高 宇,肖 強,趙麗莉,邢文釗

我國60歲人口已經(jīng)超過1億，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者超過5000萬，帶來沉重的社會經(jīng)濟負擔[1]。人工全膝關節(jié)置換是治療晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的常用方式，該術式采用人工膝關節(jié)假體取代嚴重損壞的膝關節(jié)表面，可達到消除疼痛、矯正畸形、恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性和活動度的目的，該手術技術成熟，療效確切[2]。腓骨中上段切除可恢復下肢力線，利用杠桿作用對抗膝關節(jié)內翻畸形，縮小外側間隙，改善膝關節(jié)活動范圍，減輕疼痛，近年來治療膝骨性關節(jié)炎獲得良好臨床效果[3]。步行是肢體運動中重復性最高的一種，神經(jīng)、骨骼、肌肉系統(tǒng)受損容易表現(xiàn)在步態(tài)上[4]。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者雙側膝關節(jié)發(fā)病率>50%，單側全膝關節(jié)置換常無法獲得滿意效果，臨床多常用雙側膝關節(jié)置換，但該術式增加了圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和患者經(jīng)濟負擔[5]。本研究采用一側全膝關節(jié)置換聯(lián)合對側腓骨近端截骨術治療雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，并對比觀察了其與雙側膝關節(jié)置換術后足底壓力數(shù)據(jù)，評價其臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月—2017年1月張家口市第一醫(yī)院骨外科收治的雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者54例，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，按治療方法分為研究組和對照組。對照組27例共54膝；男9例，女18例；年齡55～78(68.64±5.31)歲；體質量指數(shù)(25.32±4.12)kg/m2；合并高血壓和血脂異常各5例，糖尿病3例；病程(4.37±3.25)年；左下肢癥狀較嚴重者15例，右下肢癥狀較嚴重者12例。研究組27例共54膝；男10例，女17例；年齡57～77(68.75±5.14)歲；體質量指數(shù)(25.44±3.29)kg/m2；合并糖尿病6例，高血壓4例，血脂異常3例，冠心病2例；病程(4.51±3.82)年；左下肢癥狀較嚴重者13例，右下肢癥狀較嚴重者14例。2組性別、年齡、體質量指數(shù)、合并疾病、病程、下肢癥狀嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇 納入標準：①患者膝關節(jié)部位疼痛，不能長久站立或行走，經(jīng)影像學檢查確診符合膝骨性關節(jié)炎診斷標準[6]；②均為雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；③雙側膝關節(jié)退變程度不一、發(fā)病時間不等，一側膝關節(jié)退變嚴重，而另外一側相對較輕；④年齡55～80歲；⑤無手術禁忌證；⑥患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重骨質疏松癥；②合并感染性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎；③有外傷史，膝關節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂；④合并嚴重肝腎功能、凝血機制障礙者；⑤認知功能障礙或精神疾病者；⑥擬納入其他臨床研究者。

1.3治療方法 兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。對照組術前30 min靜脈滴注抗生素，術中使用壓力止血帶；采用前正中縱向切口及內側髕旁入路，顯露關節(jié)，徹底切除髕上囊滑膜、髕下脂肪墊、半月板、前十字韌帶及后十字韌帶，松解內外側副韌帶及后關節(jié)囊，取得軟組織平衡，處理股骨髁，矯正膝外翻角6°，處理脛骨平臺，原則為膝可完全伸直且關節(jié)穩(wěn)定，選擇大小合適的假體，以骨水泥固定，放置引流管，縫合關節(jié)囊和皮膚，加壓包扎；一側全膝關節(jié)置換后相同方法行對側全膝關節(jié)置換。研究組在對照組基礎上對退變嚴重側膝關節(jié)實施人工全膝關節(jié)置換術，對側行腓骨近端截骨術，在腓骨中上1/3交界部位做3～5 cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，于腓骨長肌和比目魚肌之間進入，顯露腓骨骨質，鉆孔后截取1.5～2.0 cm腓骨，骨蠟封閉斷端，止血后逐層縫合切口。

