陳植瑤

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全世界每年有130萬人患乳腺癌，我國每年新增乳腺癌患者20余萬，且乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)年強(qiáng)化趨勢[1]。癌癥引起的疼痛與死亡恐懼困擾每個(gè)患者、每個(gè)家庭，無法估計(jì)的心理創(chuàng)傷嚴(yán)重影響其術(shù)后的生活質(zhì)量。張潘等對189例住院期間的乳腺癌患者進(jìn)行心理彈性問卷調(diào)查，乳腺癌術(shù)后患者心理彈性得分總分為(57.12±13.56)分[2]，黃昆等對133例乳腺癌患者心理彈性調(diào)查結(jié)果為(61.86±11.84)分[3]。這說明目前我國乳腺癌患者心理彈性水平較低。Katz等研究證明心理彈性作為癌癥患者的內(nèi)在力量，能夠減少焦慮、失眠、疼痛等癌因性疲乏的產(chǎn)生，能夠維持癌癥患者內(nèi)心的積極狀態(tài)，有助于提高其生活質(zhì)量[4]。心理彈性作為中介變量作用于癌癥患者的生活質(zhì)量，目前國內(nèi)外多位學(xué)者開始通過對心理彈性影響因子的預(yù)測及干預(yù)來提高癌癥患者的心理彈性，以提高其生活質(zhì)量。同伴支持(peer supper)是指通過多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的患者，彼此之間提供實(shí)質(zhì)性的幫助以及在生活實(shí)踐、社會和情感方面的支持[5]。目前同伴支持已經(jīng)在糖尿病患者的健康教育領(lǐng)域中應(yīng)用[6-7]，本研究將同伴支持教育應(yīng)用于乳腺癌患者心理彈性干預(yù)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：采用便利抽樣法選取2016年1月～2017年6月我科收治乳腺癌患者89例為研究對象。①18歲<年齡<65歲的女性，病理診斷為原發(fā)性乳腺癌，分期為Ⅰ～ⅢA期；②術(shù)后接受輔助性治療(如化療、放療、免疫治療等)③住院時(shí)間≥15 d；④患者及家屬知情同意愿意參與本次研究；⑤患者于我科接受手術(shù)及術(shù)后輔助治療1個(gè)療程以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者住院期間有明顯的抑郁、自殺傾向；②患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥；③患者合并其他心、腦、肺等疾病。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本次研究共納乳腺癌患者89例，其中年齡：<30歲15例，30～40歲31例，41～60歲34例，>61歲9例；婚姻狀況：未婚19例，已婚44例，離異21例，喪偶5例；患者文化水平：小學(xué)及以下8例，初中13例，高中及大專41例，本科及以上27例；醫(yī)療費(fèi)用支付情況：農(nóng)保：21例，社保33例，商業(yè)保險(xiǎn)23例，自費(fèi)12例；乳腺腫瘤臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期36，Ⅲ期32例；術(shù)后接收輔助治療情況：化療52例，免疫治療14例，內(nèi)分泌治療13例，靶向治療4例。兩組患者在一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法：患者病理結(jié)果診斷為原發(fā)性乳腺癌，在入院時(shí)、出院時(shí)對兩組患者心理彈性進(jìn)行評估。

1.2.1對照組：患者采用常規(guī)護(hù)士宣教模式，即入院時(shí)介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)、手術(shù)方式及術(shù)后需要配合的注意事項(xiàng)；術(shù)后指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉，采用床旁示范、發(fā)放宣教手冊的形式進(jìn)行；管床護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，了解其基本心理認(rèn)知，如術(shù)后出現(xiàn)抑郁傾向等及時(shí)請心理醫(yī)生介入干預(yù)；管床護(hù)士與患者家屬進(jìn)行溝通，幫助其建立家庭支持。

