王照祥，孟兆旭，尹清華，聶殿金，劉志利，宋學(xué)志，丁尚智

通化礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 普外科，吉林白山 134300

膽道出血(hemobilia)占上消化道出血病因的1.3% ～5.0%，發(fā)病率僅次于胃十二指腸潰瘍出血、門靜脈高壓引發(fā)的食管靜脈曲張破裂出血、急性胃黏膜糜爛出血，因高并發(fā)癥率和高病死率而受到重視[1]。西方國家以創(chuàng)傷性膽道出血為主，東亞國家尤其是我國則以膽道結(jié)石伴感染居多[2-3]。本文報(bào)告1例通化礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院普外科膽道出血誤診膽管結(jié)石患者的診療過程，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)膽道出血疾病診治方面的認(rèn)識(shí)。

圖 1 術(shù)前CT：肝內(nèi)外膽管、膽總管高密度影均考慮為結(jié)石；膽囊結(jié)石；膽囊炎

圖 2 術(shù)后增強(qiáng)CT：左肝葉內(nèi)側(cè)段區(qū)域高密度影提示出血

圖 3 DSA行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影及右肝動(dòng)脈分支血管栓塞術(shù)：術(shù)中造影顯示左肝葉內(nèi)側(cè)段區(qū)域(右肝動(dòng)脈分支供血)可見一小囊團(tuán)樣對(duì)比劑充填影于動(dòng)脈中晚期廓清，考慮為病理血管

1 病例資料 患者女，63歲，主因“持續(xù)性右上腹部脹痛1 d，伴惡心、嘔吐及皮膚鞏膜黃染”于2017年9月13日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)(2017年9月13日)：白細(xì)胞(white blood cell，WBC) 16.15×109/L↑，中性粒細(xì)胞數(shù)(neutrophil，N) 10.70×109/L↑，中性粒細(xì)胞比率(NEUT%)87.0%↑，紅細(xì)胞(red blood cell，RBC) 4.15×1012/L，血紅蛋白(hemoglobin，HGB) 126 g/L。 肝 功 能：谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶(aspartate aminotransferase，AST) 225.40 U/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT) 263.10 U/L↑，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptadase，GGT) 408.30 U/L↑，總膽紅素(total bilirubin，TBIL) 59.10μmol/L↑，直接膽紅素(direct bilirubin，D-BIL)45.13μmol/L↑， 間 接 膽 紅 素(indirect bilirubin，IB)13.97μmol/L。超聲示：膽總管結(jié)石合并近段膽總管及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管上段內(nèi)異?；芈?，考慮炎性物形成，建議進(jìn)一步檢查；膽囊增大，膽囊內(nèi)大量異?；芈?，考慮膽泥形成，肝右葉膽管內(nèi)多發(fā)性結(jié)石；右腎結(jié)石；診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽總管結(jié)石，右腎結(jié)石。予以抗炎對(duì)癥處理，患者自訴腹部脹痛癥狀未緩解，且有間斷性腹痛加重，呈絞痛，伴寒戰(zhàn)。為進(jìn)一步治療于2017年9月13日晚19時(shí)急診轉(zhuǎn)通化礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院普外科病房。入院查體：神清，精神可，查體合作，皮膚及鞏膜黃染，頸軟，氣管居中，心肺未及明顯異常。?？茩z查：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，中上腹部壓痛，伴反跳痛及輕度肌緊張，Murphy征(+)，肝脾未觸及，全腹部未觸及明顯包塊，叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/min，未聞及明顯氣過水聲及金屬音，雙下肢無浮腫。予以禁食水、抗炎、抑酸、保肝、改善膽道壓力、補(bǔ)液等綜合對(duì)癥處理，患者感覺好轉(zhuǎn)。于2017年9月14日行CT(圖1)：考慮膽管低位梗阻，肝內(nèi)外膽管、膽總管高密度影均考慮為結(jié)石，肝內(nèi)條形低密度影不除外擴(kuò)張肝內(nèi)膽管；膽囊結(jié)石；膽囊炎。血常規(guī)：WBC 14.95×109/L，N 9.27×109/L，NEUT% 87.9%↑，RBC 2.89×1012/L↓，HGB 90 g/L↓；肝功能：ALT 163 U/L↑，AST 135 U/L↑，GGT 251 U/L↑，TBIL 79μmol/L↑，D-BIL 71μmol/L↑，IB 8μmol/L；腫瘤標(biāo)記物：AFP 0.4 ng/ml，CEA 0.001 ng/ml，CA125 13.9 U/ml，CA199 10.48 U/ml。因患者就診時(shí)未帶外院檢查結(jié)果，無嘔血、黑糞等消化道出血的臨床表現(xiàn)，且既往多次因膽囊及膽道結(jié)石就診，當(dāng)時(shí)擬診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽總管結(jié)石伴低位膽道梗阻，膽管炎，右腎結(jié)石。建議手術(shù)治療，患者及家屬考慮病情有所好轉(zhuǎn)暫不同意手術(shù)治療，要求繼續(xù)目前治療。于2017年9月14日患者再次出現(xiàn)上腹部絞痛加重伴寒戰(zhàn)。向患者及家屬交代急診手術(shù)情況，擬于全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，膽總管切開取石T型管引流術(shù)。術(shù)中見膽囊張力大，炎性改變，與周圍組織粘連嚴(yán)重，切除膽囊，進(jìn)一步切開膽總管前壁時(shí)見大量含黃綠色膽汁黑色血凝塊涌出，因我院為基層醫(yī)院無肝切除及肝血管結(jié)扎等手術(shù)治療膽道出血的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合術(shù)中所見考慮患者為陳舊性出血，已自凝止血，凝血塊較多，繼續(xù)取出凝血塊或探查膽道結(jié)石情況有膽道大出血危及患者生命可能，與患者家屬商議后遂行膽總管內(nèi)留置T型管引流暫時(shí)解決膽道梗阻和急性膽管炎情況。術(shù)后患者安返病房。復(fù)查血常規(guī)：WBC 13.44×109/L↑，N 8.66×109/L↑，NEUT%87.8%↑，RBC 2.26×1012/L↓，HGB 69 g/L↓，T管未見明顯新鮮血液引出，予以止血、輸血、補(bǔ)液等綜合對(duì)癥處理。術(shù)后當(dāng)天轉(zhuǎn)吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科繼續(xù)診治，術(shù)后第3天患者排柏油樣糞便1次，量約400 ml。復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.96×109/L，N 7.83×109/L，NEUT% 69.4%，RBC 2.20×1012/L↓，HGB 60 g/L↓?？紤]再次出血。行增強(qiáng)CT檢查(圖2)，左肝葉內(nèi)側(cè)段區(qū)域高密度影提示出血。吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科遂急診請(qǐng)介入科會(huì)診行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影及右肝動(dòng)脈分支血管栓塞術(shù)(圖3)，術(shù)中造影顯示左肝葉內(nèi)側(cè)段區(qū)域(右肝動(dòng)脈分支供血)可見一小囊團(tuán)樣對(duì)比劑充填影于動(dòng)脈中晚期廓清，考慮病理血管。應(yīng)用MWCE-18S-3/2-TORNADO彈簧圈4枚并應(yīng)用明膠海綿顆粒(560 ～ 710μm)加強(qiáng)封堵。復(fù)查DSA顯示造影血管確切閉塞，病變區(qū)對(duì)比劑囊團(tuán)樣滯留，非栓塞目標(biāo)血管血流通暢，提示栓塞滿意，手術(shù)順利。術(shù)后患者返回我院繼續(xù)抗感染、保肝、補(bǔ)液等綜合對(duì)癥處理，恢復(fù)良好，于2017年9月30日痊愈出院。