1.4觀察指標

1.4.1兩組術中及術后情況：觀察組手術中失血量、手術引流量、術后輸血量、住院時間、住院總費用情況。

1.4.2兩組足底壓力變化：術前采用Footscan步態(tài)分析系統(tǒng)[7]，將足底面自動智能劃分為10個區(qū)域：第1足趾區(qū)、第2～5足趾區(qū)、第1跖骨區(qū)、第2跖骨區(qū)、第3跖骨區(qū)、第4跖骨區(qū)、第5跖骨區(qū)、中足區(qū)、足跟內區(qū)和足跟外區(qū)，患者在經(jīng)過熟悉練習后赤足自然常速走過足底壓力測量平板，左右腳各3次落在測試平板上，取3次平均值作為最終結果，主要測量數(shù)據(jù)為達峰值壓力(Max-F)，術后6個月重復測量上述數(shù)據(jù)，差值=術后值-術前值，負值代表術后壓力降低，正值代表術后壓力升高。

1.4.3兩組膝關節(jié)功能：觀察2組術后1、3、6個月HSS評分。

2 結果

2.12組患者手術相關指標比較 研究組手術失血量、術后輸血量、術后總引流量、住院時間及住院總費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者足底壓力比較 研究組和對照組重側肢和輕側肢第1足趾區(qū)、第2～5足趾區(qū)、第1跖骨區(qū)、第2跖骨區(qū)、第3跖骨區(qū)、第4跖骨區(qū)、第5跖骨區(qū)、中足區(qū)、足跟內區(qū)、足跟外區(qū)的Max-F差值相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎手術相關指標比較

注：對照組行雙側全膝關節(jié)置換術，觀察組行一側全膝關節(jié)置換聯(lián)合對側腓骨近端截骨術

表2 2組雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎手術前后Max-F差值比較

注：對照組行雙側全膝關節(jié)置換術，觀察組行一側全膝關節(jié)置換聯(lián)合對側腓骨近端截骨術

2.32組患者HSS評分比較 2組術前、術后1、3、6個月HSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎手術前后HSS評分比較分)

注：對照組行雙側全膝關節(jié)置換術，觀察組行一側全膝關節(jié)置換聯(lián)合對側腓骨近端截骨術

3 討論

晚期雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者行全膝關節(jié)置換術可緩解疼痛、恢復功能、提高生活質量，是臨床治療該病的首選方法，但該術式可增加手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。在體重負荷作用下，膝關節(jié)周圍會發(fā)生不同程度沉降，脛骨近端為松質骨區(qū)，且脛骨平臺內側為骨性阻擋，外側則有腓骨支撐，負重點向內側偏移，內外側脛骨平臺發(fā)生不均勻沉降，腓骨近端截骨可減弱外側腓骨對脛骨平臺的支撐，在一定程度恢復下肢生物力線，減輕內側關節(jié)面負荷，治療膝骨性關節(jié)炎效果滿意[9]。王娟等[10]研究報道，腓骨近端截骨治療膝骨性關節(jié)炎安全可靠。本研究結果顯示，2組手術前后HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，研究組手術失血量、術后輸血量、術后總引流量、住院時間及住院總費用均低于對照組，與楊朝君等[11]研究結論相符合。

生物力學異常在膝骨性關節(jié)炎病程中發(fā)揮重要作用，異常力作用于正常軟骨和正常力作用異常軟骨均可使下肢生物力學變化，導致足底壓力異常[12]。步行時足底與支撐面之間壓力大小和分布可反映下肢乃至全身結構，功能和運動控制等情況，客觀評價肢體協(xié)調狀況[9]。單膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者受疼痛影響，步行時患肢負重少，病程較長時，引起患肢廢用，肌力減退，步行時肢體協(xié)調性降低，健側肢體因代償行為形成異常運動，出現(xiàn)健側和患側足底壓力差異性分布；膝關節(jié)疼痛緩解可顯著改善患者患側足底壓力，提高膝關節(jié)協(xié)調能力[13-14]。雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，步行時為緩解疼痛，重心向輕側患肢傾斜，導致輕側肢負重增加而重側肢負重降低，重側肢膝關節(jié)常伴有屈曲攣縮畸形，伸直受限，前足負重增加，重側肢內翻畸形較重，外側足底負重增加[15]。Max-F是反映足底壓力值分布的重要指標，達峰值壓力的大小和分布區(qū)域反映了足部在步態(tài)周期中的不同區(qū)域的最大壓力，雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者行雙側全膝關節(jié)置換術后重側肢足內側和后足外側術力較前顯著增加，重側肢足底壓力由前足向中足、后足轉移，由足外側向足內側轉移，輕側肢前、中、后足術后壓力均較術前減少，主要因為雙側全膝關節(jié)置換可恢復雙下肢力線，緩解膝關節(jié)疼痛，患者重心不再過度向輕側肢傾斜，且重側肢膝關節(jié)畸形糾正，負重區(qū)后移，足底壓力分布接近生理分布[16]。本研究結果顯示，研究組重側肢和輕側肢足底各區(qū)Max-F變化與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示雙全膝關節(jié)置換后隨著下肢力線恢復，輕側肢不需要過度負重，足底壓力降低，重側肢負重區(qū)后移、內移，雙足底壓力分布趨向生理分布，一側全膝關節(jié)置換術聯(lián)合對側腓骨近端截骨術同樣可改善患肢術后力線和跛行狀態(tài)，并可取得與雙側全膝關節(jié)置換相當?shù)男Ч?/p>

