韓小羽，劉燕娜

(1.南昌大學第二附屬醫(yī)院超聲科； 2.江西省婦幼保健院超聲科，南昌 330006)

近年來隨著我國計劃生育政策的調(diào)整及全球性的環(huán)境變化，不良妊娠的發(fā)病率已高達17%～29%[1]。在妊娠早期，一些患者通過早期激素水平檢測及超聲檢查均證實為良好的宮內(nèi)妊娠，但在以后隨診中以胚胎停止發(fā)育而告終。妊娠胚胎停止發(fā)育的原因很多，最常見的是：1)胚胎染色體異常，約占50%～60%，最常見的是染色體數(shù)目異常，其次是染色體結(jié)構(gòu)異常。2)環(huán)境因素：孕婦有過有害的化學物質(zhì)和物理因素接觸史(如放射線等)以及不良的生活習慣(如吸煙、飲酒、吸毒等)均可造成胚胎停育。3)母體方面的因素，孕婦患有急慢性病(如高熱、嚴重貧血、營養(yǎng)不良、慢性腎炎、高血壓等)，生殖道畸形(如雙子宮、縱隔子宮)和腫瘤(如子宮肌瘤)亦可影響胚胎發(fā)育[1]。但臨床上大部分流產(chǎn)原因不明確，因此，如何利用現(xiàn)有的方法對胚胎質(zhì)量進行評估，早期篩查發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育異常，及時進行干預(yù)，有著重大的臨床意義。

1 動態(tài)超聲檢查監(jiān)測孕囊情況

在早期胚胎發(fā)育過程中，超聲檢查可以通過對于孕囊的位置和形態(tài)、胚芽的大小、有無原始心管搏動來判斷妊娠是否正常和妊娠的周數(shù)。停經(jīng)6周左右時，通過超聲探查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)有孕囊，并且孕囊內(nèi)出現(xiàn)卵黃囊，即可確診為宮內(nèi)妊娠。隨著胚胎的發(fā)育，在停經(jīng)7周左右時，孕囊開始出現(xiàn)胚芽，此時超聲可以看到原始心管搏動。經(jīng)陰道超聲檢查可提前一周看見上述現(xiàn)象。正常妊娠時動態(tài)超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)孕囊及胚芽的大小隨著孕周生長。當超聲檢查發(fā)生孕囊不生長或生長緩慢，胚芽未發(fā)現(xiàn)原始心管搏動或胚芽遲遲不出現(xiàn)時，提示不良妊娠可能[2]。

2 子宮動脈血流動力學參數(shù)信息對早期妊娠結(jié)局的評估價值

2.1 解剖學概述

子宮動脈是子宮主要供血血管，為髂內(nèi)動脈前干的分支，沿骨盆側(cè)壁前內(nèi)下行，走行在兩層闊韌帶之間，至子宮頸內(nèi)口水平外側(cè)約2 cm處分為上下兩支，上升支沿子宮體兩側(cè)彎曲上行，在宮角部與卵巢動脈吻合，沿路發(fā)出許多弓形動脈分支圍繞子宮兩側(cè)并向肌層內(nèi)延伸，在分支進入子宮肌層纖維內(nèi)即為放射動脈，最后發(fā)出分支垂直進入子宮內(nèi)膜即為螺旋動脈，弓形動脈、放射動脈、螺旋動脈的管壁逐漸變薄，管腔逐漸變小。子宮動脈下降支為宮頸支和陰道支，分別供應(yīng)子宮頸部和陰道上部的血流。

2.2 血流動力學概述

子宮動脈在非孕期呈高阻力血流頻譜，表現(xiàn)為收縮期的急速升高和下降，舒張早期可存在切跡[3]。有研究[4]報道在正常月經(jīng)周期中子宮動脈血流存在差異，子宮動脈阻力指數(shù)于卵泡發(fā)育期及卵泡成熟期較高，黃體中、晚期下降，黃體晚期降至最低，這種改變是由于卵巢產(chǎn)生的雌孕激素的調(diào)控所致。

正常妊娠時，胚泡能否成功植入子宮蛻膜依賴位于囊胚表面的合體滋養(yǎng)層細胞，其具有分泌蛋白溶解酶的能力。隨著蛋白溶解酶對子宮蛻膜的侵蝕，使囊泡逐漸侵襲性地向縱深擴展，且慢慢進入較深的蛻膜。同時，位置較深的螺旋動脈管壁的彈力組織也被合體滋養(yǎng)層細胞的蛋白溶解酶所破壞，使得螺旋動脈的管壁逐漸變得沒有彈性，管腔逐漸擴大，螺旋動脈的血管阻力逐漸下降。從而更多富含氧及營養(yǎng)物質(zhì)的母體血液流入胎盤絨毛間隙，與胚胎的血液進行物質(zhì)交換，滿足胚胎生長發(fā)育的需要。隨著螺旋動脈的變化，子宮動脈也逐漸成為低阻高速血流狀態(tài)，整個子宮血液供應(yīng)也逐漸增加，其RI值、PI值和S/D值逐漸降低，舒張早期切跡逐漸消失。1990年，Israel等[5]對孕前及整個孕期婦女行子宮動脈血流頻譜研究發(fā)現(xiàn)：隨孕周增加子宮動脈阻力下降，其平均血流流速呈直線增長，同時子宮動脈管徑增大，子宮動脈血供占心輸出量的百分位數(shù)也增加。此發(fā)現(xiàn)與楊怡珂等[6-8]關(guān)于子宮動脈阻力指數(shù)隨妊娠孕周增加逐漸下降規(guī)律的研究相符。

