林家坤

（江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院林家坤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 萍鄉(xiāng)337000）

3 清陽法

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，神明之府也，治病必求于本[1]?！睂㈥庩柹仙降馈⒕V領(lǐng)、所在、由生、由來的高度，治病必須考慮的本源，這是一個至高至尊的地位，作為后學(xué)者的我們，有什么理由去忽略或淺嘗輒止呢？

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑[1]。”無形的充滿活力又具有濡養(yǎng)溫煦動能十足陽氣挾接有形的富含滋潤功能的陰血精津物質(zhì)，無時不充滿人體的汗孔皮肉臟腑經(jīng)脈之間，又將有形的濁物通過出汗大小便排泄于外，從而維持著人體生命的正常新陳代謝。

臨床上我們經(jīng)常碰到這樣的患者，譬如莫名其妙的煩躁或憂郁，有時感覺到胸口堵得慌，甚至失眠。很多人一吃煎炒油炸的東西就上火，口角發(fā)炎，咽喉發(fā)干發(fā)啞發(fā)痛；還有熬夜娛樂、酗酒抽煙過度導(dǎo)致的很多亞健康患者，臨床上很多醫(yī)生都是從疏氣或清熱利咽角度出發(fā)治療，有一定效果，但就是不斷根。為什么呢？這是因為又把前面的經(jīng)文給忘了。治病必求于本，本在哪里？本在陰陽，陽主陰從，陽主外陰主守。又是在外的陽氣運行出現(xiàn)了問題，陽氣微結(jié)，出上竅的功能紊亂了，與其他部位的陽氣相比，一是過盛，二是郁結(jié)滯結(jié)。此時用大苦大寒清熱解毒藥又恐再敗陽氣，用疏理氣機藥又恐再耗陽氣。一怕敗二怕耗，陽氣雖然出現(xiàn)了問題，但并沒有出現(xiàn)所謂的過寒過熱征象，按現(xiàn)代話說可能是內(nèi)分泌功能紊亂、神經(jīng)官能癥或上火。這時候非要醫(yī)生入細不可，入細的方法就是泌清別濁，把滯結(jié)的陽氣流暢，把與陽氣糾結(jié)在一起，且纏繞不清的濁邪祛除，這個方法就叫清陽法。

張仲景治陽氣痞結(jié)的大黃黃連瀉心湯、治療心中懊憹的梔子豉湯系列方，歷代都是從熱出發(fā)解釋，沒有從陽氣角度看問題，望方生義，以為大黃、黃連、梔子屬苦寒之品，不治熱治什么?從而辜負了仲景一片美意。痞、煩其實都是陽氣過于彰顯出現(xiàn)的問題，經(jīng)曰[1]：“陽氣者，煩勞則張”，說的就是這個問題。所以張仲景大黃黃連瀉心湯用開水泡一下這兩味藥，梔子豉湯更是用家常調(diào)味的豆豉入藥，其呵護陽氣又維護陽氣，同時又協(xié)助陽氣祛除異己之濁邪之心拳拳可見。這就是今天我要說的張仲景獨創(chuàng)的清陽法。可惜今天能從陽氣的角度看問題的醫(yī)生不多了，更談不上對張仲景清陽大法的弘揚了。痞證，煩，心中懊憹證，都屬于陽氣郁結(jié)所致，屬于郁結(jié)證中偏陽的部分多一點，處于化熱又未化熱的中間狀態(tài)，這時候用苦寒清熱藥是不能取其味的，其代表方瀉心湯、梔子豉湯的煎法是大有講究的，都是取其氣與陽氣相合，達到清泄?jié)彡柕哪康?，以利于清理門戶，化解郁結(jié)之陽氣，使陽氣運行恢復(fù)正常。后世醫(yī)家創(chuàng)制的越鞠丸治六郁用梔子，即由此衍生而來。

清陽法是針對清陽出上竅出現(xiàn)的病證而設(shè)，是秘固陽氣的一個重要治療方法，針對現(xiàn)代一系列官能病癥有獨特療效。清陽之法，并非清熱，不是熱盛太過擾亂內(nèi)平衡，而是給被邪濁困擾的陽氣清理道路，使之暢通無阻，不會困于某處顯得太過。這樣，暢通無阻的清陽之氣，才得以在人體經(jīng)脈臟腑之間循環(huán)，發(fā)揮其衛(wèi)外溫煦化生的正常生理功能。一句話，清陽之法，并不是針對體內(nèi)絕對的熱盛去清泄它，而是把困于局部的清陽之氣解救出來，讓其得以往上走，出上竅。用藥之時，關(guān)鍵的藥物煎煮法，要取其氣，氣陽結(jié)合，助被困之陽氣得以解脫，恢復(fù)其正常運行。“清”字，可以理解為“輕”字，輕清上揚，符合陽氣特性。清字，又代表清宣陽氣，要用一些涼性的藥品，不能偏寒，否則煎煮的時候就要采用必要的措施了，這樣抑郁過久的陽氣將要化熱的時候，可以輕松剔除將要化為熱邪的濁陽部分，使大部分正常的陽氣走上正規(guī)的運行軌道。這就是清陽法的奧秘所在。清陽法，輕靈之法，輕宣之法。

