藍彬，柳達，周廣平，姜亮，周隆，賈長青，付勤

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱關節(jié)外科，遼寧 沈陽 110000)

經皮椎間孔鏡技術最早出現(xiàn)在20世紀90年代[1]。近來年，隨著光學技術的進步和儀器設備的改良，內窺鏡手術系統(tǒng)逐漸發(fā)展、成熟。脊柱內窺鏡與腰椎間孔成形技術相結合，可以有效擴大腰椎間孔，使內窺鏡通過椎間孔順利進入椎管內，不僅適用于各節(jié)段椎間盤突出癥的患者，更加適用于合并腰椎側隱窩狹窄或椎間孔狹窄的患者，擴大了經皮椎間孔脊柱內鏡手術的適應證[1-3]。除此之外，該手術的皮膚切口只需要8 mm，術中出血平均20 mL，術后僅縫1針或切口粘合，是脊柱外科手術中創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)療法[4-7]。本文將針對經皮脊柱內鏡手術中的關鍵技術腰椎間孔成形術的研究進展作一綜述。

1 經皮腰椎間孔擴大成形術的解剖學基礎

正常腰椎間孔上寬下窄，呈倒置的梨形，出口神經根位于椎間孔的上半部分，此部分空間較寬；而由于下位腰椎上關節(jié)突的阻擋，使得椎間孔下半部分的空間較窄，但此處無重要神經組織經過，因此可作為椎間孔鏡手術的安全通道。Kambin等[8]提出在腰椎間盤的后外側存在一個安全工作區(qū)域，其二維結構可看做一個直角三角形，被稱為“Kambin三角”或“安全三角”。外側斜邊由經椎間孔向前下、向外走行的出口神經根組成，內側邊是硬膜囊的外側緣，底邊是下位椎體的后上緣。未進行腰椎間孔成形術時，椎間孔鏡的工作套管只能到達椎間孔前方的椎間盤后纖維環(huán)，不能直接進入椎管內。椎間孔擴大成形術通過使用環(huán)鋸、激光和鏡下磨鉆等工具，對下位椎體上關節(jié)突部分骨質進行切除，擴大椎間孔狹窄的下半部分。不僅可以為經皮椎間孔鏡進入椎管內打通通道，還能對椎間孔區(qū)及側隱窩進行有效減壓，擴大了經皮椎間孔鏡應用的適應證，提高其療效和安全性。

2 腰椎間孔擴大成形的幅度

椎間孔擴大成形的幅度主要取決于疾病類型。對于單純腰椎間盤突出的患者，只需切除突出的椎間盤組織，無需行椎間孔及側隱窩減壓，一級擴大成形即可滿足手術要求。一級腰椎間孔擴大成形術僅切除下位腰椎上關節(jié)突腹側及外側部分骨質，但不破壞關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)面。通過擴大的椎間孔，使內窺鏡和工作套管頭端進入椎管內，到達硬膜囊的前方、同側走行神經根的腹側，能切除絕大多數(shù)椎管內的腰椎間盤突出組織。

對于合并腰椎間孔、側隱窩狹窄的患者，通常需行骨性減壓，則需要更大幅度的腰椎間孔擴大成形，即行腰椎間孔二級擴大成形術。此時，切除下位椎體上關節(jié)突的上半部分，并破壞關節(jié)突關節(jié)的部分腹側關節(jié)囊，暴露上位椎體下關節(jié)突關節(jié)的部分關節(jié)面，可進一步擴大椎間孔較窄的下半部分，并有效對椎間孔及側隱窩進行減壓[9]。

3 腰椎間孔成形后對腰椎穩(wěn)定性的影響

腰椎關節(jié)的主要功能是定向控制。大致認為腰椎小關節(jié)面垂直于水平面，與冠狀面呈45°。這樣的結構有助于腰椎屈伸及側屈，但不利于旋轉活動。Osman、Choi等[10-11]研究顯示，切除上關節(jié)突腹側面非關節(jié)組成部分的骨質以及部分黃韌帶外側組織，并不影響脊柱的穩(wěn)定性。阮曹陽等[12]通過建立腰椎L3～5節(jié)段三維有限元模型發(fā)現(xiàn)，相對于椎間盤摘除，不同幅度的椎間孔擴大成形對椎體位移影響非常小。二級椎間孔擴大成形破壞了部分關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)面及關節(jié)囊，對關節(jié)突關節(jié)的約束力下降，導致對側關節(jié)突關節(jié)應力增大，使得腰椎側屈穩(wěn)定性下降，但并未影響旋轉及屈伸的穩(wěn)定性[12-13]。這些研究都為腰椎間孔成形術提供了可靠的科學依據(jù)。

