北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（100700）于麗

PPH術（吻合器直腸黏膜環(huán)切術，procedure for prolapse and hemorrhoids）是用于治療重度痔或直腸黏膜脫垂的一種手術方式，通過吻合器將直腸下端黏膜及黏膜下層環(huán)形切除，切除同時予以吻合，阻斷痔上動脈的血供，使痔體由于缺血而萎縮，使下移肛墊復位。臨床上為了減少痔術后的并發(fā)癥，最大限度地保護肛門功能，在手術中盡可能保留肛墊結構，將移位的肛墊復位。痔的中醫(yī)診斷標準：①間歇性便血：便時手紙帶血、或滴血、或噴射狀出血，量多，色鮮紅，血與便不混淆。②脫垂：便后有腫物脫出肛門外，初期可自行回納，后期需用手托回復位，嚴重者下蹲、行走、咳嗽或噴嚏時均可脫出。③肛門不適感：肛門有異物感、墜脹、疼痛、瘙癢等，可伴有黏液溢出。痔的西醫(yī)診斷標準：①外痔：肛門部軟組織團塊，肛門有潮濕瘙癢、異物感，若發(fā)生炎癥、血栓，可伴有疼痛。②內痔：Ⅰ度：便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔核脫出。Ⅱ度：便時帶血，排便時有痔脫出，便后可自行回納。Ⅲ度：便時帶血及痔脫出，或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手回納。Ⅳ度：痔脫出，不能自行回納，可伴有絞窄嵌頓。③混合痔：外痔、內痔的臨床表現同在，嚴重時環(huán)狀痔脫出。PPH術納入標準：符合Ⅲ、Ⅳ度內痔的標準；符合混合痔的標準；年齡18～85歲。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年10月～2018年3月，我院肛腸科PPH術治療的120例患者，其中Ⅲ、Ⅳ度內痔56例，Ⅱ度內痔反復出血23例，混合痔41例，其中男性52例，女性68例。年齡23～82歲，平均年齡54.13歲。住院天數5～18天，平均6.5天。

1.2 病因 內因包括直立行走體位、遺傳因素、解剖特點等；外因與飲食習慣、感染因素、便秘、排便方式、妊娠分娩等[1]有關。

1.3 痔的證候分型[1]

1.3.1 風傷腸絡證 大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結或有肛門瘙癢。

1.3.2 濕熱下注證 便血色鮮紅，量較多，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適。

1.3.3 氣滯血瘀證 肛內腫物脫出或嵌頓，肛管收縮，墜脹疼痛，甚至肛緣有血栓、水腫，觸痛明顯。

1.3.4 脾虛氣陷證 肛門墜脹，肛內腫物外脫，需用手回納復位。便血色紅或淡，面色少華，頭暈神疲，納少便溏。

2 PPH術

2.1 術前準備

2.1.1 患者血常規(guī)、血凝、生化、免疫、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖檢查，必要時行胸片、腹部B超檢查，皮試、備皮。

2.1.2 術前當晚甘油灌腸劑110ml灌腸或磷酸鈉鹽灌腸液118ml灌腸，術晨禁食水。

2.2 操作 在腰麻下行PPH手術，經肛門通過吻合器將直腸下端2～3cm腸壁的黏膜及黏膜下層環(huán)狀切除，同時將斷端吻合，使移位的肛墊被向上牽拉固定，恢復正常組織結構。術中縫線應選質地光滑，有較強牽引力的線，針孔應盡量小。手術結束前，將一塊止血紗布置于肛管直腸內以起到壓迫止血的作用，紗布可隨大便排出。手術操作結束后，要注意觀察手術部位，切口有無出血及吻合口是否完整。

2.3 手術機理[2][3]PPH術使脫垂的肛墊向上牽拉、懸吊，恢復原來的位置，保護了肛墊解剖結構，保留了肛墊結構組織，術后肛門控便能力及閉合能力等生理功能得到了保護。由于切斷痔區(qū)血供，痔體逐漸萎縮。手術部位位于直腸下端，并不損傷肛管直腸環(huán)及肛周皮膚，使肛門括約肌功能得以保留，肛門失禁或狹窄的發(fā)生率較少，減少術后疼痛、水腫等并發(fā)癥。

2.3.1 懸吊 通過PPH手術，在縮短脫垂直腸黏膜的同時又能通過術后瘢痕的收縮將脫垂的肛墊向上牽拉、懸吊并固定。

2.3.2 斷流 在行黏膜及黏膜下層環(huán)切時，將黏膜下層供給痔的動脈切斷，痔體由于缺血，在術后14天左右萎縮，減輕了糞便對痔體的摩擦擠壓，也去除了痔體出血的癥狀。

