孫志明

窄QRS心動過速指QRS波時限≤120 ms且頻率＞100 次/min的心動過速，主要包括竇性心動過速、心房撲動、房性心動過速等類型，據(jù)統(tǒng)計約95%的窄QRS心動過速起源于束支分叉以上［1］。窄QRS心動過速患者主要臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病及心率有關(guān)，癥狀輕者常表現(xiàn)為心悸、焦慮、不適等，但若未及時進(jìn)行有效治療或病情進(jìn)展則可發(fā)展為心力衰竭、休克，危及患者生命安全［2］。目前，普羅帕酮、鹽酸胺碘酮、西地蘭等是臨床治療窄QRS心動過速的首選藥物，其可有效促進(jìn)患者竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)，延緩病情進(jìn)展。近年研究表明，中重度慢性心力衰竭伴竇性心動過速患者口服伊伐布雷定耐受性較好，可有效降低患者心率且不影響心肌收縮性，尤其適用于存在β-受體阻滯劑禁忌證或難以耐受β-受體阻滯劑者［3］。目前，關(guān)于伊伐布雷定治療窄QRS心動過速臨床療效的研究報道較少，本研究以普羅帕酮為對照藥物，旨在觀察伊伐布雷定治療窄QRS心動過速的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月—2017年7月陜西省第四人民醫(yī)院收治的窄QRS心動過速患者123例，均伴有不同程度心悸、焦慮、不適等癥狀并經(jīng)心電圖檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖檢查結(jié)果示心房顫動、心房撲動或QRS波時限＞120 ms者；（2）近1周內(nèi)接受過抗心律失常治療者；（3）存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者；（4）伴孤立性心房顫動、永久性心房顫動及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%者；（5）存在本研究所用藥物禁忌證者；（6）臨床資料不完整者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組61例和觀察組62例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、吸煙率、飲酒率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)陜西省第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)對癥治療及心電監(jiān)護(hù)。對照組患者在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上給予普羅帕酮（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33022436）治療，300～900 mg/d，分4～6次口服，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后藥量減半以維持療效，餐后或同時與食物、飲料等吞服，勿嚼碎；觀察組患者在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上給予伊伐布雷定〔施維雅（天津）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字JX20120088〕治療，初始劑量為2.5 mg/次，2次/d，后根據(jù)患者心率調(diào)整劑量，最大劑量為7.5 mg/次，2次/d。兩組患者均連續(xù)治療120 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者治療有效率。以治療后患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，乏力、頭暈、心悸、胸悶等臨床癥狀消失或明顯改善為治療有效；治療后未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，乏力、頭暈、心悸、胸悶等臨床癥狀無改善或出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂為治療無效［4］。（2）比較兩組患者治療前后心率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、QT間期（QTc）及QT離散度（QTcd），其中QTc及QTcd的監(jiān)測采用心電監(jiān)測儀（上海力康生物醫(yī)療科技控股有限公司生產(chǎn)，型號：Prince 80D）。（3）比較兩組患者治療前后心功能指標(biāo)及生活質(zhì)量，其中心功能指標(biāo)包括6分鐘步行距離、LVEF、心臟指數(shù)（CI）；采用健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）評估生活質(zhì)量，滿分100分，評分越高提示生活質(zhì)量越好。（4）觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括閃光現(xiàn)象、唇舌麻木、心動過緩、眩暈等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率 對照組患者治療有效45例（73.8%），無效16例（26.2%）；觀察組患者治療有效58例（93.5%），無效4例（6.5%）。觀察組患者治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.749，P=0.029）。

2.2 心率、SBP、DBP、QTc、QTcd 治療前兩組患者心率、SBP、DBP、QTc、QTcd比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者心率、SBP、DBP低于對照組，QTc、QTcd短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 心功能指標(biāo)及SF-36評分 治療前兩組患者6分鐘步行距離、LVEF、CI及SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者6分鐘步行距離長于對照組，LVEF、CI及SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 3）。

2.4 不良反應(yīng) 對照組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為21.3%，觀察組為11.3%；兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.268，P=0.132，見表4）。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