2 討論 膽道出血是隨著膽道兩側(cè)壓力的變化，導(dǎo)致出血、凝血和血凝塊自溶、脫落而再出血，1 ～ 2周出現(xiàn)1次，嚴(yán)重者亦可頻繁發(fā)作。結(jié)石、腫瘤或損傷等引起的膽道反復(fù)感染是肝內(nèi)膽管術(shù)前出血的主要原因[4-5]。本例患者有多年膽管結(jié)石病史，曾多次因膽道結(jié)石并膽道感染住院抗炎對(duì)癥治療，結(jié)石引起膽道反復(fù)感染。本次發(fā)病查血常規(guī)炎性指標(biāo)高，腫瘤標(biāo)記物正常，影像學(xué)未見明顯腫瘤占位性表現(xiàn)。筆者認(rèn)為本次膽道出血為膽道結(jié)石繼發(fā)感染所致。膽道結(jié)石出現(xiàn)急性膽管炎致使匯管區(qū)的膽小管破潰形成多發(fā)性肝內(nèi)小膿性感染灶，侵蝕臨近血管，形成膽管血管瘺而發(fā)生膽道出血；或膽管內(nèi)結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓卡壓致局部膽管壁形成潰瘍，繼而穿破臨近血管，引起膽管血管瘺，從而導(dǎo)致膽道出血；也可能為膽總管下段結(jié)石致膽汁及胰液的流出受阻，發(fā)生膽源性胰腺炎的同時(shí)伴發(fā)胰源性膽管炎及膽囊炎，被激活的胰酶會(huì)腐蝕并消化膽管及膽囊黏膜，黏膜屏障受到破壞，進(jìn)而腐蝕和消化黏膜下的血管致其破裂出血。