病理妊娠時，合體滋養(yǎng)層對胎床螺旋動脈的侵蝕受到抑制導(dǎo)致子宮內(nèi)螺旋動脈擴張異常[9]，子宮-胎盤血管網(wǎng)的開放受抑制，母體血液通過螺旋動脈所受阻力較正常妊娠時大，單位時間內(nèi)注入胎盤絨毛間隙的母體血液減少，螺旋動脈的血管阻力并未出現(xiàn)下降，因此此時子宮動脈仍為高阻力血流狀態(tài)，舒張期血流量降低，整個子宮血液供應(yīng)并沒有相應(yīng)增加，子宮動脈RI值較正常孕婦增高[10]。有研究[11]顯示，既往無不良妊娠史病例，當子宮動脈血流存在異常時，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率可達20.17%，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者隨著孕周增加子宮動脈S/D值和RI值不一定出現(xiàn)下降趨勢，甚至出現(xiàn)升高現(xiàn)象，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高達75.86%左右，主要包括胚胎停育、子癇前期、羊水過少以及胎兒生長受限等。近年來，許多學者[12-13]發(fā)現(xiàn)在妊娠中期時，子宮動脈RI值>0.58與不良的妊娠結(jié)局密切相關(guān)，特別是用于預(yù)測先兆子癇、胎兒生長遲緩、羊水過少時都有較高的敏感性和特異性；而當子宮動脈RI值<0.58時，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險較低。

3 動態(tài)監(jiān)測妊娠相關(guān)激素對早期妊娠結(jié)局的評估價值

人絨毛膜促性腺激素(HCG)最早在孕婦血液及尿液中發(fā)現(xiàn)，是一種具有促性腺活力的物質(zhì)，一定水平的血清HCG能保證妊娠黃體不發(fā)生退化，并且可以刺激妊娠黃體分泌大量孕酮[14]，從而保證胚胎正常發(fā)育，當血清HCG的量出現(xiàn)不足的情況時，胚胎的著床或者繼續(xù)正常發(fā)育將會受到影響。滋養(yǎng)細胞在受精第6天開始微量分泌HCG，受精第10天后通過化學發(fā)光方法可測出母體血清中HCG值的升高，這是目前診斷早孕最靈敏的方法。對于妊娠早期血清HCG的含量與妊娠結(jié)局相關(guān)性的研究，有學者[15]指出，妊娠婦女在受孕后第9—11天即出現(xiàn)血清β-HCG顯著升高，且通常在妊娠第8—10周達到頂峰，而在第12周開始下降，隨后保持穩(wěn)定的水平。王旭瑩[16]發(fā)現(xiàn)，正常宮內(nèi)妊娠時，血清HCG值的高峰多在7～12周孕齡時出現(xiàn)，其值為(10～27)×104mU·mL-1。而異位妊娠病例與相同孕齡的宮內(nèi)妊娠病例相比較，其值低于宮內(nèi)妊娠病例組，且維持時間較短[17]。有研究[18]報道，早孕期孕婦出現(xiàn)妊娠異常情況時，其血清HCG水平的升高程度就會明顯降低，同時倍增時間也會明顯延長。正常情況下66%的孕婦每隔48 h其HCG的增長高于一倍，若HCG停止增長或不增反降，則提示滋養(yǎng)細胞功能欠佳，發(fā)生流產(chǎn)的概率較高；過低或過高的HCG也提示有妊娠相關(guān)疾病的可能[19]。故HCG的動態(tài)檢測有助于了解胚胎發(fā)育情況。

在妊娠早期血清孕酮(P)由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，而在妊娠8～10周后，胎盤合體滋養(yǎng)細胞是產(chǎn)生孕酮的主要來源，其數(shù)值相對穩(wěn)定。足夠的孕酮量能使子宮肌纖維處于松弛狀態(tài)，降低子宮平滑肌肌纖維的興奮度及其對于縮宮素的敏感反應(yīng)的能力，從而保證子宮在逐步增大的過程中獲得鎮(zhèn)靜干預(yù)，為子宮內(nèi)受精卵的健康生長提供保障。古衍等[20]通過對287例早期妊娠者進行研究發(fā)現(xiàn)，血清P>20 μg·L-1者，出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠結(jié)局不良及異位妊娠的比例比較低；妊娠早期P<10 μg·L-1者，宮內(nèi)妊娠結(jié)局良好的比例低；出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠結(jié)局不良及異位妊娠的比例高。袁明生等[21]認為,先兆流產(chǎn)組孕酮水平高于稽留流產(chǎn)組和異位妊娠組，而稽留流產(chǎn)組孕酮水平高于異位妊娠組。孕酮水平可用于判斷早期妊娠的不良結(jié)局，尤其判斷活胎與胎兒停止發(fā)育的準確性要高于判斷宮內(nèi)與宮外妊娠。

綜上所述，正常妊娠時，隨著孕周增加，子宮動脈RI值、PI值及S/D值逐漸減低，子宮血流供應(yīng)逐漸增加，同時血清HCG和孕酮保持適相應(yīng)的水平，三者共同為子宮內(nèi)受精卵的健康生長提供保障。當妊娠結(jié)局不良時，子宮動脈血流動力學參數(shù)(RI值、PI值及S/D值)仍處于高水平狀態(tài)、血清HCG和孕酮值低于相應(yīng)的水平。因此應(yīng)用子宮動脈血流動力學參數(shù)，血HCG及孕酮作為監(jiān)測指標，是無創(chuàng)且可重復(fù)性佳的觀察方法，可綜合評估胚胎質(zhì)量，盡早發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育異常，為臨床在妊娠早期進行及時干預(yù)提供可靠依據(jù)，進一步提高妊娠成功率。