卜秀群

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530001)

腦卒中是指腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能障礙，是嚴(yán)重危害人類生命的多發(fā)疾病[1-2]。而早期的康復(fù)護(hù)理對(duì)患者肢體功能的恢復(fù)具有重要作用，正確的良肢位擺放有利于患者肢體功能的恢復(fù)，降低偏癱患者致殘率[3-4]。為降低腦卒中偏癱患者良肢擺放不合格率，我科成立護(hù)理專案小組，開(kāi)展“降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放不合格率”護(hù)理專案改善活動(dòng)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2016年3月～5月我院神經(jīng)內(nèi)科收治腦卒中偏癱患者164例為對(duì)照組，男104例，女60例，年齡30歲～88歲，平均(56.5±3.12)歲，回顧性統(tǒng)計(jì)分析腦卒中偏癱患者良肢擺放不合格發(fā)生率達(dá)到40%，其中腦出血44例，腦梗死104例，腦動(dòng)脈瘤16例。以2016年7月～9月入住我院的168例患者為干預(yù)組，男101例，女67例，年齡32～90歲，平均(55.8±4.59)歲。均給予護(hù)理專案措施，其中，腦出血45例，腦梗死110例，腦動(dòng)脈瘤13例。所有患者病情穩(wěn)定，神志清醒，能夠配合康復(fù)鍛煉。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。見(jiàn)表1。

表1兩組患者一般資料(例)

組別例數(shù)性別男 女診斷 腦出血 腦梗死 腦動(dòng)脈瘤 對(duì)照組16490(54.9)74(45.1)44(26.8)104(63.4)16(9.8)干預(yù)組168104(61.9)64(38.1)45(26.8)110(65.5)13(7.7)

1.2方法

1.2.1成立護(hù)理專案小組：小組成員由4名護(hù)士組成，入選條件為5年以上神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師以上職稱，年齡28～35歲，4名成員均為本科以上學(xué)歷，均為N2級(jí)護(hù)士，由工作年限最長(zhǎng)的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)小組的活動(dòng)策劃及組織協(xié)調(diào)工作，另3人負(fù)責(zé)收集資料，匯總、分析、查找原因、制定對(duì)策，督導(dǎo)專案改善措施的實(shí)施、評(píng)價(jià)效果、撰寫(xiě)報(bào)告。

1.2.2召開(kāi)工作會(huì)議：落實(shí)專案小組各成員職責(zé)，制訂護(hù)理措施計(jì)劃進(jìn)度表，設(shè)計(jì)現(xiàn)況調(diào)查表并制定目標(biāo)與策略等。

1.2.3現(xiàn)況分析：良肢位擺放現(xiàn)況：2016年3月～5月我院神經(jīng)內(nèi)科收治腦卒中偏癱患者164例，均按腦卒中偏癱患者護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理[5]，癱瘓肢體保持良肢位，如癱瘓肢體未處于功能位為不合格，現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示患者需良肢位擺放共215例次，不合格86例次，不合格發(fā)生率為40%。護(hù)理現(xiàn)況：專案成員通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)“偏癱患者護(hù)理質(zhì)量考評(píng)表”對(duì)我科2016年3月～5月的164例偏癱患者的護(hù)理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考評(píng)，存在護(hù)理問(wèn)題(包括護(hù)理措施實(shí)施不達(dá)標(biāo)，漏實(shí)施)884項(xiàng)，缺漏率達(dá)9.93%，其體位護(hù)理、健康教育、康復(fù)護(hù)理三項(xiàng)缺漏的累計(jì)百分比占78.06%，依80/20原則[6]，將此3項(xiàng)作為本專案改善重點(diǎn)。詳見(jiàn)表2。

表2腦卒中偏癱患者護(hù)理缺漏問(wèn)題統(tǒng)計(jì)表[例(%)]

項(xiàng)目類別檢查項(xiàng)次問(wèn)題項(xiàng)次(%)體位護(hù)理取坐位、半坐位,每2h翻身、骨突處按摩一次,按良肢位要求擺放患者體位,癱瘓肢體保持功能位置(5項(xiàng))912268(29.4)健康教育患者及家屬情緒穩(wěn)定,知曉良肢位擺放的目的、方法、注意事項(xiàng)、擺放過(guò)程的配合(5項(xiàng))810240(29.6)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,進(jìn)行肌肉按摩及患側(cè)肢體的屈、伸、內(nèi)旋外展手被動(dòng)運(yùn)動(dòng),30min/次,2次/d,禁止在患側(cè)肢體輸液(5項(xiàng))1060182(17.2)病情觀察及時(shí)巡視患者,滿足患者需求,注意觀察患者的意思、體溫、脈搏、瞳孔血壓、肌力等并做好記錄(4項(xiàng))110050(4.6)生活護(hù)理患者三短、四無(wú)、五潔符合要求(3項(xiàng))118628(2.4)安全護(hù)理按要求進(jìn)行跌倒、墜床、壓瘡、血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估情況與患者情況相符,病歷有記錄,床邊掛警示標(biāo)識(shí),給患者簽署相關(guān)預(yù)防措施告知書(shū)(5項(xiàng))85619(2.2)飲食護(hù)理及時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食,給予與患者病情相符的飲食,對(duì)不能自主進(jìn)食的患者協(xié)助進(jìn)食時(shí)體位符合要求(坐位、半坐位),飲食食物衛(wèi)生、安全、溫度、濃度、喂食速度符合要求(8項(xiàng))112010(0.9)病房管理床單整潔、室內(nèi)安靜、溫濕度適宜、燈光合適、空氣清新(5項(xiàng))5604(0.7)合計(jì)8900884(9.93)