綜上所述，一側全膝關節(jié)置換術聯(lián)合對側腓骨近端截骨術治療雙膝骨性關節(jié)炎具有近期效果滿意，可改善患肢術后力線和跛行狀態(tài)，且降低手術損傷，減輕患者經(jīng)濟負擔。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，結論尚有待納入更多病例和進行多中心的隨機對照研究進一步證實。

[1] 譚景超,鄧寶貴,潘海文,等.雙模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案在膝骨性關節(jié)炎患者人工膝關節(jié)置換術后快速康復中的應用效果[J].廣西醫(yī)學,2017,39(1):75-77.

[2] 姜儷凡,馮藝,安海燕.人工全膝關節(jié)置換術康復鍛煉期鎮(zhèn)痛方式對關節(jié)功能恢復的影響[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2014,20(2):90-94.

[3] 秦迪,陳偉,呂紅芝,等.腓骨中上段部分切除治療膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎機制研究及治療效果影響因素分析[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(6)：727-729.

[4] 劉宇恒,唐占英,錢雪華,等.步態(tài)分析在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎康復評估中的應用[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(1):62-64.

[5] 王建華,張建華.膝骨性關節(jié)炎患者行腓骨上段截骨術后膝關節(jié)運動與疼痛變化臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2016,22(2):174-176.

[6] 張昊華,閆松華,劉志成.Footscan SCSI高頻平板測試不同膝骨關節(jié)炎患者自然行走步態(tài)的生物力學比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010,14(43)：8019-8023.

[7] 邊薔.雙膝骨性關節(jié)炎患者與正常人群的足底壓力研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學,2012.

[8] 謝學然,朱培麗,喬源鑫,等.腓骨近端截骨聯(lián)合關節(jié)鏡下清理治療中老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床療效[J].中華老年骨科與康復電子雜志,2016,2(4)：217-221.

[9] 馬同敏,張持晨,楊輝,等.腓骨近端段切術治療嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效的隊列研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30(6)：595-598.

[10] 王娟,王坤正,陳偉,等.腓骨部分切除對髖、膝、踝關節(jié)影響的研究[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(1):84-85.

[11] 楊朝君,孫智文,田洪濤.腓骨近端截骨術與人工全膝關節(jié)置換術治療內翻型膝關節(jié)骨關節(jié)炎的短期療效比較[J].中華老年骨科與康復電子雜志,2016,2(1)：38-43.

[12] 付海燕,楊海韻.膝骨性關節(jié)炎患者與正常青年人步態(tài)的對照[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(22):4115-4118.

[13] 李鋒,王常海,張蓉,等.膝骨性關節(jié)炎功能評價步態(tài)指標研究-足底壓力各階段時間分布及地面垂直反力[J].中國康復理論與實踐,2007,13(12)：1165-1167,1124.

[14] Kraemer W J, Ratamess N A, Maresh C M,etal. Effects of treatment with a cetylated fatty acid topical cream on static postural stability and plantar pressure distribution in patients with knee osteoarthritis[J].J Strength Cond Res, 2005,19(1):115-121.

[15] 趙強,張琦,李克文,等.雙膝骨性關節(jié)炎患者行全膝關節(jié)置換術前后足底壓力分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2016,16(24):4693-4697.

[16] 夏清,袁海,曹娟娟.膝骨性關節(jié)炎患者膝關節(jié)疼痛指數(shù)與足底壓力變化的相關性研究[J].安徽醫(yī)學,2015,36(11):1358-1360.

[17] 趙強.全膝關節(jié)置換手術前后足底壓力分析研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學，2016.