2.3.3 減積 斷流的作用，使供給痔體的血管被切斷，改善了肛墊的淤血情況，痔體萎縮，體積縮小。

2.4 臨床療效 120例痔瘡患者行PPH術后，吻合口出血3例（2.5%），肛門疼痛墜脹8例（6.7%），尿潴留18例（15%），吻合口狹窄1例（0.8%）。PPH手術過程簡單，耗時少，住院時間短，術后傷口愈合快，術中組織損傷小，傷口輕微疼痛，腫脹機率小，切口滲血少，肛門失禁、狹窄、出血等發(fā)生率低，并發(fā)癥少。陳帆[4]等對PPH術與開放式外剝內扎術治療混合痔遠期療效進行對照研究，認為在遠期并發(fā)癥及患者滿意度方面，PPH術優(yōu)于開放式外剝內扎術。PPH術后的疼痛發(fā)生率、止痛劑的使用率均較傳統(tǒng)的痔切除術低[5]。傅傳剛[6]認為PPH術的主要并發(fā)癥包括肛門部疼痛、出血、尿潴留。與臨床觀察的120例PPH術后并發(fā)癥相似。

2.5 并發(fā)癥

2.5.1 肛門疼痛 術后出現創(chuàng)面處疼痛，主要是術后24小時之內，患者在此時間段對外界比較敏感。若患者疼痛劇烈或疼痛時間較長，需注意：由于組織切除的不均勻，造成吻合口不能正常的對合完整；吻合口感染；吻合口位置過低，造成軀體神經傳導的疼痛；吻合口水腫造成牽張直腸壁的疼痛。因此，術中荷包縫合時應均勻，操作時應注意吻合口位置不要過低，術后給予抗感染藥物預防創(chuàng)面感染，對癥應用消腫、止痛藥。

2.5.2 術后原發(fā)性出血 指在24小時之內吻合口出現活動性出血。如創(chuàng)面滲血，敷料上血量不多，可更換輔料，外用云南白藥、蛇毒血凝酶等壓迫止血；如切口發(fā)現動脈出血，要找到出血點行縫扎止血；若患者出血量多，肛門墜脹，面色蒼白，心慌心悸，血壓下降，必須立刻在手術室麻醉下進行手術止血。

2.5.3 術后繼發(fā)性出血 指在術后1周左右出現大便帶血或滴血。是因為吻合釘脫落造成，或患者便秘引發(fā)吻合口撕裂。術后當日給予止血藥，術后第一日起口服潤腸通便藥，連服一周。

2.5.4 尿潴留 腰麻后對膀胱逼尿肌功能的影響，患者術后疼痛和懼怕心理，男性具有前列腺肥大病史的老年患者，術后容易造成尿潴留。術中或術后給予留置導尿，一般第2日輸液后拔除尿管。

2.5.5 吻合口狹窄 為少見的癥狀。與吻合口處發(fā)生水腫有關，與荷包縫合過深或荷包縫合未處于同一水平線有關。注意術中荷包的縫合是手術的關鍵，手術前一日口服消腫藥，術后第一日起給予脈沖微波照射術區(qū)部位。

2.6 術后

2.6.1 靜脈輸液 靜脈輸入抗生素預防感染，注射用七葉皂苷鈉消腫，蛇毒血凝酶止血，凱紛注射液止痛。

2.6.2 口服藥物 邁之靈、消脫止或中藥湯劑消腫；芪蓉潤腸口服液或麻仁軟膠囊潤腸通便；致康膠囊或龍血竭膠囊止血。

2.6.3 中藥熏洗 通過藥物熱熏刺激，促進血管擴張，新陳代謝，疏通經絡，同時也刺激皮膚神經末梢，緩解平滑肌痙攣，達到鎮(zhèn)痛的作用。藥液中的有效成分可透過皮膚或創(chuàng)面的肉芽組織吸收，快速發(fā)揮藥力，抑制炎癥介質的釋放，改善微循環(huán)，促進新生肉芽組織的生長和傷口愈合。便后洗凈肛門，中藥先熏后洗，熏洗藥液不宜過熱（50℃～70℃），以防燙傷，待藥液溫度降至38℃～41℃，坐入盆中泡洗，每日1次，每次10～15分鐘。

2.6.4 換藥 便后每日換藥1次，起到引流傷口分泌物的作用；對創(chuàng)面及周圍組織進行消毒，有助于創(chuàng)面愈合和預防感染；觀察創(chuàng)面生長情況，及時對癥處理。換藥次數不宜過多，若每日2～3次，每次換藥時鹽水棉球反復涂擦創(chuàng)面，使新生的幼嫩的肉芽組織被破壞，反而會延長創(chuàng)面愈合時間。換藥次數過少或術后不換藥，容易使創(chuàng)面形成假愈合，形成皮下瘺，還需再次行手術治療。換藥時應注意肉芽組織生長情況，若生長過快過高，需要剪掉過多的肉芽組織，或用高滲鹽水棉球敷于高肉芽組織處，使創(chuàng)面引流通暢。