1.2.4要因分析：專案小組從人員、環(huán)境、物品、方法幾個(gè)方向，對(duì)護(hù)理缺漏最多的體位護(hù)理、健康教育、康復(fù)護(hù)理進(jìn)行分析，并繪制魚(yú)骨圖得出4個(gè)真因[7]： ①缺乏良肢位擺放標(biāo)準(zhǔn)和流程：目前新開(kāi)展的護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)，低年資護(hù)士增多，輪轉(zhuǎn)率快，其專業(yè)知識(shí)、操作技能及臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)薄弱；護(hù)士知識(shí)的獲得多來(lái)自于上級(jí)護(hù)士，加上工作繁忙，疏于學(xué)習(xí)，知識(shí)掌握不佳，護(hù)理人員知識(shí)更新慢，對(duì)良肢位擺放具體方法掌握不詳，護(hù)理工作易出現(xiàn)疏漏，影響護(hù)理質(zhì)量,導(dǎo)致良肢位擺放不合格率增高。②護(hù)理知識(shí)缺乏：護(hù)理人員缺乏相關(guān)知識(shí)，由于培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)時(shí)只講解，不示范，不考核，致使護(hù)士并沒(méi)有掌握相關(guān)知識(shí)；其次護(hù)士宣教不主動(dòng)，導(dǎo)致患者得不到相關(guān)知識(shí)，難以執(zhí)行偏癱良肢位的擺放。③健康教育不到位：科室沒(méi)有制定統(tǒng)一的宣教資料和操作規(guī)程，護(hù)士各自憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行宣教，宣教方式單一，宣教內(nèi)容不統(tǒng)一、不全面；且講述時(shí)間短，信息量大，患者不易記住，導(dǎo)致患者及家屬并未真正了解良肢位擺放的目的和操作方法，而導(dǎo)致患者及家屬依從性差，使得良肢體位擺放不合格。④缺乏輔助工具：科室缺乏保持良肢位擺放的輔助工具，需用時(shí)無(wú)法滿足，長(zhǎng)時(shí)間保持良肢位較為困難。

1.2.5確定主題,形成專案：根據(jù)上述問(wèn)題及真因，確定改善主題為“降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放不合格率之專案”。小組人員力求從護(hù)理環(huán)節(jié)著手，通過(guò)對(duì)腦卒中偏癱患者良肢位擺放的護(hù)理，降低偏癱患者良肢擺放的不合格率，保證患者安全和治療的順利進(jìn)行。

1.2.6專案改善目標(biāo)：根據(jù)現(xiàn)況，結(jié)合專案小組成員的工作年限、經(jīng)驗(yàn)、能力和學(xué)歷等方面的因素，將本次專案的改善目標(biāo)設(shè)定為：腦卒中偏癱患者肢體擺放不合格率在15.02%以下,護(hù)理缺漏率在4.12%以下。

