劉 勇，李 娜

中耳膽脂瘤是中耳較常見的疾病之一，主要由上皮細(xì)胞異常移行、種植侵入或上皮化生、基底細(xì)胞過度增生所致，即角蛋白的鱗狀上皮異常積聚，多發(fā)生于上、中鼓室及乳突等部位[1]。由于其特殊解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，異常增生的膽脂瘤瘤體可對中耳重要的聽力結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷和破壞，導(dǎo)致患者聽力減弱甚至喪失[2]。此外，隨著膽脂瘤侵襲的加重，可導(dǎo)致面神經(jīng)性或前庭神經(jīng)性面癱、眩暈，甚至誘發(fā)顱內(nèi)感染和膿腫，嚴(yán)重可危及患者生命安全[3]。因此，中耳膽脂瘤需盡早給予針對性治療。本研究探討自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)在中耳膽脂瘤治療中的臨床效果及對聽力評價(jià)指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科2013年4月—2016年3月收治的中耳膽脂瘤169例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT等影像學(xué)檢查和術(shù)后病理組織檢查確診中耳膽脂瘤；②符合自體移植外耳道后壁重建、鼓室成形術(shù)治療適應(yīng)證；③患者了解研究內(nèi)容、明確手術(shù)治療潛在風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)事件，簽署知情同意協(xié)議，愿意接受治療和研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在外耳道骨質(zhì)損傷、鼓膜穿孔、中耳炎等疾?。虎诮诜枚拘运幬?，可影響中耳膽脂瘤療效及功能的準(zhǔn)確評定。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組85例和對照組84例。觀察組男50例，女35例；年齡25～70(52.9±12.5)歲；左側(cè)31例，右側(cè)32例，雙側(cè)22例；腫瘤大小1.5～4.2 (2.55±1.83)cm；病史1～6(3.35±2.18)年。對照組男48例，女36例；年齡25～70(52.3±12.9)歲；左側(cè)33例，右側(cè)31例，雙側(cè)20例；腫瘤大小1.5～4.2 (2.63±1.81)cm；病史1～6(3.68±2.13)年。兩組年齡、性別、腫瘤部位、大小和病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 兩組入院后完善耳部及相關(guān)心肺肝腎等功能檢查，評估治療風(fēng)險(xiǎn)并確定手術(shù)入路。觀察組行自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)，對照組給予經(jīng)典完壁式乳突切除鼓室成形術(shù)。兩組均采用氣管插管全麻，選擇常規(guī)鼓竇入路切開乳突直至上鼓室，切除鼓室內(nèi)膽脂瘤病灶。對照組通過切取適當(dāng)顳筋膜覆蓋聽骨和中下鼓室，完成鼓室成形，常規(guī)縫合、術(shù)閉。觀察組治療前首先選擇耳后切開入路，提前留取適量顳筋膜作為自體移植材料，同時(shí)取2塊乳突區(qū)皮質(zhì)骨，通過自體皮質(zhì)骨重建外耳道上鼓室，并以骨粉填塞乳突。兩組術(shù)后均給予抗生素控制感染等常規(guī)對癥治療和重癥護(hù)理，結(jié)合。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組治療效果、聽力情況，連續(xù)隨訪1年后統(tǒng)計(jì)兩組耳內(nèi)鏡下的外耳道和鼓膜情況、干耳情況，及復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥(術(shù)區(qū)出血、感染、眩暈、相關(guān)神經(jīng)損傷等)發(fā)生情況。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中耳膽脂瘤的臨床療效評價(jià)包括治療總有效率和聽力評價(jià)指標(biāo)。 出院后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，結(jié)合《聽力改善判定根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)(1987年制定)》[4]進(jìn)行評估，顯效：中耳膽脂瘤患者相關(guān)臨床癥狀完全消失，氣導(dǎo)水平≤40 dB或氣導(dǎo)聽力提高≥10 dB，治療后無復(fù)發(fā)和并發(fā)癥；緩解：中耳膽脂瘤的相關(guān)臨床癥狀明顯緩解，氣導(dǎo)聽力提高≥10 dB但氣導(dǎo)水平仍然>40 dB，治療后無復(fù)發(fā)但伴有輕度并發(fā)癥；無效：中耳膽脂瘤患者相關(guān)臨床癥狀持續(xù)存在甚至加重，或治療后復(fù)發(fā)并伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，氣導(dǎo)水平>40 dB，氣導(dǎo)聽力提高<10 dB。總有效率=(顯效+緩解)/總例數(shù)×100%。聽力評價(jià)指標(biāo)包括氣導(dǎo)、骨導(dǎo)、氣骨導(dǎo)差[5]。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組(χ2=7.918，P<0.05)。見表1。

表1 兩組中耳膽脂瘤術(shù)后臨床效果比較

注：觀察組行自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)，對照組給予經(jīng)典完壁式乳突切除鼓室成形術(shù)；aP<0.05

