上，進而形成血栓［7-9］。

2 LAA腦梗死主要危險因素

LAA腦梗死的主要危險因素為高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙等。

2.1 高血壓 高血壓與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，是LAA腦梗死的重要危險因素之一［10-11］。目前研究顯示，高血壓可直接或間接地參與大動脈粥樣硬化斑塊形成，進而引發(fā)腦梗死［12-13］：（1）高血壓時，血流對血管壁的機械性壓力和沖擊作用引起血管內(nèi)皮功能損傷，使內(nèi)膜對脂質(zhì)的通透性增加；（2）高血壓時，大量血管活性物質(zhì)通過自分泌、旁分泌途徑進行分泌，使管壁肥厚、膠原纖維等大量結(jié)締組織增生，進而導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變；（3）長期高血壓導(dǎo)致血管反應(yīng)性增強，順應(yīng)性、擴張性減退，血管內(nèi)皮功能損傷可激活炎性反應(yīng)，促進動脈粥樣硬化發(fā)展；（4）在血流剪切力作用下，動脈管腔內(nèi)不穩(wěn)定斑塊易發(fā)生破裂，斑塊內(nèi)容物在血流沖擊下導(dǎo)致遠端動脈栓塞或局部潰瘍部位形成原位血栓，阻塞管腔，導(dǎo)致急性腦缺血事件發(fā)生。

2.2 糖尿病 糖尿病可導(dǎo)致微血管及大血管病變，50%～70%的糖尿病患者最終因心、腦血管或周圍動脈粥樣硬化而致殘或致死。糖尿病導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機制主要包括以下兩方面：（1）高血糖可導(dǎo)致糖基化終產(chǎn)物形成、胰島素抵抗及多元醇代謝異常。糖基化終產(chǎn)物可導(dǎo)致組織缺氧，產(chǎn)生過多氧化自由基及大量乳酸；此外，還可導(dǎo)致肌膜增厚、組織纖維蛋白沉積及血小板聚集功能亢進。多元醇代謝異?？蓪?dǎo)致細胞水腫、組織缺氧、內(nèi)皮細胞功能紊亂，發(fā)生炎性應(yīng)激反應(yīng)，進而導(dǎo)致動脈粥樣硬化。（2）長期高血糖易導(dǎo)致糖脂代謝紊亂、血液黏稠度增加，進而加重血管內(nèi)皮細胞損傷，加速動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展［14-16］。

2.3 血脂異常 動脈粥樣硬化與血脂異常密切相關(guān)，其相關(guān)機制主要如下：血脂異常導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞功能損傷后，低密度脂蛋白（LDL）形成氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL），ox-LDL被巨噬細胞吞噬后轉(zhuǎn)化為泡沫細胞而沉積于內(nèi)皮下層，泡沫細胞與血小板及其他多種炎性因子共同刺激血管中膜平滑肌細胞增殖，平滑肌細胞進入內(nèi)膜包裹泡沫細胞而形成動脈粥樣硬化斑塊的纖維帽；高密度脂蛋白（HDL）可清除動脈壁上膽固醇，競爭性地抑制LDL與內(nèi)皮細胞受體結(jié)合，逆向轉(zhuǎn)運膽固醇，此外還具有抗氧化及預(yù)防動脈粥樣硬化作用，當(dāng)HDL降低時動脈壁膽固醇沉積與清除失衡，進而導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成；三酰甘油（TG）能改變HDL的結(jié)構(gòu)及抑制HDL的生理功能，此外還可引起血液黏稠度增加，促進動脈粥樣硬化形成［17］。

2.4 吸煙 吸煙是動脈粥樣硬化的主要危險因素，其機制主要如下：（1）煙草中的尼古丁和一氧化碳等有害物質(zhì)進入機體可導(dǎo)致血液流變學(xué)改變、剪切力增加，損傷血管內(nèi)皮細胞并抑制其舒張功能，進而促進動脈粥樣硬化；（2）吸煙可導(dǎo)致血液黏稠度增加，血流速度減慢［18］，促進血小板活化、黏附、聚集及導(dǎo)致纖維蛋白原水平升高［19］；（3）吸煙能誘導(dǎo)機體炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，而炎性反應(yīng)是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)；（4）吸煙會加速血液中LDL氧化，被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞［20］，進而導(dǎo)致局部動脈粥樣硬化。

3 LAA腦梗死預(yù)后的影響因素

LAA腦梗死預(yù)后主要與年齡、神經(jīng)功能缺損程度、高血壓、康復(fù)治療及是否并發(fā)睡眠障礙、焦慮、抑郁、認知障礙等有關(guān)。

3.1 年齡 LEYS等［21］通過對287例年輕（15～45歲）腦梗死患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)，患者功能康復(fù)較好。哥本哈根卒中研究表明，＞85歲的卒中患者，在校正多個混雜因素后年齡是短期內(nèi)死亡〔OR=2.5，95%CI（1.5，4.2）〕和5年后死亡〔OR=3.9，95%CI（2.1，7.3）〕的獨立預(yù)測因素［22］。許曉敬等［23］通過分析163例急性腦梗死患者3個月預(yù)后發(fā)現(xiàn)，年輕患者較高齡患者預(yù)后好，究其原因可能與老年患者器官功能衰退、抵抗力差及多合并基礎(chǔ)疾病、多器官功能衰竭等有關(guān)。