1.2.2觀察組：①選取同伴支持教育者：同伴支持教育者為乳腺癌術(shù)后康復(fù)狀況良好；個(gè)性開朗、樂觀，得到家庭支持；能夠自如使用普通話及粵語進(jìn)行溝通；文化要求在高中及以上；患者不避諱患病史且愿意與人溝通、分享自己的抗癌經(jīng)歷；從事與醫(yī)療職業(yè)相關(guān)或社會公益組織的患者優(yōu)先考慮；同伴支持教育者個(gè)人時(shí)間較為充裕，且保證每周參與時(shí)間>6 h。②同伴支持教育任務(wù)：護(hù)士對選出的同伴支持教育者進(jìn)行初步的評估篩選；護(hù)士根據(jù)同伴教育者個(gè)人溝通能力將其分為3組，每組包括3名成員，分別承擔(dān)不同的職責(zé)。每組有1名組織能力較強(qiáng)的組長，組內(nèi)3人承擔(dān)乳腺癌患者術(shù)前負(fù)向情感疏泄及正向情感支持、術(shù)后介紹自己成功的功能鍛煉方法及應(yīng)對心態(tài)、與患者家庭成員溝通，告知其現(xiàn)階段患者最需要的情感、物質(zhì)支持及方式。③同伴支持教育程序：患者在確診為乳腺癌后管床護(hù)士對患者進(jìn)行初步的評估，并爭取患者個(gè)人意見(是否愿意與患友交流)，在得到患者及家屬的同意后，管床護(hù)士根據(jù)患者的情感支持需求狀況及手術(shù)安排時(shí)間聯(lián)系小組組長；小組組長根據(jù)組內(nèi)成員個(gè)人時(shí)間分配情況，安排小組成員干預(yù)時(shí)間及內(nèi)容。④同伴支持教育步驟：同伴支持者首先告知患者自己的身份，與患者取得“同病相連”的情感共識；傾聽患者該階段的“抱怨”、“宣泄”、“恐懼”并表示認(rèn)同、理解，取得情感共鳴；以親身經(jīng)歷或其他患友成功抗癌經(jīng)驗(yàn)對患者進(jìn)行正向情感引導(dǎo)；建議患者參與適宜的活動緩解不良情緒，如術(shù)前參與正念減壓，術(shù)后參與適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動如太極拳、廣場舞等。⑤同伴支持教育頻次：在患者術(shù)前、術(shù)后早期、出院前完成至少三次同伴支持教育。因患者個(gè)人心理認(rèn)知基礎(chǔ)、家庭狀況不同，靈活增加干預(yù)次數(shù)1～3次。

1.3評價(jià)工具：采用由YU等修訂并翻譯的中文版CD-RISC心理彈性量表[7]對兩組患者干預(yù)前、后的心理彈性進(jìn)行評價(jià)，該量表包括25個(gè)條目池，采用Liker5級評分法計(jì)分，得分越高心理韌性越好，該表Cronbach′S a系數(shù)為0.91。

2 結(jié)果

2.1觀察組、對照組自身前后對照心理彈性比較：觀察組入院時(shí)心理彈性評估總分為(54.31±11.26)分，出院時(shí)心理彈性評估評估總分為(70.18±12.81)分，觀察組患者自身前后對照差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者入院時(shí)心理彈性評估總分為(57.88±13.37)分，出院時(shí)心理彈性評估總分為(60.18±10.91)分,對照組患者自身前后對照差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2兩組患者心理彈性各維度比較：觀察組及對照組在出院時(shí)兩組患者心理彈性各維度評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)入院時(shí)出院時(shí)t值P值觀察組4554.31±11.2670.18±12.8110.310.000對照組4457.88±13.3760.18±10.9117.820.270

組別例數(shù)堅(jiān)韌自強(qiáng)樂觀觀察組4536.12±5.1324.11±6.3318.31±4.18對照組4430.11±3.1920.18±4.1715.71±3.98t值15.1710.178.17P值0.0000.0000.00

3 討論

3.1乳腺癌患者心理彈性現(xiàn)狀：兩組患者入院時(shí)候心理彈性平均分別為(54.31±11.26)分、(57.88±13.37)分，該結(jié)果與張潘等研究結(jié)果相似，略低于黃坤等研究結(jié)果，該結(jié)果低于大學(xué)生心理彈性，低于國際常模。這說明我國乳腺癌患者心理彈性水平較低。分析其原因可能為乳腺癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，中青年婦女既要承擔(dān)較重社會責(zé)任，又要承擔(dān)家庭責(zé)任，雙重責(zé)任使得中青年婦女發(fā)病后要負(fù)擔(dān)較重的思想壓力；如今的中國婦女經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，已經(jīng)成為家庭經(jīng)濟(jì)來源的支柱 ，生病后家庭經(jīng)濟(jì)來源受到影響；中國女性既獨(dú)立又傳統(tǒng)，當(dāng)作為性器官的乳房出現(xiàn)殘缺時(shí)如何面對自身的殘缺、如何讓配偶接受則成為其較重的思想負(fù)擔(dān)，以上可能為我國乳腺癌患者心理彈性結(jié)果偏低原因。目前大量學(xué)者的研究表明乳腺癌患者的生活質(zhì)量與患者帶病生存過程中的心理彈性呈正相關(guān)[8-9]，心理彈性作為癌癥患者生活質(zhì)量的中介因素，加強(qiáng)對乳腺癌患者心理彈性的直接干預(yù)，才能間接改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。因此臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)該重視乳腺癌患者心理彈性的干預(yù)。