后世溫病學(xué)家的輕宣活潑流通之法，即秉承于此，但那是針對發(fā)熱疾患。這里所說的清陽法原始要義還是針對痞滿、煩擾、失眠、情緒失控的雜病。也就是上火-炎-痰（瘀）-瘤病變規(guī)律的上火這一階段。清陽法在上火階段大有可為。

4 汗陽法

想了很久，用“發(fā)”字或“散”字都不恰當(dāng)，用“汗”字雖然拗口，但還是它比較確切。

汗陽法的代表方，就是麻黃湯。用麻黃湯通過發(fā)汗的途徑發(fā)散困遏肌表陽氣的風(fēng)寒外邪，恐怕學(xué)過中醫(yī)的人都是知道的，這個汗陽法一目了然，從理論上怎樣探討，都沒有新意。唯一要說的，恐怕是現(xiàn)代沒有幾個人敢在臨床實踐中去用麻黃湯。畏懼麻桂如蝎虎，是現(xiàn)代中醫(yī)人的通病。我到今天怎么都想不通，麻黃、桂枝這兩味這么普通的藥，很多中醫(yī)師們一提到就噤若寒蟬。大家都是有生活常識的人了，萍鄉(xiāng)地區(qū)的煮狗肉燉羊肉，家家戶戶都大把放五香八角，特別是加入大塊的桂皮，熬出的湯鮮美無比，再配上宣風(fēng)谷酒，那一個美字，真是別提了。這樣的吃法，代代相傳，也沒有看到誰出了什么大問題，為什么到了我們中醫(yī)手里，卻畏首畏尾呢？沒有一點自信呢？我想了好久，估計是在學(xué)校讀書的時候，老師講的王叔和[2]“桂枝下咽，陽盛則斃”這句話，把大家給嚇壞了。其實，剛才我舉的那個生活中的例子，已經(jīng)把這句話給廢了，大家萬不可杞人憂天，自己嚇自己，臨床上好好掌握辨證，該咋用就咋用，千萬不要把一個千古名方在我們手里給廢了。

麻黃湯發(fā)汗功能確切，有時我們在臨床上用之，反而療效并不確定了呢？這點我在臨床上也經(jīng)常遇到。思考良久，還是覺得現(xiàn)代生活方式及飲食習(xí)慣與古人不同了。很多風(fēng)寒困遏陽氣的感冒患者，都挾有濕邪，濕邪黏膩，纏綿難愈，并非一汗而戰(zhàn)可以成功的，調(diào)整思路，我經(jīng)常開麻黃湯合荊防敗毒散，風(fēng)寒濕三邪一起祛除，許多感冒患者一汗而愈，輕松愉快，交口稱贊。

這里所提汗陽法，與教科書上所說的是一致的。唯一的要求就是大家能夠在臨床上去實戰(zhàn)，不要畏首畏尾，把一個療效確切的千古名方，因為那一句話就給辜負了。

5 降陽法

陽氣上升過度，只升不降，出現(xiàn)嘔吐、咽喉不利、胸悶等癥，怎么辦？最有效最便捷的方法就是降陽法。張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中最喜歡用的降陽藥是半夏。書中共有41個方劑中用了半夏，分布在葛根加半夏湯、小柴胡湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、厚樸半夏甘草人參湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、小陷胸湯、柴胡桂枝湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復(fù)代赭湯、黃芩加半夏生姜湯、黃連湯、苦酒湯、半夏散及湯、竹葉石膏湯、鱉甲煎丸、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、澤漆湯、麥門冬湯、越婢加半夏湯、奔豚湯、瓜蔞薤白半夏湯、附子粳米湯、赤丸方、甘遂半夏湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯、苓桂甘草去桂加夏湯、苓桂甘草去桂加姜辛夏湯、苓桂甘草去桂加姜辛夏杏大黃湯、半夏麻黃丸、半夏干姜散、干姜人參半夏丸、半夏厚樸湯、溫經(jīng)湯。這41個方劑治療的病證，癥狀可能各不相同，但病機有一個共同特點，即陽氣上升過度。半夏化痰降逆作用確實強大，實際上半夏不但降濁陰上逆，而且能夠降只升不下之陽氣。理解了半夏的這一個功效特點，那么竹葉石膏湯、麥門冬湯、半夏厚樸湯等方中用半夏就好解釋了，半夏散及苦酒湯治療咽喉炎及急性扁桃體發(fā)炎化膿腫大的機理，就迎刃而解了。降陽法和潛陽法不同，一是功能病變，影響到氣分，出現(xiàn)的問題是氣機逆行，像小孩子貪玩，不知道回家一樣，只要大人一喊，就馬上知道歸宿。而潛陽法針對的病證就不一樣了，那是心神出了問題，部位及程度都要深，影響到血分，非要重鎮(zhèn)感召不可。