1.2.7對(duì)策擬定和實(shí)施：根據(jù)以上分析得出的改善要因，擬定以下對(duì)策，并組織實(shí)施。①制定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)查閱相關(guān)書(shū)籍、文獻(xiàn)后，與康復(fù)師配合并及時(shí)溝通，根據(jù)患者肢體肌力、肌張力、體位擺放注意點(diǎn)等給予制定“腦卒中患者良肢位擺放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)” 康復(fù)師與責(zé)任護(hù)士共同為患者擺放體位。實(shí)施過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士與康復(fù)師密切配合，請(qǐng)康復(fù)師講解體位擺放注意點(diǎn)，提高體位擺放的正確率；②加強(qiáng)培訓(xùn)：對(duì)全科護(hù)士(特別是新入職護(hù)士與及規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)護(hù)士)加強(qiáng)良肢位擺放知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：護(hù)士的溝通能力、患者心理、良知位的擺放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、目的和注意事項(xiàng)、安排理論知識(shí)講座、操作當(dāng)中患者及家屬的配合指導(dǎo)、工具的使用等。③加強(qiáng)患者健康教育：在常規(guī)健康教育(口頭教育、發(fā)放健康教育處方和手冊(cè))基礎(chǔ)上筆者增加了音樂(lè)視頻宣教方式，把腦卒中偏癱患者健康宣教內(nèi)容制成音樂(lè)視頻，內(nèi)容包括腦卒中的臨床表現(xiàn)、良知位的擺放方法、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等。由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、文字功底好、寫(xiě)作水平高的護(hù)士負(fù)責(zé)視頻內(nèi)容的撰寫(xiě)，表演能力強(qiáng)的護(hù)士扮演護(hù)患角色，由醫(yī)院宣傳科攝影員協(xié)助視頻拍攝，經(jīng)過(guò)軟件進(jìn)行編輯、處理，配上文字、音樂(lè)、解說(shuō)、動(dòng)畫(huà)，制成可轉(zhuǎn)載的并能在網(wǎng)絡(luò)電視播放的FLV格式，請(qǐng)科室主任審核視頻內(nèi)容后完成制作，并保存至科室電腦。由患者的分管護(hù)士將視頻拷貝到優(yōu)盤，通過(guò)病房的網(wǎng)絡(luò)電視播放讓患者及家屬觀看患者觀看視頻時(shí)護(hù)士在旁對(duì)視頻 內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的解說(shuō)并及時(shí)解答患者或家屬的疑問(wèn)；由于腦卒中偏癱患者的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，通常需要患者全體家庭成員的配合，筆者將健康視頻通過(guò)創(chuàng)建微信群，經(jīng)過(guò)微信視頻發(fā)送給患者所有家庭成員，使得患者家屬一一得到培訓(xùn)，有疑問(wèn)也可以通過(guò)微信交流，加強(qiáng)了腦卒中患者的出院后續(xù)健康教育。④給患者提供輔助工具：如丁字鞋、三角枕頭、功能球等 。

1.3效果評(píng)價(jià)：以護(hù)理方案實(shí)施前后，患者良肢位正確擺放率、護(hù)理漏缺發(fā)生率及患者并發(fā)癥發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理方案實(shí)施的指標(biāo)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本專案實(shí)施后，應(yīng)用“偏癱患者護(hù)理質(zhì)量考評(píng)表”以相同方法對(duì)2016年7月～10月168名偏癱患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行隨機(jī)查檢，共289份考核評(píng)價(jià)表，查檢7 956項(xiàng)次，結(jié)果得出：偏癱患者的護(hù)理缺漏項(xiàng)率由9.93%降至2.59%，偏癱患者良知位擺放不合格率由40%降至12%，目標(biāo)達(dá)成率為92%,進(jìn)步率為70%,并發(fā)癥(關(guān)節(jié)萎縮畸形、肩關(guān)節(jié)脫位、垂足)由47.6%降至7.9%，效果顯著,達(dá)到了本次專案改善的目標(biāo)。詳見(jiàn)表3、表4。

表3兩組患者腦卒中良肢位擺放不合格率比較[例(%)]

時(shí)間腦卒中偏癱患者(例)患者良肢擺放不合格(例)良肢位擺放不合格率發(fā)生率(%)對(duì)照組1646640干預(yù)組1682012χ2值6.806P值<0.05

表4兩組患者護(hù)理缺漏發(fā)生率比較

時(shí)間查檢項(xiàng)數(shù)缺漏項(xiàng)數(shù)缺漏率(%)對(duì)照組89008849.93干預(yù)組79562062.59χ2值374.523P值<0.05

3 討論

護(hù)理專案是指對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)中特定的主題，加以有系統(tǒng)的控制及分析，以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動(dòng)，是提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)手段[8-9]。本專案分析腦卒中患者良知位擺放不合格和護(hù)理過(guò)程的漏項(xiàng)因素，建立改進(jìn)目標(biāo)，借助因果圖、改進(jìn)模式及失效模式分析，用科學(xué)的管理工具去指導(dǎo)和解決臨床護(hù)理工作的疑難復(fù)雜問(wèn)題，從而優(yōu)化腦卒中患者良知位擺放方法。在研究過(guò)程中按計(jì)劃記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)比分析改善前后收集的數(shù)據(jù)，證明采用專案改善對(duì)策對(duì)降低腦卒中偏癱患者良知位擺放不合格率發(fā)生率的科學(xué)性、可靠性和實(shí)用性。項(xiàng)目完成后能明顯降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放不合格率發(fā)生率，降低了腦卒中偏癱患者的護(hù)理質(zhì)量缺漏率、降低了并發(fā)癥(關(guān)節(jié)萎縮畸形、肩關(guān)節(jié)脫位、垂足)的發(fā)生率，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提高起到積極的作用[10-11]。

腦卒中偏癱患者良知位的擺放是一項(xiàng)煩瑣的、持久的、需要耐心的工作[12-13]，護(hù)士是良肢位擺放的具體組織者和實(shí)施者，不僅要認(rèn)識(shí)到良肢位擺放的重要性，掌握扎實(shí)的理論知識(shí)和操作技能，還要與醫(yī)生、康復(fù)師、患者、陪護(hù)等進(jìn)行有效溝通，經(jīng)多方面的共同努力，減少影響良肢位擺放的各種因素，提高患者主動(dòng)參與配合的積極性和主動(dòng)性，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量[14-15]。

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