3.2同伴支持教育的優(yōu)勢：梁賽等對鼻咽癌放療患者心理彈性及影響因素進(jìn)行研究[10]發(fā)現(xiàn)：患者的年齡、受教育程度、社保類型、家庭月經(jīng)濟(jì)收入、社會支持利用度為鼻咽癌患者心理彈性的重要預(yù)測因子，而以上5個(gè)因素中年齡、受教育程度、社保類型、家庭月經(jīng)濟(jì)收入是不變因素，只有社會支持利用度為可變因素。同伴支持教育讓乳腺癌患者充分的利用社會支持力量。同伴教育以與患者的共同經(jīng)歷為共情點(diǎn)，讓乳腺癌患者更愿意吐露心聲，將自己的抱怨、不滿、恐懼等負(fù)面情緒傾訴給自己的同伴，以此作為情緒的疏泄口，緩解其內(nèi)心矛盾的激化。乳腺癌患者從一個(gè)身心完成的個(gè)體，到一個(gè)自認(rèn)為身心不完成的個(gè)體，其中的內(nèi)心情感變化只要經(jīng)歷過的人才能夠真正的體會。同伴教育者將整個(gè)過程以一個(gè)親身經(jīng)歷者的角色進(jìn)行成功經(jīng)驗(yàn)的分享，而醫(yī)護(hù)的健康教育往往表現(xiàn)為旁觀者的重復(fù)叮囑，親身經(jīng)歷者的經(jīng)驗(yàn)更具感染力及說服力。因此在出院時(shí)觀察組心理彈性的堅(jiān)韌維度、自強(qiáng)維度均優(yōu)于對照組。內(nèi)啡肽是一種腦下垂體分泌的類嗎啡生物化學(xué)合成激素，具有止疼和活動性快感的功能，運(yùn)動可以使內(nèi)啡肽增加，在內(nèi)啡肽的刺激中人體處于輕松愉悅的狀態(tài)。同伴支持教育者根據(jù)患者的興趣、愛好建議患者參加適宜的體育活動，并將其加入已經(jīng)形成的運(yùn)動群體中(如太極拳團(tuán)體、廣場舞團(tuán)體等)。讓患者參與群體活動，同時(shí)又以群體活動規(guī)律，制約其參與運(yùn)動的頻次，在運(yùn)動中的患者產(chǎn)生內(nèi)啡肽，讓患者緩解放化療的不適感，運(yùn)動產(chǎn)生的歡快感讓患者有更為樂觀的情緒。因此觀察組患者在心理彈性的樂觀維度仍優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3局限與不足：由于本次研究的人力、物力有限，同伴支持教育僅在乳腺癌患者住院期間開展，而未進(jìn)行延續(xù)性同伴支持教育。而乳腺癌患者術(shù)后帶病生存期間均應(yīng)得到不斷的心理彈性強(qiáng)化，因此下一步研究可在增大樣本量的同時(shí)進(jìn)行同伴支持教育延續(xù)性干預(yù)。

[1] 中國人口協(xié)會.中國乳腺疾病調(diào)查報(bào)告[R].北京：2010.

[2] 張 潘，孟 鑫，葉 萍.乳腺癌患者心理彈性及影響因素研究[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(9)：1087.

[3] 黃 昆，許 勤，蔣 明，等.乳腺癌術(shù)后化 療患者心理彈性水平及其影響因素調(diào)查[J].護(hù)理研究，2013，27(6)：493.

[4] Katz RC，F(xiàn)lasher L，Cacciapaglia H，et al.The psychosocial impact of cancer and l upus： a cross validation study that extends the generality of “benefit finding” in pati ents with chronic disease[J].J Behav Med， 2001,24(6)：561.

[5] 瑪吉·曹法爾( Maggy Goufal ).美國北卡羅來納大學(xué)教堂山分校：同伴支持患者自我管理教育方式[J].中國醫(yī)學(xué)論壇 報(bào)，( 2011-12-06 )[2013-01-09].http://www.cmt.com.cn/detail/31139.html.

[6] 黃 琦，林澤娜，官玲燕，等.同伴支持在老年2型糖尿病患者健康教育中的實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(7A):70.

[7] YU XN,zhang JX.Factor analysis and psychometric evaluation of the connor-davidson resilience scale(CD-RISC)with Chinese people[J].Social Behavior and personality,2007,35(1):19.

[8] 程 然，王愛平.心理社會適應(yīng)對乳腺癌患者生活質(zhì)量影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2010，24(5)：1320.

[9] 韓 靜，劉均娥.團(tuán)體心理干預(yù)在乳腺癌患者心理調(diào)試中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2017，52(5)：608.

[10] 梁 賽,諶永毅,劉翔宇.鼻咽癌放療患者心理彈性狀況及影響因素的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017,32(6):503.