李遠輝，石 波，劉暖林，包小麗，鐘愛娟

(東莞市寮步醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 東莞 523400)

急性顱腦損傷是神經外科多發(fā)疾病，隨著社會的進步、經濟的高速發(fā)展、人們的生活節(jié)奏的加快、交通事業(yè)的高速發(fā)展，我國顱腦損傷患者呈逐日上升趨勢[1]，顱腦損傷患者常伴有語言和活動及意識障礙，無法提供詳細病史及患者的主觀感受和因臨床觀察不到位對部分并發(fā)癥遺漏，其中最常見和最重要的為急性顱腦損傷引起心肌梗死、心力衰竭等心臟損害，臨床上稱為腦心綜合征[2]，病情危重，尋找能反應病情和反饋治療效果指標，提供確定臨床治療依據(jù)和判斷患者預后效果提供依據(jù)[3]，本次筆者對動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平與急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征預后的關系進行探究，現(xiàn)將其研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2017年2月期間我院收治的急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征患者92例作為本次研究對象。納入標準：男女不限，年齡>19歲，<80歲者；所有患者均在傷后12 h內入院；所有患者入院后均進行頭顱CT或MRI等影像學檢查確診為急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征；所有患者均未伴有肝、腎等重要臟器功能損傷。排除標準：傷前患有高血壓、心臟病及糖尿病等慢性基礎疾病者；傷前有引起電解質紊亂疾病者；排除短期內死亡患者；排除患有惡性腫瘤者；排除>80歲，<18歲者；妊娠期和哺乳期婦女。其中男59例，女33例，年齡19～80歲，平均(35.26±5.31)歲，急性腦梗死31例，急性腦出血39例，蛛網膜下腔出血22例，根據(jù)患者第14天的存活分為兩組，存活組有54例，死亡組有38例，兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：患者入院后均予以所有患者心率、血壓、末梢血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、中心靜脈壓的檢測，同時予以控制血壓、吸氧、24 h出入量等，改善循環(huán)、調控呼吸、營養(yǎng)神經、抗凝等治療并對酸堿度和電解質平衡治療。所有患者即刻采用MC600手持血液分析儀對患者動脈血氣進行分析監(jiān)測，分別對患者入院后即刻、6 h、4 h、48 h、72 h采用德國EKF Lactate scout便攜式血乳酸測定儀對動脈血乳酸水平進行檢測。

乳酸水平分組以10%為分組界限，高乳酸水平組≥10%，低乳酸水平組<10%，根據(jù)動脈血乳酸具體指分為>10 mmol/L、1～10 mmol/L、2～4 mmol/L、<2 mmol/L。

1.3觀察指標：觀察兩組患者治療前血氣分析變化、治療前后動脈血乳酸水平及動脈血乳酸水平與APACEHII評分、住院時間、死亡率的關系。

2 結果

2.1兩組患者治療前血氣分析變化：存活組患者的HCO3-、pH值均較死亡組高， BE較死亡組低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)HCO-3(mmol/L)BE(mmol/L)pH值存活組5418.15±4.576.39±4.127.39±0.08死亡組3811.17±3.839.99±3.607.15±0.02t值7.69974.34318.0728P值0.00000.00000.0000

2.2兩組患者治療后動脈血乳酸水平：存活組患者治療前后動脈血乳酸水平均顯著低于死亡組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3動脈血乳酸水平高低組分析：乳酸水平越低低，患者死亡率和住院時間及APACEHII評分越少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別治療前治療后 6h 24h 48h 72h 存活組(n=54)5.22±0.615.21±0.534.84±0.523.94±0.503.14±1.03死亡組(n=38)8.13±0.728.93±0.549.14±0.409.55±0.2210.11±0.25t值20.903732.891842.811464.810240.8152P值0.00000.00000.00000.00000.0000

表2動脈血乳酸水平高低組分析

動脈血乳酸水平值例數(shù)動脈血乳酸(x±s,mmol/L)APACEHII評分(x±s,分)ICU住院時間(x±s,d)總住院時間(x±s,d)死亡率[例(%)]<2mmol/L101.12±0.2319.54±4.222.34±1.0610.61±6.3302^4mmol/L303.25±0.7222.39±6.408.44±4.2712.53±5.3204^10mmol/L346.56±0.6827.61±3.509.60±4.4113.66±5.636(17.65)>10mmol/L811.96±1.3029.69±5.7014.38±5.9114.78±10.313(37.50)

