鄭伯祿，林 濤，林 珊，梁曉櫻

(1.福建省福州兒童醫(yī)院，福建 福州 350005；2.福州市婦幼保健院，福建 福州 350005)

先天性腎積水是以腎盂或腎盞擴(kuò)張積水為特征的一組先天性腎臟發(fā)育畸形疾病。隨著我國產(chǎn)前彩超技術(shù)的逐漸普及，越來越多的胎兒期腎積水在產(chǎn)前即被檢出。既往各臨床研究，沒有明確的隨訪建議。本研究在2 327例產(chǎn)檢孕婦中發(fā)現(xiàn)胎兒期中度腎積水65例，并進(jìn)行嚴(yán)密隨訪胎兒腎積水的自然轉(zhuǎn)歸，旨在提供相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，為治療及隨訪方案的制定提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象：選擇2013年7月～2016年3月在我院進(jìn)行產(chǎn)檢、住院的孕婦，產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒腎積水供65例74只腎，孕齡33～41周。平均年齡(25.7±6.3)歲，平均孕期(37.3±3.9)周。順產(chǎn)40例，剖宮產(chǎn)25例。男43例，女22例。胎兒分娩1個月后，至福建省福州兒童醫(yī)院隨訪彩超。72只腎臟，在分娩后第一周彩超結(jié)果均符合美國胎兒泌尿協(xié)會(SocietyforFetal Urology，SFU)Ⅲ級腎積水分級，(0級：無腎盂擴(kuò)張；Ⅰ級：僅腎盂擴(kuò)張；Ⅱ級：腎盂擴(kuò)張，腎盞可見；Ⅲ級：腎盂腎盞均擴(kuò)張；Ⅳ級：腎盂腎嚴(yán)重擴(kuò)張，并伴有腎皮質(zhì)變薄)。將65例腎積水患兒利用計算機(jī)隨機(jī)生成數(shù)字，完全隨機(jī)分配為兩組，A組(嚴(yán)密隨訪組)33例，B組(普通隨訪組)32例。兩組胎兒娩出后第一周，彩超測量腎盂前后徑(anterior-posteriordiameter，APD)，均介于10～20 mm之間。隨訪過程中，假若需要手術(shù)，術(shù)前行靜脈腎盂造影(IVP)+CT平掃、膀胱造影等檢查；未手術(shù)患兒隨訪至2016年3月，觀察記錄積水的變化，手術(shù)患兒隨訪2～12個月，觀察手術(shù)愈后情況。

1.2儀器與方法：福州婦幼保健院應(yīng)用PHILIPS HD-11,探頭C6-3，探頭頻率3.5 MHz。所有病例的聲像圖保存記錄于電腦。常規(guī)檢查胎兒各系統(tǒng)臟器有無異常，測量羊水深度，必要時測量羊水指數(shù)，然后沿脊柱兩側(cè)縱橫掃描。福建省福州兒童醫(yī)院應(yīng)用：通用GE E-9，探頭C1-6與ML6-15探頭頻率4.5 MHz。