4 腰椎間孔成形技術在各種脊柱內鏡手術中的應用

4.1 同軸脊柱內鏡系統(tǒng)技術(yeung endoscopic spine system，YESS) 1997年，Yeung等經研究首創(chuàng)了YESS技術，其主要原理可以概括為從椎間盤開始的由內向外的間接減壓，因此該技術也被稱為“inside-out”技術[14-15]。術中穿刺進針角度較陡峭，術者通過Kambin三角將工作套管直接穿刺入椎間盤，首先在椎間盤內減壓，然后由內向外逐漸去除退化的髓核，達到間接減壓的目的。該技術的最佳適應證為包容型和韌帶下的椎間盤突出，當患者存在椎間孔狹窄時，不能完全解除對神經根的壓迫。隨著在臨床治療中的不斷推廣，YESS技術也在不斷的變革和創(chuàng)新。與傳統(tǒng)技術相比，改良的YESS技術采用偏外、偏上一橫指的穿刺點，進針角度較平，使得穿刺針通過Kambin三角能夠進入椎間盤的背側邊緣部。這樣更有利于直接觀察到神經根受壓情況，同時也為椎間孔成形做準備。在處理完椎間盤及椎管內壓迫時，工作套管退至椎間孔處，如無法觀察到神經根腹側的2/3，可選擇性的通過配備的高速磨鉆、側孔激光等設備去除下位椎體的上關節(jié)突基底部，對椎間孔進行擴大成形，用來解決椎間孔狹窄的問題[14，16]。

總的來說，YESS技術操作簡單、易于掌握，對于保守治療無效的間盤源性腰痛、極外側椎間盤突出、包容性或韌帶下腰椎間盤突出具有明顯的優(yōu)勢。但同時其適應證范圍比較有限，由于YESS技術本質上為一種間接減壓的方法，因此難以完全摘除掉脫出或游離型的椎間盤髓核組織。

4.2 經椎間孔脊柱內鏡系統(tǒng)技術(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS) TESSYS技術，也叫“outside-in”技術，其基本原理是通過椎間孔由外向內地對受壓迫的神經根進行直接減壓[2，17]。Hoogland等[2]針對YESS技術的不足之處，首創(chuàng)了一套環(huán)鋸(根據(jù)環(huán)鋸的直徑大小，由小到大分別標記為藍色、綠色、黃色和紅色)，可以對下位椎體的上關節(jié)突前下腹側骨質進行逐級鉸除。與YESS技術相比，TESSYS技術進針角度較為水平，穿刺靶點為從上關節(jié)突的頂點到下位椎體的上緣。術中C型臂引導下插入穿刺針至靶點，插入導絲，退出穿刺針。沿著導絲向小關節(jié)方向插入2 mm導棒，沿著導棒逐級插入擴張管，擴大手術通路之后，拔出一二級擴張管，在導棒與三級擴張管之間的關節(jié)突周圍浸潤麻醉，然后通過不同直徑的環(huán)鋸完成對椎間孔的逐級擴大。應注意使用環(huán)鋸前后用C型臂從正位和側位確定器械和環(huán)鋸頂端的位置，環(huán)鋸的最前端不能超過中線。再將內鏡連同工作套管經擴大成形后的椎間孔直接置入椎管，在內窺鏡的直視下，從硬膜外腔開始由外向內逐步摘除突出或脫出的椎間盤組織，直至到達纖維環(huán)內部，最后通過局部熱收縮封閉破損的纖維環(huán)，減少術后復發(fā)的概率。另外隨著設備的改良，術中還可通過鏡下側孔激光、高速磨鉆、骨鑿和骨銼等工具輔助椎間孔成形[18-21]。

TESSYS技術避開狹窄的Kambin三角，經擴大后的椎間孔直接進入椎管，由外向內進入椎間盤內。因此，不但術中工作套管更容易置入，還有效避免了操作過程中可能對神經根的損傷[22]。該技術的最佳適應證為巨大的椎間盤脫出和游離的椎間盤組織的直接摘除，還適用于經歷過腰椎手術又復發(fā)的患者[23]。