3 討論

急性顱腦損傷是臨床常見的神經外科疾病，死亡和致殘率較高[4]。腦心綜合征是各種顱內疾病引發(fā)的繼發(fā)性心肌損傷，是急性顱腦外傷的一種并發(fā)癥，發(fā)病機制主要是由于腦外傷導致腦組織水腫使顱內壓升高，下丘腦進而腦干植物神經中樞功能產生影響，下丘腦、垂體、腎上腺素軸興奮，神經、體液調節(jié)功能紊亂，去甲腎上腺素及內皮素均明顯升高，使冠狀動脈痙攣和收縮、心肌缺血和缺氧和植物神經功能失調而導致各種心率失常[5]，凝血機制的異常和機體處于高凝狀態(tài)導致心肌供血差，直接或間接對下丘腦、腦干碗狀結構、邊緣系統(tǒng)受損導致自主神經能能紊亂，對心臟傳導系統(tǒng)及心肌復極化產生影響而發(fā)生心電異常，顱腦損傷后應用脫水劑、進食少和嘔吐、補液量不足導致血液動力學產生改變、缺氧和酸中毒、電解質紊亂和低血容量及外周循環(huán)阻力變化均能引起心肌損害和心律失常，有學者認為病變越接近腦干、下丘腦和基底節(jié)部位及心電圖異常率越高，患者的死亡率越高。相關文獻[6]報道，急性顱腦損傷合并 腦心綜合征會使患者病程延長，也可導致患者直接死亡。

動脈血乳酸水平不斷升高說明組織細胞有嚴重缺氧，還可對組織細胞供氧狀態(tài)和嚴重器官灌注情況的反應具有重要的作用，在發(fā)生嚴重顱腦損傷是許多因素均會影響動脈血乳酸水平，動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸變化可直接的判斷患者病情和預后的評估。有研究顯示[7]，危重癥患者動脈血乳酸水平<2 mmol/L的病死率較低，>6.1 mmol/L病死率較高，本研究結果顯示，存活組患者的HCO3-、pH值均較死亡組高， BE較死亡組低(P<0.05)；存活組患者治療前后動脈血乳酸水平均顯著低于死亡組(P<0.05)；動脈血乳酸水平值4～10則患者死亡率為17.65%，動脈血乳酸水平值>10則患者死亡率為37.50%，與蘇麗娜[8]研究中4～10動脈血乳酸水平值患者17.20%死亡率，>10動脈血乳酸水平值患者33.33%死亡率略高相符，佐證動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平對急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征預后有著重要作用。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸值越高患者的死亡率越高和住院時間及APACEHII評分越高，可有效觀察患者病情變化及預后和及時進行干預治療以提高患者生存率和預后。

[1] 果應菲,秦宇紅,張 憲，等.嚴重顱腦損傷患者腦改良氧利用率及動靜脈血乳酸差值的監(jiān)測及意義[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(2):109.

[2] 劉 偉,彭麗萍,華樹成，等.動態(tài)監(jiān)測重癥肺炎患者血乳酸、氧合指數(shù)及C反應蛋白的臨床意義[J].國際呼吸雜志,2015,35(14):1048.

[3] 徐文俊,王飛,胡善友等.紅細胞分布寬度與重型顱腦損傷患者預后的相關性[J].中華創(chuàng)傷雜志,2015,31(6):501.

[4] 許守明.膿毒癥患者血小板計數(shù)與血乳酸水平的臨床意義[J].河北醫(yī)學,2015,21(9):1563.

[5] 孫正娟.血氣檢測血乳酸與其他參數(shù)的相關性及臨床意義[J].當代臨床醫(yī)刊,2016,29(4):2453.

[6] 欒 靜,王延震,蒲勇鵬等.動態(tài)監(jiān)測血乳酸在多臟器功能障礙綜合征患者治療中的指導意義[J].中國當代醫(yī)藥,2017,24(1):19.

[7] 王建君,周立平,吳 達，等.重型顱腦損傷患者早期血乳酸與乳酸清除率的臨床意義[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(22):2697.

[8] 蘇麗娜,王金環(huán),谷守維，等.動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平與急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征預后的關系[J].內科急危重癥雜志,2017,23(1):35.