3 討論

研究表明，心率是心力衰竭、高血壓等多種心血管疾病的獨立危險因素［5-6］，而心動過速可導(dǎo)致心肌耗氧量增加、舒張期心肌血流灌注降低及動脈壓升高等，造成心血管疾病患者住院率、病死率升高［7］，因此積極采取合理措施控制心率及心動過速是防治心血管疾病及改善患者預(yù)后的重中之重。

表2 兩組患者治療前后心率、SBP、DBP、QTc、QTcd比較（）Table2 Comparison of heart rate，SBP，DBP，QTc and QTcd between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后心率、SBP、DBP、QTc、QTcd比較（）Table2 Comparison of heart rate，SBP，DBP，QTc and QTcd between the two groups before and after treatment

注：1 mm Hg=0.133 kPa；SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，QTc=QT間期，QTcd=QT離散度

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表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)及SF-36評分比較（）Table3 Comparison of index of cardiac function and SF-36 score between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)及SF-36評分比較（）Table3 Comparison of index of cardiac function and SF-36 score between the two groups before and after treatment

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，CI=心臟指數(shù)，SF-36=健康狀況調(diào)查簡表

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表4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n（%）〕Table4 Incidence of adverse reactions in the two groups during treatment

普羅帕酮屬Ⅰc類藥物，能作用于多個折返部位，降低動作電位0相幅度及速度，阻斷心肌細(xì)胞膜快離子通道，阻滯浦氏纖維4相除極斜率，進(jìn)而降低心肌細(xì)胞興奮性及自律性，1978年歐洲率先將普羅帕酮應(yīng)用于抗心律失常治療［8］；此外，普羅帕酮還能有效阻滯慢Ca2+內(nèi)流，通過延緩傳導(dǎo)速度、調(diào)節(jié)慢反應(yīng)動作電位而抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)。石丹［9］研究表明，普羅帕酮能有效將窄QRS心動過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，有利于控制病情進(jìn)展，但由于其還具有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類藥物作用及一定負(fù)性變力性作用，因此普羅帕酮有可能導(dǎo)致室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯加重及QRS波增寬，繼而誘發(fā)或加重心力衰竭等［10］，臨床應(yīng)用時需詳細(xì)詢問患者病史并充分評估患者心功能、竇房結(jié)功能等。

If是被超極化激活的K+、Na+內(nèi)向通道，在調(diào)節(jié)竇房結(jié)細(xì)胞自律性方面具有重要作用，心率過高時If被激活。伊伐布雷定是第一個被發(fā)現(xiàn)的特異性If阻滯劑，目前已廣泛用于治療竇性心律且心率≥75次/min的慢性心力衰竭，能有效避免普羅帕酮局部麻醉作用引起的唇舌麻木等不良反應(yīng)［11］，而對于心率＜60次/min者伊伐布雷定控制心率及對心功能的改善作用有限，但其不會影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)、心室復(fù)極，有利于避免負(fù)性肌力作用［12-14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率高于對照組，表明伊伐布雷定治療窄QRS心動過速的臨床療效確切，能有效改善患者臨床癥狀及體征，與黃龍祥［15］研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者心率、SBP、DBP低于對照組，QTc、QTcd短于對照組，6分鐘步行距離長于對照組，LVEF、CI及SF-36評分高于對照組，表明伊伐布雷定能有效降低窄QRS心動過速患者心率及血壓，改善患者心功能及生活質(zhì)量，分析其主要作用機(jī)制為：伊伐布雷定能高度選擇性阻斷竇房結(jié)起搏細(xì)胞動作電位0相Na+通道并延遲其舒張去極化，延長靜息電位至動作電位閾值時程，減少竇房結(jié)沖動發(fā)放，從而控制心率、降低心肌耗氧、提高心肌血流灌注、改善心功能及生活質(zhì)量等。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，表明伊伐布雷定治療窄QRS心動過速的安全性較高。

綜上所述，伊伐布雷定治療窄QRS心動過速的臨床療效確切，能有效改善患者臨床癥狀及體征，降低患者心率及血壓，改善患者心功能及生活質(zhì)量，且安全性較高；但本研究樣本量較小且未進(jìn)行長期隨訪，故伊伐布雷定治療窄QRS心動過速的遠(yuǎn)期療效及預(yù)后改善作用等尚不明確，有待在今后的研究中擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間以進(jìn)一步探討。