3.2 神經(jīng)功能缺損程度 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是評估卒中急性期神經(jīng)功能缺損程度的量表，信效度較高。許曉敬等［23］研究結(jié)果顯示，入院時NIHSS評分能較準(zhǔn)確地預(yù)測腦梗死患者遠期生活自理能力（P=0.01），發(fā)病后1個月、3個月NIHSS評分與腦梗死患者6個月后殘疾發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。田婷等［24］研究結(jié)果顯示，腦梗死復(fù)發(fā)患者入院及出院時NIHSS評分均高于初發(fā)腦梗死患者（P＜0.001），神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率低于初發(fā)腦梗死患者（P＜0.01）。上述研究均表明，神經(jīng)功能缺損程度與腦梗死患者預(yù)后有關(guān)。

3.3 高血壓 高血壓是腦梗死的重要危險因素，亦是腦梗死患者預(yù)后的影響因素。長期高血壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，動脈內(nèi)膜增厚，動脈粥樣硬化加重，血管儲備能力下降；另外，長期高血壓還會導(dǎo)致心臟、腎臟等靶器官損傷或隱匿性損傷。目前研究表明，血壓過低或過高均可加重腦梗死患者病情，導(dǎo)致其病死率呈“U”字形變化；血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足、栓子清除率下降，促使腦梗死病情進展；血壓過高會加重腦水腫、增加梗死后出血轉(zhuǎn)化率、加重靶器官功能損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良［25］。因此，對腦梗死患者應(yīng)實施個體化血壓管理，以降低其病死率。

3.4 康復(fù)治療 毛媛等［26］研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者神經(jīng)功能、認知功能及睡眠質(zhì)量，進而改善患者預(yù)后，表明早期進行康復(fù)治療有助于改善患者預(yù)后。

3.5 睡眠障礙 睡眠障礙是腦梗死后常見的嚴重并發(fā)癥之一，究其原因可能為腦梗死后丘腦、下丘腦、中腦、腦橋被蓋部或腦干網(wǎng)狀核團（如藍斑核等）被破壞，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)或網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)功能紊亂，進而引發(fā)睡眠障礙。既往研究表明，腦梗死急性期患者睡眠時間減少、睡眠效率降低、入睡潛伏期延長，分析原因可能與腦內(nèi)睡眠調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)被破壞、神經(jīng)功能缺損、睡眠姿勢無法隨時調(diào)整、感覺異常及外界環(huán)境影響等有關(guān)［27］。TERZOUDI等［28］對腦梗死急性期患者行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，患者3個月后功能性預(yù)后與非快速眼動睡眠時間呈正相關(guān)。阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是腦梗死后睡眠障礙的主要類型。既往研究表明，改善OSA有助于促進腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后的改善［29］；持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）能有效降低中重度OSA患者腦梗死發(fā)生風(fēng)險及遠期死亡風(fēng)險［30］。劉紅等［31］進行的前瞻性研究結(jié)果顯示，腦梗死患者睡眠障礙發(fā)生率高達80.34%，主要包括失眠（45.65%）、日間嗜睡（34.78%）和睡眠呼吸暫停（43.48%），且睡眠質(zhì)量下降與腦卒中患者不良預(yù)后有關(guān)，與一項青年腦卒中患者相關(guān)研究結(jié)果相一致［32］。

3.6 焦慮 既往研究表明，焦慮可導(dǎo)致腦梗死患者生存質(zhì)量、生活滿意度及治療依從性降低，神經(jīng)功能恢復(fù)延緩，死亡及腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險增加［33］。目前腦梗死后焦慮的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，細胞因子失調(diào)及下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂有關(guān)。

3.7 抑郁 抑郁指一系列以情緒低落、興趣缺失為主要臨床特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀，是腦梗死患者的常見并發(fā)癥。腦梗死后抑郁的發(fā)病機制尚不清楚，考慮與遞質(zhì)（如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等）失衡、遺傳、社會心理應(yīng)激障礙等因素有關(guān)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，卒中后5年內(nèi)抑郁發(fā)生率約為31%［34］；卒中后急性期（＜1個月）抑郁發(fā)生率約為33%，穩(wěn)定期（1～6個月）抑郁發(fā)生率約為33%，恢復(fù)期（＞6個月）抑郁發(fā)生率約為34%［35］。大量研究表明，腦梗死后抑郁導(dǎo)致患者住院時間延長，神經(jīng)功能恢復(fù)延緩，獨立生活能力喪失，最終導(dǎo)致預(yù)后不良，病死率升高［36-40］。

3.8 認知障礙 腦梗死后認知障礙指腦梗死后6個月內(nèi)發(fā)生的認知障礙。曲艷吉等［41］通過對2 332例卒中后認知障礙患者流行病學(xué)特征進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，卒中后認知障礙發(fā)病率為55.9%、卒中后3個月內(nèi)認知障礙發(fā)病率為56.6%。PASI等［42］研究結(jié)果顯示，腦梗死后3個月內(nèi)存在輕度認知障礙者占17%～92%，其中6%～32%的患者會進展為癡呆。腦梗死后認知障礙患者因肢體康復(fù)訓(xùn)練配合差而影響肢體功能恢復(fù)，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量降低及生存時間縮短。

4 小結(jié)

明確腦梗死亞型有利于制定個體化治療方案及有針對性地進行二級預(yù)防。TOAST分型是臨床常用的腦梗死病因?qū)W分類方法，在TOAST分型中LAA發(fā)生率較高，病情較嚴重，預(yù)后較差。動脈粥樣硬化是LAA腦梗死的重要病理基礎(chǔ)，高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙等是其主要危險因素，年齡、神經(jīng)功能缺損程度、高血壓、康復(fù)治療及是否并發(fā)睡眠障礙、焦慮、抑郁、認知障礙等與患者預(yù)后密切相關(guān)，故積極控制其危險因素及干預(yù)其預(yù)后的影響因素有利于降低LAA腦梗死發(fā)生風(fēng)險及改善患者預(yù)后。