廣東省英德市人民醫(yī)院（513000）劉小佳 陳煥鈞 劉衛(wèi)平 吳基場(chǎng)

難治性鼻出血的臨床特點(diǎn)是反復(fù)鼻出血[1]，出血量多，出血部位多發(fā)生于鼻腔中后段[2]，常規(guī)鼻腔填塞止血效果欠佳。難治性鼻出血患者行鼻腔前后鼻孔填塞，再出血率達(dá)50%，如果合并凝血機(jī)制障礙，再出血率高達(dá)70%。我科2014年1月～2017年1月在鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療31例難治性鼻出血患者，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月～2017年1月經(jīng)本院住院治療的難治性鼻出血患者31例，男20例，女11例；年齡25～89歲，中位年齡52歲。31例患者均為鼻腔反復(fù)出血，出血量較大，常規(guī)額鏡下前鼻鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)、經(jīng)前鼻孔填塞仍未能有效控制鼻出血，2例曾行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，伴鼻中隔偏曲11例、伴高血壓18例，所有病例均排除血液系統(tǒng)疾病，且近期無(wú)鼻外傷病史。

1.2 治療方法 根據(jù)患者情況急診或進(jìn)行必要準(zhǔn)備后全麻下鼻內(nèi)鏡下鼻腔檢查加雙極電凝止血[3]，具體方法為：經(jīng)氣管插管全麻后撥除鼻腔填塞物，予腎上腺素鹽水棉片收縮鼻腔粘膜，在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查鼻腔，從前向后，自上而下，從鼻中隔前端到下鼻道前端、下鼻道后穹窿、中鼻道、嗅裂、鼻中隔后端、后鼻孔上緣等部位，也可以從易暴露區(qū)到難暴露區(qū)的順序檢查，確認(rèn)出血部位。用吸引器吸干凈積血及分泌物，明確出血點(diǎn)后，將雙極電凝放置于出血點(diǎn)周圍電凝止血，活動(dòng)性出血患者可邊吸引邊電凝，術(shù)后術(shù)區(qū)用明膠海綿覆蓋保護(hù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后主訴癥狀完全消失，鼻腔內(nèi)無(wú)血性分泌物，鼻腔黏膜下無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；有效：治療后主訴癥狀基本消失，鼻腔內(nèi)血性分泌物明顯減少，鼻腔黏膜下出血點(diǎn)明顯改善，少數(shù)有不良反應(yīng)，經(jīng)及時(shí)處理后可消失；無(wú)效：經(jīng)治療后癥狀均無(wú)改善，鼻腔內(nèi)血性分泌物及鼻腔黏膜下出血點(diǎn)治療無(wú)改變，甚至加重。

2 結(jié)果

本組患者中出血部位于鼻中隔后段12例，嗅裂區(qū)6例，中鼻甲后端3例，中鼻道后部6例，下鼻道中后部4例。經(jīng)過(guò)治療后，31例患者，一次性治愈27例（87.1%），術(shù)后再出血4例（12.9%），此4例患者再次行前鼻孔填塞治療3天，取出填塞物后未再出血，所有患者無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見病，也是急癥之一，難治性鼻出血為鼻腔反復(fù)出血、出血量較大、常規(guī)額鏡下前鼻鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)、經(jīng)規(guī)范的前鼻孔或前后鼻孔填塞仍未有效控制的鼻出血。鼻內(nèi)鏡下可以清楚的看到鼻腔內(nèi)出血部位，有效止血，鼻內(nèi)鏡下止血方法也較多，一般可有微波、雙極電凝、等離子、射頻等，這些方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。我們應(yīng)用雙極電凝止血，取材方便，操作簡(jiǎn)便，尤其對(duì)于正在出血時(shí)，可邊吸引邊電凝，避免了因過(guò)多的血液影響電凝效果，同時(shí)減少器械反復(fù)進(jìn)出鼻腔的次數(shù)，減少鼻腔黏膜損傷及術(shù)后鼻腔黏膜粘連[4]。

難治性鼻出血的出血部位一般較為隱蔽，本組難治性鼻出血患者的出血部位多位于鼻中隔后段與嗅裂區(qū)，一般很難發(fā)現(xiàn)。同時(shí)由于鼻腔腔小洞深，導(dǎo)致視野狹小，檢查比較困難，準(zhǔn)確明確出血部位是有效診斷與治療出血的關(guān)鍵，因此術(shù)者應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備，鼻腔黏膜要充分地進(jìn)行收縮，在直視下邊吸引邊檢查，及時(shí)清除鼻道內(nèi)的血液及分泌物，必要時(shí)予中鼻甲、下鼻甲骨折移位，充分暴露鼻中隔后段、嗅裂區(qū)、下鼻道中后部等區(qū)域。在一些狹窄部位，可更換小號(hào)吸引器或彎頭吸引器進(jìn)行電凝止血[5]，電凝后的創(chuàng)面保護(hù)也非常重要，電凝后創(chuàng)面覆蓋明膠海綿，可達(dá)到保護(hù)創(chuàng)面的作用。

隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用，鼻出血的治療不再是僅使用填塞的治療方法。采用鼻內(nèi)鏡技術(shù)，幾乎可以觀察到鼻腔及鼻咽部任何部位，也可以清楚地看到出血部位，徹底止血。鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療難治性鼻出血，取材簡(jiǎn)便，操作易行，止血效果好。