隨著醫(yī)療水平的不斷提高,老年醫(yī)學(xué)已從單病診療轉(zhuǎn)向以“病人為中心”的個(gè)體化醫(yī)療。由于老年人多器官功能下降,共病現(xiàn)象普遍存在,常常需要多重用藥,而個(gè)體化治療可以使老年病人應(yīng)用少而精的藥物以達(dá)到最佳治療效果,減少藥物對(duì)老年人臟器功能的影響。心血管疾病具有復(fù)雜多變性,往往是導(dǎo)致老年人致死的重要原因。本文從老年病人幾類常見的心血管疾病來(lái)探討心血管疾病的個(gè)體化治療方案。

1 高血壓個(gè)體化治療

老年高血壓的臨床特點(diǎn)有收縮壓增高,脈壓增大,臨床表現(xiàn)多樣化,與其他慢性疾病并存等,高血壓與冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病、漸進(jìn)性認(rèn)知功能減退和腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。流行病學(xué)研究顯示,>65歲的高血壓病人80%以上為單純收縮期高血壓,而這種特殊的血壓類型通常伴隨更高的心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn),我國(guó)對(duì)于≥80歲老年人的降壓控制目標(biāo)為150/80 mmHg。

近年來(lái),美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Physicians,ACP)和美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Academy of Family Physicians,AAFP)對(duì)≥60歲的老年人高血壓治療目標(biāo)高低的風(fēng)險(xiǎn)提供了證據(jù)和臨床建議[1]。根據(jù)證據(jù)的強(qiáng)弱分為以下三個(gè)建議:(1)收縮壓持續(xù)≥150 mmHg的老年人目標(biāo)收縮壓應(yīng)<150 mmHg,以減少死亡、卒中風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件;(2)有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的老年人收縮壓目標(biāo)應(yīng)<140 mmHg,以減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn);(3)堅(jiān)持個(gè)體化用藥原則,具有高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的老年人應(yīng)強(qiáng)化藥物治療,實(shí)現(xiàn)收縮壓<140 mmHg,以減少卒中或心血管事件的發(fā)生。但這一降壓目標(biāo)引起很多爭(zhēng)議,考慮到實(shí)際問(wèn)題及個(gè)體化治療,有些學(xué)者提出與治療目標(biāo)為140 mmHg的病人相比,在>50歲的高危性高血壓病人中,將收縮壓目標(biāo)降至120 mmHg可顯著減少30%的心血管事件和近25%的死亡率[2]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化治療雖有益處,但可能增加老年人腎衰風(fēng)險(xiǎn),所以新的降壓目標(biāo)值的制定并非易事[3]。在≥75歲的病人中,強(qiáng)化降壓時(shí)應(yīng)注意利益-風(fēng)險(xiǎn)平衡[4]。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)老年病人病程的長(zhǎng)短、血壓的水平、靶器官損害的程度、心血管危險(xiǎn)因素的種類、既往對(duì)降壓藥物的反應(yīng)、遺傳和環(huán)境因素等的影響來(lái)制定個(gè)體化降壓方案。另外,24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是非常必要的[5]。

2 抗凝及抗血小板個(gè)體化治療及監(jiān)測(cè)

2.1 房顫的抗凝個(gè)體化治療 老年病人中,房顫是最常見的心律失常。在≥80歲的老年病人中,房顫患病率達(dá)到10%左右。老年房顫病人因血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高,口服抗凝藥時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較大,因此需重視華法林在老年人中的個(gè)體化治療。在老年病人中,年齡是影響華法林用量最顯著的因素,其他還有性別、體表面積、是否應(yīng)用磺脲類藥物及血清白蛋白水平等。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)是監(jiān)測(cè)華法林抗凝效果的有效指標(biāo),2011年中國(guó)老年心房顫動(dòng)診治專家建議指出,對(duì)于年齡< 75歲的老年病人INR 應(yīng)控制在2.0～3.0,年齡≥75歲的病人INR應(yīng)控制在1.6～2.5[6]。

