閆健吏，王秋筠河北醫(yī)科大學(xué)，河北石家莊 050017；保定市蓮池區(qū)婦幼保健院 麻醉科，河北保定 071000；河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 麻醉科，河北石家莊 050051

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠是指孕囊著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦子宮大出血甚至死亡[1-2]。目前臨床上針對(duì)瘢痕妊娠尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方式[3-6]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)已應(yīng)用于終止瘢痕妊娠，并取得良好的臨床效果[6-7]。然而，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后疼痛的發(fā)生率可高達(dá)90% ～ 100%[8]，這使得患者對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)產(chǎn)生恐懼，甚至抵觸心理。因此，確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)終止瘢痕妊娠環(huán)節(jié)中至關(guān)重要。羥考酮是唯一的μ和κ雙阿片受體激動(dòng)劑，常用于中、重度急慢性疼痛的治療，對(duì)內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果尤佳[9-10]。因此本研究擬觀察羥考酮用于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)終止瘢痕妊娠患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選取2016年3月- 2017年9月保定市蓮池區(qū)婦幼保健院行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療瘢痕妊娠的患者60例，年齡26 ～ 43歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)試驗(yàn)藥物過敏，慢性疼痛病史，長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或精神類藥物，肝腎功能嚴(yán)重障礙，不能配合完成疼痛評(píng)估等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組30例。本研究通過保定市蓮池區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2 鎮(zhèn)痛方法 所有患者均由同一術(shù)者完成子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，并經(jīng)造影證實(shí)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)束前10 min羥考酮組(O)靜注羥考酮0.05 mg/kg，舒芬太尼組(S)靜注舒芬太尼0.05 μg/kg，然后連接患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous anagelsia，PCIA)泵。藥物配方：O組為羥考酮0.8 mg/kg +托烷司瓊10 mg + 0.9%氯化鈉注射液至100 ml；S組為舒芬太尼0.8 μg/kg +托烷司瓊10 mg + 0.9%氯化鈉注射液至100 ml。背景輸注劑量為2 ml/h，單次按壓劑量為0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后0.5 h、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h患者的VAS疼痛評(píng)分(0分為無疼痛，10分為無法忍受的劇痛，4分以下為鎮(zhèn)痛有效)、患者有效及總按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥追加例數(shù)(VAS≥4分，肌注哌替啶50 mg/次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛)；記錄術(shù)后48 h惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)情況。各項(xiàng)評(píng)分由同一麻醉醫(yī)師完成。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以Md (range)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組年齡、ASA分級(jí)、身高、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h VAS疼痛評(píng)分O組明顯低于S組(P＜0.05)；術(shù)后0.5 h、24 h及48 h VAS疼痛評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；O組PCIA有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物追加率均明顯低于S組(P均＜0.05)。見表 1。

3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab. 1 Comparison of demographic data, analgesic effect and complications between two groups

討 論

隨著國(guó)家全面放開二胎政策及剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠可導(dǎo)致胎盤植入，增加孕產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂、大出血甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，一旦診斷明確，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)應(yīng)用于終止瘢痕妊娠操作簡(jiǎn)單、效果確切，備受同行推崇。然而，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后疼痛發(fā)生率高[8,11]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療患者顯得尤為重要。

患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛是子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)介入治療的主要鎮(zhèn)痛方法[12]。然而，由于硬膜外穿刺屬于有創(chuàng)操作、穿刺過程中產(chǎn)生的疼痛及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，使大多數(shù)患者更愿意接受經(jīng)靜脈途徑給藥的鎮(zhèn)痛方式[13]。故本研究選擇PCIA作為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的鎮(zhèn)痛手段。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后由于子宮缺血缺氧造成繼發(fā)性、痙攣性的盆腔疼痛。理論上講單純的μ阿片受體激動(dòng)劑難以產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛效果，故本研究選用羥考酮作為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物。有研究顯示子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后2 h疼痛達(dá)到高峰，12 ～ 16 h后疼痛逐漸緩解，48 h痛覺基本消失[14]。故本研究選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后48 h內(nèi)作為評(píng)價(jià)羥考酮鎮(zhèn)痛效果的時(shí)間段。舒芬太尼是臨床上最常用的PCIA藥物，在本研究中作為對(duì)照，以評(píng)估羥考酮的鎮(zhèn)痛效果。羥考酮與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)為1∶1 000。故本研究選擇PCIA藥物劑量為羥考酮0.8 mg/kg、舒芬太尼0.8 μg/kg[9-10,15-17]。本研究結(jié)果顯示，O組PCIA有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物追加例數(shù)明顯低于S組；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h VAS疼痛評(píng)分O組明顯低于S組；這表明羥考酮對(duì)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼。分析原因，可能是羥考酮是μ和κ雙阿片受體激動(dòng)劑，較舒芬太尼可激動(dòng)κ阿片受體，對(duì)內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果確切[10,15-17]。

阿片類藥物為主的靜脈鎮(zhèn)痛，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)較常見[18]。但本研究中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可能與本研究中應(yīng)用的藥物劑量較小有關(guān)。

本研究的局限性在于未對(duì)羥考酮用于靜脈自控鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系進(jìn)行觀察，有待在今后的研究中進(jìn)一步去探討。

綜上所述，羥考酮可有效緩解子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)終止剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者的術(shù)后疼痛，且效果優(yōu)于舒芬太尼。

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