4.3 簡式技術 張西峰等[24]在吸取了YESS技術優(yōu)勢的基礎上，提出了改良的YESS技術(即簡式技術)，該技術兼具了YESS技術和TESSYS技術的優(yōu)勢，其特點是“簡”和“變”。簡式技術在“inside-out”理念的基礎上，提出了“面對后縱韌帶邊緣”的新思想，即改變穿刺點位置，通過縮小穿刺針與冠狀面的夾角，采用更為水平的進針角度，將工作面放在后縱韌帶邊緣。置入內窺鏡后，鏡下可直視后縱韌帶邊緣，在后縱韌帶的前方和后方進行操作。術中如果觀察到有椎管狹窄或者硬膜囊明顯受壓，可切斷后縱韌帶，使用鏡下磨鉆進行椎間孔擴大成形。椎間孔成形的具體工具可以靈活多變，如環(huán)鋸、普通磨鉆、可變角度的磨鉆或激光等。根據(jù)患者不同的突出類型和責任間隙，采用靈活多變的穿刺角度及手術方式，對于處理復雜的腰椎間盤突出癥病例和復發(fā)性病例有更多的優(yōu)勢。

5 腰椎間孔成形技術的并發(fā)癥

5.1 神經損傷導致的感覺障礙 術中在使用環(huán)鋸、套筒鋸行椎間孔擴大成形等過程中，器械要在“二維空間”甚至“盲視”的狀態(tài)下操作，容易引起手術區(qū)域周圍神經根的機械性損傷；鏡下磨鉆鉆孔過程中的溫度升高可能潛在地導致神經炎癥，也可能在一定程度上導致神經傳導功能的惡化[14，25-26]。但由于在局麻下進行手術，術中患者能與術者進行溝通，將感覺到的疼痛反饋給術者，從而確保手術安全[22，27]。另一方面，神經監(jiān)護儀器能在手術過程中對患者的神經進行監(jiān)護，最大限度地保護神經功能。

5.2 減壓不徹底 常見于術中視野暴露不充分，術者沒有足夠的操作空間判斷減壓程度，導致殘留的椎間盤組織、側隱窩狹窄部仍繼續(xù)壓迫神經根，患者自覺術后根性痛未得到有效緩解，需進行二次手術[28-29]。因此，椎間孔成形術則顯得尤為重要，能夠為術者提供足夠的操作空間和視野，以確保術者能夠準確的判斷減壓程度。

5.3 血腫 術中使用環(huán)鋸對上關節(jié)突進行切除，殘留骨質滲血或止血不徹底都會導致出血積聚在神經根周圍，并形成血腫壓迫神經根[30]。

5.4 硬脊膜撕裂 隨著內窺鏡手術的應用已經擴大到更復雜的病例，硬脊膜撕裂的風險可能會隨之增加[31]。一方面由于使用環(huán)鋸時超過椎弓根內緣連線可能造成硬脊膜撕裂。另一方面在經單側入路行雙側減壓治療腰椎管狹窄時，常由于椎間孔擴大成形幅度不足，術者的視野和操作空間受限，在切除對側的骨和黃韌帶時可能發(fā)生硬脊膜撕裂。頑固性根性疼痛是發(fā)生硬脊膜撕裂最常見的癥狀，而經典的臨床表現(xiàn)如腦脊液滲漏或傷口腫脹則較為罕見。雖然經皮內窺鏡下腰椎髓核摘除技術是一種微創(chuàng)和相對安全的手術，但外科醫(yī)生應該記住在手術過程中有硬脊膜撕裂的可能性。

6 小結與展望

目前，經椎間孔脊柱內鏡技術是臨床上微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的新技術，不同醫(yī)師在經驗積累過程中都會總結出新的方法。無論是YESS技術、TESSYS技術或者其他改良術，術中能夠充分的進行減壓以及探查是確保手術成功的關鍵步驟，而擁有足夠的操作空間則能夠幫助術者順利的完成此項任務。利用椎間孔成形技術對腰椎間孔進行有效的擴大之后，增加手術視野和操作空間，使得手術通道和術中操作更靈活，避免切除不徹底，因此，椎間孔成形技術則顯得極其重要。隨著技術水平的提高，椎間孔成形技術的合理運用使得脊柱內鏡手術更加完善、成熟，適應證也會越來越廣。

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