目前,一些新型抗凝藥已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于臨床,如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。此類藥物藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)需頻繁檢測(cè)凝血功能，與其他藥物食物相互作用少,被納入《2014房顫病人管理指南》的推薦用藥。然而由于老年病人的特殊藥代動(dòng)力學(xué)和腎功能情況，仍需檢測(cè)其血藥濃度,特別是在高齡老人中,腎功能不全的病人較多,應(yīng)用新型抗凝藥需提高警惕,調(diào)整其劑量,以提高用藥的安全性。在老年人服用新型抗凝藥時(shí),可能出現(xiàn)低體質(zhì)量、脂肪和肌肉體成分改變、腎功能損害,特別是消化道出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,但這些并發(fā)癥一般不出現(xiàn)在年輕病人中。其中達(dá)比加群酯的腎臟清除率為80%,利伐沙班為33%,阿哌沙班為27%,依度沙班為50%。根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率 (creatinine clearance rate,Ccr)水平,歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦當(dāng)30 mL/min≤Ccr<50 mL/min時(shí),達(dá)比加群酯劑量為110 mg,2次/d,當(dāng)Ccr<30 mL/min時(shí)禁用;但是美國(guó)的達(dá)比加群酯無(wú)110 mg制劑,當(dāng)Ccr< 30 mL/min時(shí),美國(guó)FDA推薦劑量為75 mg,2次/d。當(dāng)符合年齡≥80歲、體質(zhì)量≤60 kg、血肌酐(serum creatinine,Scr)≥133μmol/L中的2項(xiàng)時(shí),阿哌沙班的劑量調(diào)整為2.5 mg,2次/d。當(dāng)15 mL/min≤Ccr<50 mL/min時(shí),依度沙班的劑量調(diào)整為30 mg,1次/d[7]。

2.2 冠心病的抗血小板個(gè)體化治療 冠心病是老年人群的高發(fā)疾病,隨著年齡的增長(zhǎng),冠心病嚴(yán)重程度也隨之增加,對(duì)老年冠心病病人在長(zhǎng)期抗血小板治療的獲益及出血風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估,對(duì)不同的病人應(yīng)制定不同的個(gè)體化治療方案。有研究表明，阿司匹林75 mg/d+氯吡格雷50 mg/d可以作為老年冠心病病人長(zhǎng)期使用的安全有效劑量,另外有些研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)的雙聯(lián)抗血小板治療相比, 加用西洛他唑等磷酸二酯酶抑制劑三聯(lián)抗血小板治療可顯著降低支架內(nèi)再狹窄率及主要不良心臟事件,且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),并可以提高高危病人及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后病人的抗血小板療效[8]。

老年冠心病合并高血壓、糖尿病、腦卒中及外周動(dòng)脈疾病者若無(wú)禁忌證均需應(yīng)用小劑量阿司匹林(100 mg/d)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防;若不耐受阿司匹林可以改用氯吡格雷(75 mg/d)。冠心病合并高血壓病人應(yīng)將血壓控制在150/90 mmHg后再開始抗血小板治療,否則會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn);冠心病合并糖尿病時(shí),新型抗血小板藥物普拉格雷、替格瑞洛較氯吡格雷擁有更好的抗血小板作用,能顯著降低不良心血管事件,且不增加出血事件的發(fā)生;合并外周動(dòng)脈疾病的老年冠心病病人有跛行癥狀的,推薦加用西洛他唑(100 mg,2次/d),緩解癥狀的同時(shí)還能增加步行距離[9]。