2.2兩組術(shù)后外耳道和鼓膜情況比較 兩組術(shù)后均隨訪1年，對照組鼓膜Ⅰ期愈合83例，1例鼓膜殘留穿孔，經(jīng)處理后1月愈合；觀察組85例均Ⅰ期愈合；兩組鼓膜Ⅰ期愈合率、外耳道后壁重建成功率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.017、0.352，P>0.05)。見表2。

表2 兩組中耳膽脂瘤術(shù)后外耳道和鼓膜情況比較

注：觀察組行自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)，對照組給予經(jīng)典完壁式乳突切除鼓室成形術(shù)

2.3兩組術(shù)后干耳情況 兩組術(shù)后均出現(xiàn)干耳，觀察組干耳持續(xù)時(shí)間(27.91±3.64)d，短于對照組(32.58±3.89)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.059，P<0.05)。

2.4治療前后聽力評價(jià)指標(biāo) 兩組治療前氣導(dǎo)、骨導(dǎo)、氣骨導(dǎo)差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組氣導(dǎo)、骨導(dǎo)和氣骨導(dǎo)差治療后均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中耳膽脂瘤治療前后聽力評價(jià)指標(biāo)比較

注：觀察組行自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)，對照組給予經(jīng)典完壁式乳突切除鼓室成形術(shù)；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.5兩組復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥比較 觀察組治療后復(fù)發(fā)6例(7.06%)，發(fā)生并發(fā)癥4例(4.72%)；對照組復(fù)發(fā)19例(22.62%)，發(fā)生并發(fā)癥13例(14.48%)。觀察組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(χ2=8.115、5.417，P<0.05)

3 討論

盡管中耳膽脂瘤作為良性病變，發(fā)展緩慢，但由于中耳毗鄰聽骨及面神經(jīng)、前庭神經(jīng)等重要神經(jīng)功能，可致患者聽力喪失、耳聾、面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此臨床治療主張?jiān)擃惣膊?yīng)盡早積極干預(yù)[6-7]。手術(shù)切除是治療中耳膽脂瘤的主要措施，主要包括開放術(shù)腔鼓室乳突根治術(shù)、完壁式鼓室成型乳突根治術(shù)、保留骨橋的乳突根治術(shù)、重建外耳道的乳突根治術(shù)及中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)等[8]。

盡管以上術(shù)式可能維持并改善患者聽力功能，但均存在一定的缺陷[9]。開放式手術(shù)所致外耳道后壁缺失可嚴(yán)重影響美觀和患者生活質(zhì)量，而完璧式切除術(shù)切除范圍相對受限，并存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，本研究基于二者缺點(diǎn)，選擇重建外耳道乳突根治術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療，即利用骨瓣成形修復(fù)外耳道后壁，重建外耳道后上壁、上鼓室外側(cè)壁，恢復(fù)中耳、乳突原有的正常結(jié)構(gòu)和功能，實(shí)現(xiàn)外一體化修復(fù)耳道和鼓室形態(tài)[11]。盡管外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療具有良好的效果和治療優(yōu)越性，但乳突填塞材料成為制約其臨床治療和應(yīng)用的重要因素[12]。研究發(fā)現(xiàn)選擇單純的骨粉填塞和乳突塑形缺乏穩(wěn)定性，術(shù)后骨粉極易流失，導(dǎo)致鼓室塌陷，修復(fù)失敗并影響正常聽力功能。因此，本研究選擇自體乳突皮質(zhì)骨粉及顳筋膜自體移植修復(fù)外耳道后壁治療[13]。相較于人工骨粉，自體移植具有操作簡單、取材易得、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、治療無排斥反應(yīng)的優(yōu)勢[14]。此外，自體骨粉及筋膜移植具有塑形牢固、親和性強(qiáng)、骨化迅速的優(yōu)勢，從而有效降低了骨粉流失率和外耳道后上壁塌陷現(xiàn)象發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，干耳持續(xù)時(shí)間短于對照組，提示與經(jīng)典的乳突根治術(shù)相比，外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療中耳膽脂瘤效果更佳。

本研究結(jié)果顯示，兩組氣導(dǎo)、骨導(dǎo)和氣骨導(dǎo)差治療后均較治療前降低，且觀察組低于對照組，提示采用外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)改善患者聽力的效果優(yōu)于經(jīng)典的乳突根治術(shù)。分析其原因可能與外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)后對耳道正常形態(tài)破壞較小有關(guān)，而經(jīng)典的乳突根治術(shù)因病灶清除遺留有明顯腔隙對耳道正常結(jié)構(gòu)破壞較大。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，符合預(yù)期結(jié)果，但并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況仍無法完全避免，提示兩種手術(shù)方案均有待進(jìn)一步改善。

綜上所述，自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)，治療中耳膽脂瘤具有塑型穩(wěn)定、骨粉流失率低、外耳道后上壁塌陷發(fā)生現(xiàn)象較少等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)操作較為簡單快捷，故術(shù)區(qū)出血、感染、相關(guān)神經(jīng)功能損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。筆者認(rèn)為自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療中耳膽脂瘤具有良好的臨床效果，可有效提高聽力神經(jīng)功能，改善患者生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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