參與隨訪的兩組胎兒，均填寫《腎積水隨訪調(diào)查表》，采用兩種隨訪方式：A組(嚴(yán)密隨訪組)：在出生后第一周進(jìn)行超聲檢查，之后第一年每隔三個月復(fù)查一次(3、6、9、12個月)，第二年每隔6個月復(fù)查一次(18、24個月)；B組(普通隨訪組)：第二組隨訪頻率下降，在第一個月復(fù)查一次，之后每6個月復(fù)查一次(6、12、18、24個月)超聲泌尿系檢查，觀察腎盂擴(kuò)張APD的數(shù)值變化。如達(dá)到外科干預(yù)指征(APD增加>3 mm)，則進(jìn)行IVP+CT平掃、膀胱造影的檢查。手術(shù)方法：①Anderson-Hynes術(shù)(腎盂輸尿管成形術(shù))：患兒取平臥位，取患側(cè)上腹部橫切口，切開皮膚及各層肌肉，腹膜稍作分離，將腹膜推向?qū)?cè)。分離腎周組織，尋找腎盂輸尿管連接部梗阻處。用腎盂鉗夾起腎盂壁，沿腎竇外1～2 cm切除擴(kuò)張腎盂壁，并留出舌狀瓣。切除梗阻輸尿管至正常處：將其外側(cè)緣剖開1 cm左右。向腎盂腔內(nèi)引進(jìn)蕈狀導(dǎo)尿管和大小合適的硅膠導(dǎo)管。硅膠導(dǎo)管插向遠(yuǎn)端輸尿管并注水，正式遠(yuǎn)端輸尿管并無梗阻后行腎盂輸尿管成形術(shù)。②Leadbetter術(shù)(輸尿管膀胱再植術(shù))：患兒取平臥位，恥骨聯(lián)合上橫切口，切開皮膚及皮下各層結(jié)構(gòu)，將膀胱前壁腹膜反折向上推開。切開膀胱前壁，尋找患側(cè)輸尿管口。經(jīng)輸尿管口插入適當(dāng)大小的導(dǎo)尿管，并縫合固定在輸尿管口。沿輸尿管口，做環(huán)形黏膜切口。游離輸尿管末端約4～6 cm，并將游離的末端輸尿管以縫合線作牽引縫合。用膀胱黏膜分離鉗，向外上方做黏膜下潛行分離。切開潛行處膀胱黏膜和膀胱后壁肌層。用長彎鉗經(jīng)膀胱上方新切口，插入膀胱壁后進(jìn)入原輸尿管口部位。將已游離的輸尿管末端從新切口牽出。用長彎鉗經(jīng)原輸尿管口插入黏膜下隧道至膀胱上方新切口，牽引游離輸尿管經(jīng)黏膜下隧道從原輸尿管口進(jìn)入膀胱內(nèi)。將輸尿管末端與元輸尿管口切開處，間斷縫合。將膀胱上方切口的肌層與黏膜分別與植入的輸尿管壁做間斷縫合固定。經(jīng)新形成輸尿管口插入適當(dāng)大小的硅膠管，引流輸尿管，并用腸線可吸收線與輸尿管口周圍固定一針。植入蕈狀導(dǎo)尿管，用可吸收線縫合膀胱黏膜肌層。分別縫合膀胱肌層和腹壁。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，并予補(bǔ)液、支持治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對兩種隨訪方法病例的隨訪結(jié)果，采用多個樣本率比較各組間好轉(zhuǎn)與進(jìn)展例數(shù)的差異。采用t檢驗，對比兩組患兒接受外科手術(shù)時年齡的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床療效分析：65例腎積水患兒，74只積水腎臟，單側(cè)積水56例，雙腎積水9例。其中左側(cè)腎積水34例(45.95%)，右側(cè)22例(29.73%),雙側(cè)18例(24.32%)；男性腎積水43例，女性22例。17例積水進(jìn)展患兒接受外科手術(shù)干預(yù)，其中7例腎盂輸尿管連接處狹窄，5例膀胱輸尿管連接處狹窄，3例膀胱輸尿管反流，1例迷走血管壓迫腎盂輸尿管連接處，1例后尿道瓣膜。胎兒娩出后，65例患兒首次監(jiān)測APD平均數(shù)值(13.48±4.23)cm，其中A組：APD平均數(shù)值13.23±3.56；B組：APD平均數(shù)值14.03±2.12。APD介于10～15 mm之間，40例；介于15～20之間，25例。隨訪結(jié)果如下(表1)：隨訪進(jìn)行過程中，病情惡化進(jìn)展的患者均進(jìn)行了外科手術(shù)治療。多個樣本率比較各組間好轉(zhuǎn)與進(jìn)展例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒自發(fā)好轉(zhuǎn)共計48例，占總例數(shù)73.84%。兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患兒的隨訪結(jié)果[例(%)]

組別例數(shù)好轉(zhuǎn)進(jìn)展A組3325(75.76)9(27.27)B組3223(71.99)8(25.00)

3 討論

胎兒期腎積水是小兒外科常見先天性泌尿系統(tǒng)畸形，多數(shù)胎兒期腎臟積水的患兒，在出生后積水會逐漸消失。但是，對于10 mm以上擴(kuò)張，特別是15 mm以上腎盂擴(kuò)張的胎兒應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)監(jiān)測[1]。本研究選取分娩后第一周監(jiān)測APD介于10～20 mm之間的患兒，對這部分患者重點(diǎn)監(jiān)測，可以及早的干預(yù)腎盂積水的進(jìn)展，為臨床提供了可能更適合的隨訪方案。

本組研究患者供65例，自發(fā)好轉(zhuǎn)患兒占73.84%，與劉舸[2]、趙琦[3]等報道相符合。對于多數(shù)生理性腎積水自發(fā)消退的原因，猜測有：①產(chǎn)前產(chǎn)后胎兒腎血管阻力、腎小球濾過率以及腎小管濃縮能力的不同，導(dǎo)致胎兒尿了是產(chǎn)出后的4～8倍，高尿流量可導(dǎo)致機(jī)械性梗阻的假象；②胎兒輸尿管相對狹小的腹腔明顯冗長、迂曲，且胎兒輸尿管順應(yīng)性良好，易造成擴(kuò)張的表現(xiàn)。

本組患兒男性43例，女性22例，具有顯著性別差異，提示男性先天性腎積水更加多發(fā)?？赡芘c男性胎兒膀胱輸尿管連接處更容易出現(xiàn)扭曲等解剖原因相關(guān)[4]。