2.6.5 肛門給藥 具有解痙消炎止痛的作用，藥物直達病灶，局部吸收，發(fā)揮作用快。研究顯示，普濟痔瘡栓對于混合痔發(fā)作期療效顯著，無毒副作用[7]。徐速[8]等對204例接受肛腸手術的病人進行術后肛門疼痛、創(chuàng)面滲血、滲液的觀察，發(fā)現肛泰軟膏對術后常見并發(fā)癥有顯著療效。

2.6.6 中藥外敷 具有清熱解毒、消腫止痛、涼血止血、祛瘀生新等功效，與中藥熏洗療法相輔相成。坐浴熏洗、換藥、肛門給藥后，將中藥藥膏置于無菌輔料中央，覆蓋于患處，用膠布固定，每日1次，至下次排便時取下更換。

2.6.7 耳穴壓丸 肛門疼痛取神門、皮質下、交感、直腸、心穴位，每日按揉3～4次，每次每個穴位1～2分鐘，通過對耳穴的按摩和揉捏，達到疏通經絡、調和氣血、鎮(zhèn)靜止痛的作用。尿潴留取膀胱、腎、三焦、腰骶椎穴位，達到調節(jié)五臟六腑、清熱利水、利尿通竅的作用，尿潴留是PPH術后的主要并發(fā)癥，耳穴壓丸可有效提高尿潴留患者的膀胱內壓力，使膀胱收縮，進而排尿。每次按揉應使其產生疫、麻、脹、痛等刺激感，從而達到治療目的。

2.6.8 脈沖微波治療 患者肛門清潔后取側臥位，暴露病灶，將脈沖微波治療儀激光探頭置于距離肛門1～5cm，功率調至500mv，每日照射1次，每次10分鐘。脈沖微波治療儀能穿透人體組織3～5cm，具有抑菌殺菌、消腫止痛、改善微循環(huán)的功效，促進炎癥吸收和組織細胞的新陳代謝，使受損的細胞修復，起到保護創(chuàng)面和肛門傷口愈合的作用。

2.6.9 飲食指導 術后禁食、禁水6小時。術后第1日進半流食，如白米粥、面片湯等。第2～3日可進普食，以營養(yǎng)豐富、清淡易消化為宜，保持大便通暢和營養(yǎng)補償，可多吃新鮮水果、蔬菜、麥面粉等，忌食生冷、海腥發(fā)物、肥甘厚膩、辛辣香燥等刺激性食物，禁煙酒。術后第7～9天，正值吻合釘自行脫落期，要多喝白開水，少吃富含纖維素的食物，如芹菜，豆芽等；要以精細，軟食為主，如面條、發(fā)糕、包子、餛飩、非油炸的蛋類等；以防排便次數過多或過硬，導致繼發(fā)性出血、感染，影響傷口愈合。

3 結果

對120例痔瘡患者行PPH術后臨床觀察，吻合口出血3例（2.5%），肛門疼痛墜脹8例（6.7%），尿潴留18例（15%），吻合口狹窄1例（0.8%），對癥治療后痊愈出院。隨訪1～2個月患者無肛門疼痛、大便失禁、出血、肛周感染、膿腫、吻合口感染、狹窄等。

4 討論

痔瘡是肛腸疾患中的常見病，目前我國痔瘡的發(fā)病率逐年升高，使人們的飲食起居受到影響。1998年在羅馬國際肛腸會議上，Longo[9]提出PPH術后，痔的微創(chuàng)手術便在世界各地相繼發(fā)展起來。2000年我國也將PPH微創(chuàng)手術應用于臨床，目前已有3萬余例患者接受了此手術[10]。PPH術操作部位在直腸黏膜及黏膜下層，此處痛覺的脊髓神經分布少，PPH術未損傷肛管皮膚及移行上皮，因此術后肛門疼痛及不適感減輕。PPH術恢復了黏膜及括約肌的解剖位置，降低了肛管壓力，調整了內、外括約肌的活動，避免術后出現肛門失禁及肛門狹窄等。研究顯示[11]，對一些大型復雜的混合痔、環(huán)狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等，PPH術具有其獨特的治療優(yōu)勢。PPH手術[12]具有安全性高，手術時間短，創(chuàng)傷小，恢復快，術后疼痛輕，并發(fā)癥少，肛門括約肌功能保留完好，術后排便功能不受影響，療效滿意等優(yōu)勢，是治療重度痔瘡的理想術式，在臨床中的應用越來越廣泛。