膽道出血的癥狀與出血量及出血速度有關(guān)，出血量較小時(shí)通常表現(xiàn)為便血或糞隱血陽性，大量出血時(shí)則出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)即“Quincke三聯(lián)征”：1)消化道出血(嘔血或便血)；2)右上腹劇烈疼痛(膽絞痛)；3)黃疸。但臨床上具有典型Quincke三聯(lián)征者僅占40%[6]。膽道出血一般具有周期性和長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，出血次數(shù)為2～7次，周期為1～2周；出血呈間歇性發(fā)作，腹痛緩解后，上消化道出血也停止，黃疸逐漸消退。這是由于凝血塊阻塞膽道以及后繼的凝血塊液化和膽道再通的結(jié)果，血塊排出膽道時(shí)被膽汁中消化酶溶解，或出血又起，如此始復(fù)循環(huán)。如不予控制，患者將死于出血性休克或嚴(yán)重感染。當(dāng)膽道出血量少，出血緩慢時(shí)，則無典型的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為血便或糞隱血陽性，診斷較為困難。本例患者臨床表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹部脹痛1 d，伴惡心、嘔吐及皮膚鞏膜黃染就診，因膽道出血形成凝血塊后與膽道結(jié)石在影像學(xué)表現(xiàn)上相似，結(jié)合既往病史、臨床表現(xiàn)和術(shù)前超聲及CT報(bào)告均提示膽道結(jié)石，當(dāng)時(shí)并未考慮膽道出血。但術(shù)中打開膽總管后見大量血凝塊涌出，結(jié)合術(shù)前我院及外院血紅蛋白波動(dòng)情況考慮患者存在膽道出血，患者凝血塊較多膽道壓力較大且未見明顯新鮮血液，考慮膽道出血已停止。

膽道出血治療首先去除病因，如控制膽道感染，抗休克和支持療法等。對(duì)于出血緩慢、一般情況好者或全身情況差、不能耐受手術(shù)者，采用非手術(shù)治療。包括：1)支持治療：輸血、輸液、熱量供給，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；2)全身應(yīng)用止血藥：Vit K1、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、尖吻蝮蛇血凝酶、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等，必要時(shí)靜脈泵入生長(zhǎng)抑素以降低門靜脈壓力；3)抗感染治療：聯(lián)合、足量、有效應(yīng)用抗生素；4)局部用藥：對(duì)于術(shù)后T管出血的患者，可經(jīng)T管注藥，如腎上腺素、去甲腎上腺素、血凝酶等[7]；5)中藥內(nèi)服。當(dāng)內(nèi)科保守治療無效時(shí)，選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE)是目前治療膽道出血的首選[8]。栓塞的總有效率可達(dá)85%左右，特別適用于因一般情況差而不能耐受手術(shù)的危重患者。對(duì)保守治療不能控制的出血及栓塞失敗者或有手術(shù)條件者均應(yīng)積極實(shí)施手術(shù)治療。常用術(shù)式[9]：1)膽囊切除術(shù)：適用于膽道出血來自于膽囊病患者。2)膽總管切開，T管引流術(shù)：對(duì)于膽道出血合并有明顯膽管內(nèi)病灶，如膽管殘余結(jié)石、膽道嚴(yán)重感染者，可行膽總管探查、T管引流，去除去灶，解除梗阻，充分引流感染的膽汁，保持膽道通暢，控制感染，達(dá)到治療出血的目的。3)肝部分切除術(shù)：適用于出血量大，一般情況良好，病灶局限于肝的某一葉或段，且較為嚴(yán)重者。該手術(shù)既可達(dá)到止血的目的，又去除病灶，是一種徹底性的治療方式。但其治療膽道出血?jiǎng)?chuàng)傷大，對(duì)于失血和感染嚴(yán)重的患者而言，危險(xiǎn)性較大。4)肝動(dòng)脈結(jié)扎止血：對(duì)于一般情況差，不能耐受肝切除；阻斷肝動(dòng)脈出血即停止；術(shù)中出血停止不能明確出血灶者，可考慮應(yīng)用。肝動(dòng)脈結(jié)扎的方法較多，肝固有動(dòng)脈結(jié)扎較為理想，操作容易，靠近病灶，可避免損傷胃十二指腸動(dòng)脈形成的側(cè)支循環(huán)。本例患者術(shù)前并未考慮膽道出血，術(shù)中證實(shí)，因我院不具備肝切除及肝動(dòng)脈結(jié)扎等手術(shù)條件，結(jié)合術(shù)中探查情況考慮膽道出血已停止，行膽總管內(nèi)留置T型管引流暫時(shí)解決膽道梗阻和急性膽管炎，術(shù)后患者再次出血，應(yīng)用TAE技術(shù)止血治療，復(fù)查DSA顯示造影血管確切閉塞，進(jìn)一步全身支持治療痊愈出院。

總之，膽道出血是一個(gè)復(fù)雜的疾病，膽道結(jié)石伴感染是膽道出血的主要原因，通過本例患者的診治筆者認(rèn)為膽道多發(fā)結(jié)石患者首先應(yīng)考慮是否合并膽道繼發(fā)性出血，應(yīng)結(jié)合多次血紅蛋白、凝血情況判斷，亦可行增強(qiáng)CT鑒別結(jié)石與血凝塊，考慮有膽道出血可能后首先排除腫瘤及其他原因引起的出血，進(jìn)一步行血管造影確認(rèn)出血部位，然后根據(jù)出血部位、出血量及患者全身情況選擇相應(yīng)的治療方案，方可獲得滿意療效。

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