半夏白術(shù)天麻湯方中將半夏作為主藥，共奏補脾胃、化痰濕、定虛風(fēng)之功。因脾胃虛弱，痰濕內(nèi)阻，虛風(fēng)上擾，致痰厥頭痛，證見頭痛如裂、頭暈?zāi)垦?、胸脘煩悶、惡心嘔吐、痰唾黏稠、氣短懶言、四肢厥冷、不得安臥者，皆屬陽氣上升太過而致。半夏白術(shù)天麻湯從陽氣上升過度理解要比從教科書理解更科學(xué)。半夏為陽氣鼎盛的夏季之半采挖，稟陽氣之盛，栽培土中，屬根實之物，又具沉降之性，故半夏是一個降陽氣的要藥。

6 救陽法

陽氣在什么情況下需要救？譚蔡麟等[3]認為：由于人體稟賦的差異和病機的變化，治療傷寒類疾病時常需要顧護陰津；而治療溫病時，需要注意保存陽氣。而我認為陽氣在邪氣極盛、獨陽難支的情況下，什么都不要考慮，先救下陽氣再說。也就是說留人治病。一般來說，三種情況下要先救陽。

一是寒極，患者出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，吐利汗出，脈微欲絕，此時非急用四逆湯之附子、炙甘草、干姜單刀直入，祛除極寒之邪，方能救陽不可；二是熱極，患者出現(xiàn)大熱大煩大渴大汗脈洪大苔黃燥，屬邪熱極盛，損耗陰液，馬上就要逼陽外出，陰陽相脫了，此時非急用白虎湯之石膏知母直奔邪熱極盛的主證不可，祛除了極盛的邪熱，才可以救下陽氣，也屬救陽法中的一種；三是實極，壅盛的邪熱結(jié)于體內(nèi)，與燥屎相搏，形成實極之邪，出現(xiàn)痞滿燥實堅癥狀，最后傷的還是陽氣。雖然仲景《傷寒論》[4]在少陰病篇有明示，即少陰三急下證要用大承氣湯之芒硝大黃急下存陰，實際上此處急下，非為存陰，實為救陽也。

綜上所述，救陽法不一定非干姜附子不可，不同時期不同病證，就有不同的用藥。如果片面的認為救陽非溫不可，那就大大地縮小了陽氣學(xué)說的適用范圍，最后只能固步自封，陷入機械的食古不化的泥潭中。救陽法的“救”字，針對的疾病演變規(guī)律是邪氣走到了“極”端局面，用藥的原則是單刀直入，直面極端局面，藥少效專，馬上起效。無論用寒藥還是熱藥，只要能夠消滅祛除極盛之邪氣，終極目的是先救下陽氣再說。張仲景的救陽法是豐富多彩、不拘一格的，學(xué)傷寒用傷寒，貴在活用。

重陽必陰是虛脫，是真；重陰必陽是假象。如白虎湯證陽隨陰脫，變?yōu)樾菘耍涿}微是重陽必陰；如低血糖腦病，因低血糖而表現(xiàn)為狂躁實證，但實質(zhì)還是虛，補糖則愈。總之一條治病必求于本，本就是陽。救陽不在溫，而在本與邪，邪去本固，陽氣自救。重陰必陽如通脈四逆湯證之陰盛格陽。重陽必陰亦可見于麻黃湯證、大青龍湯證等誤治而導(dǎo)致過汗亡陽。臨床常見輸液反應(yīng)高熱寒戰(zhàn)因使用退熱西藥后大汗淋漓亡陽而出現(xiàn)肢冷脈微休克。此時急當(dāng)救陽而予以四逆輩。

留得一分陽氣，才存得一分生機。陰陽崩離，生死存亡之際，一個“救陽”法，令人起死回生，實在是高！