2.3 抗凝及抗血小板個(gè)體化監(jiān)測(cè) 老年人在抗凝及抗血小板的治療中,出血是最常見的不良反應(yīng)。研究表明,老年人對(duì)抗凝及抗血小板的治療反應(yīng)存在個(gè)體差異,與遺傳基因多態(tài)性密切相關(guān),如CYP2C9和VKORC-1基因多態(tài)性可影響華法林的藥效及出血風(fēng)險(xiǎn),COX-1基因多態(tài)性可影響阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn),CYP3A4和P2Y12受體基因多態(tài)性可影響氯吡格雷代謝產(chǎn)物的活性[10]。但基因多態(tài)性檢測(cè)有一定的局限性,而且傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)也只針對(duì)凝血的某一階段和某一片段。近年來(lái),血栓彈力圖廣泛應(yīng)用于臨床中。血栓彈力圖更接近于體內(nèi),可較快檢測(cè)出血小板功能和凝血狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化,更準(zhǔn)確地反映血液是否存在高凝狀態(tài)。經(jīng)抗凝、抗血小板、調(diào)脂及擴(kuò)冠治療后,血栓彈力圖還可以評(píng)價(jià)冠心病的治療效果[11],也可以根據(jù)血栓彈力圖測(cè)得抗血小板藥物血小板的抑制率來(lái)調(diào)整抗血小板治療方案[12]。

3 小結(jié)與展望

老年人在心血管疾病方面通常伴隨多種疾病,個(gè)體差異較大,所以在制定治療方案時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循個(gè)體化原則,充分考慮老年病人合并的不同疾病,制定合理的方案,尤其是藥物劑量的選定,應(yīng)根據(jù)病人的體質(zhì)量、年齡、體質(zhì)等方面進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算,一般從小劑量開始逐漸增大,為成年人的0.5～0.75倍,并根據(jù)肝腎功能進(jìn)行個(gè)體化定量,最好監(jiān)測(cè)血藥濃度。高齡老人普遍存在多重用藥,為了提高病人長(zhǎng)期治療的依從性,臨床上常采用單片聯(lián)合制劑的方式治療,此方式改變了用藥次數(shù)和數(shù)量,簡(jiǎn)化了治療方式,有助于記憶力和理解力減退的老年病人減少發(fā)生漏服或遺忘現(xiàn)象。針對(duì)不同老人的不同治療方案,注意藥物相互作用,避免重復(fù)用藥。

然而制定個(gè)體化用藥方案,還需要臨床醫(yī)生、病人及其家屬共同參與,才能最大限度提高療效、降低藥物不良反應(yīng)。目前此問(wèn)題還是老年科醫(yī)生應(yīng)該攻克的難點(diǎn)和重點(diǎn),需要病人、醫(yī)生以及整個(gè)社會(huì)共同參與、共同努力。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Qaseem A, Wilt T, Rich R, et al. Treatment of hypertension in adults over age 60 to higher vs lower targets: a clinical practice guideline from the americancollege of physicians and the american academy of family physicians[J]. Ann Fam Med, 2017, 15(2): 185-186.

[2] Yannoutsos A, Kheder-Elfekih R, Halimi JM, et al. Should blood pressure goal be individualized in hypertensive patients? [J]. Pharmacol Res, 2017, 118: 53-63.

[3] Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis [J]. Lancet, 2016, 387(10017): 435-443.

[4] Rodgers A, Perkovic V. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control[J]. N Engl J Med, 2016, 374(23): 2295.

[5] Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of intensive blood pressure lowering in older hypertensive patients[J]. J Am Coll Cardiol, 2017, 69(5): 486-493.

[6] 劉歲豐, 蹇在金, 歐陽(yáng)敏. 老年心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林個(gè)體化劑量的研究[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 27(4):262-265.

[7] 李小鷹. 老年心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)、影響因素與預(yù)防方法[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(3):285-288.

[8] 丁征, 王冉冉, 馮守君, 等. 新型口服抗凝藥物在老年非瓣膜病房顫患者的安全應(yīng)用[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志, 2016, 18(3):201-204.

[9] 劉巖, 郝衛(wèi)軍, 司全金, 等. 高齡老年應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林抗血小板治療的臨床研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2006, 8(4):219-221.

[10] 紀(jì)寶華. 關(guān)注80歲以上老年人抗血小板和抗凝治療[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2008, 47(7):531-532.

[11] 賈媛芳, 張雪娟, 郭俊杰. 血栓彈力圖在心血管疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2015, 36(2):207-210.

[12] Differding JA, Underwood SJ, Van PY, et al. Trauma induces a hypercoagulable state that is resistant to hypothermia as measured by thrombelastogram[J]. Am J Surg, 2011, 201(5): 587-591.