本組研究左側(cè)腎積水占45.95%，右側(cè)29.73%，雙側(cè)腎積水占(24.32%)，提示先天性腎盂積水以單側(cè)多見，且單側(cè)在隨訪觀察過程中好轉(zhuǎn)率顯著高于雙側(cè)。單側(cè)腎盂積水病因以UPJO為多見。這些數(shù)據(jù)與謝向輝等報道基本吻合[5]。Koff等報道，104例嬰兒腎積水，僅有7%的患兒需要手術(shù)治療，與本研究差異較大[6]?？赡苁怯捎诒窘M研究病歷選擇性將APD>10 mm的患兒列入研究導(dǎo)致。對于雙側(cè)腎積水，生后更應(yīng)該積極隨訪監(jiān)測，對于后尿道瓣膜等嚴(yán)重梗阻性疾病，需要外科及時介入才能挽救腎臟功能。

腎盂擴(kuò)張前后徑APD一直以來是評價腎盂積水嚴(yán)重程度與外科手術(shù)干預(yù)的良好數(shù)據(jù)。Woodward等報道腎盂積水的預(yù)后與APD密切相關(guān)[7]。APD<10 mm的患兒，隨訪過程無泌尿系感染病史。APD介于10～15 mm之間的患兒23%需要抗感染；APD介于15～20 mm之間的患兒64%需要抗感染和/或外科手術(shù)治療。隨著腎盂擴(kuò)張程度越嚴(yán)重，產(chǎn)后疾病診斷率與外科手術(shù)干預(yù)指征越強(qiáng)。本研究的數(shù)據(jù)與Woodward看法一致。結(jié)合兩組外科手術(shù)干預(yù)時年齡差異，A組[(6.8±2.3)個月]顯著較B組[(10.79±1.89)個月]要更早，因此嚴(yán)密的監(jiān)測APD于10～20 mm之間的患兒有重要意義。同時，更早進(jìn)行外科干預(yù)的A組，在術(shù)后APD改變比率更大(A組52% vs B組37.5%)，有著更好的恢復(fù)效果。在患兒術(shù)后的隨訪過程中，家屬能夠更加直觀從隨訪彩超數(shù)據(jù)上得到的改善，從而獲得更好的醫(yī)患溝通。相比較在胎兒娩出后盡早的進(jìn)行手術(shù)治療，近年來，也有報道采用胎兒鏡對腎盂積水進(jìn)行產(chǎn)前外科干預(yù)的案例。Morris進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析了66篇報道，認(rèn)為僅有少部分的文獻(xiàn)支持采用胎兒鏡作為治療性手段干預(yù)先天性下尿路梗阻[8]。同時，這些有限的文獻(xiàn)證據(jù)支持力度也很低?？紤]到胎兒鏡的巨大風(fēng)險以及嚴(yán)格的治療指征與范圍，目前胎兒鏡治療腎積水依然是試驗性的干預(yù)措施。

綜上所述，對于腎盂積水的患兒應(yīng)當(dāng)依據(jù)APD測量數(shù)值，采用梯度隨訪監(jiān)測的方法。APD介于10～15 mm可以采用半年監(jiān)測一次泌尿系彩超的方式，而對于APD介于15～20 mm應(yīng)當(dāng)采用更加嚴(yán)密的3個月監(jiān)測一次彩超，數(shù)值穩(wěn)定3次，再延長至半年監(jiān)測一次彩超的方案，方能盡早的干預(yù)腎功能的惡化。

[1] 董 娟，單瑞芹，楊秋紅.胎兒腎積水的診斷和預(yù)后影響因素研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18(3)：165.

[2] 劉 舸,劉 鑫,楊 屹,等.胎兒期腎積水的長期隨訪和治療 [J].中華小兒外科雜志，2011，32(11)：840.

[3] 趙 琦，王常林，楊 屹.小兒先天性腎積水術(shù)后遠(yuǎn)期療效的觀察[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，38(6)：470.

[4] 王天喜，盧建路，閆河峰，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)治療腎積水的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014,35(12):2585.

[5] 謝向輝，黃澄如，孫 寧,等.小兒先天性腎盂輸尿管連接部梗阻診治265例[J].臨床小兒外科雜志，2008，7(6)：39.

[6] KOFF S A，CAMPBELL K D.The nonoperative management of unilateral neonatal hydronephrosis：natural history of poorly functioning kidneys[J].The Journal of urology，1994，152(2 Pt 2)：593.

[7] WOODWARD M，F(xiàn)RANK D.Postnatal management of antenatal hydronephrosis[J].BJU international，2002，89(2)：149.

[8] MORRIS R K，RUANO R，KILBY M D.Effectiveness of fetal cystoscopy as a diagnostic and therapeutic intervention for lower urinary tract obstruction：a systematic review[J].Ultrasound in obstetrics & gynecology：the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，2011，37(6)：629.