劉炯峰，李敬業(yè)，黃志強(qiáng)

(梅州市人民醫(yī)院麻醉一科，廣東 梅州 514031)

小兒疝氣是小兒外科和疝外科的最常見疾病之一，其主要的治療手段是疝囊高位結(jié)扎手術(shù)[1-2]。在患兒疝囊高位結(jié)扎手術(shù)中傳統(tǒng)的喉罩通氣全身麻醉，術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間長、患兒容易出現(xiàn)躁動(dòng)，HR、MAP等生命體征相關(guān)指標(biāo)不穩(wěn)定，使得患兒的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大升高[3]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉是一種新興的麻醉方式，據(jù)資料報(bào)道[4]，該麻醉方法在患兒疝囊高位結(jié)扎手術(shù)中具有良好的應(yīng)用效果。故筆者選擇2014年7月～2017年3月在我院進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的100例患兒作為研究對象，旨在深入探究超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉的麻醉方式在小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2014年7月～2017年3月在我院進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒100例，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)的分級標(biāo)準(zhǔn)，對患兒分級為Ⅰ、Ⅱ級。經(jīng)過隨機(jī)數(shù)表法，均分為對照組和觀察組。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、腎、肺部疾病或者合并疾病的患兒；②手術(shù)前沒有服用或者滴注鎮(zhèn)痛類藥物；③手術(shù)之前檢測血小板和白細(xì)胞值正常；④征得患兒家屬的同意并簽署知情同意書；⑤患兒不存在認(rèn)知障礙；⑥患兒的呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)沒有感染癥狀；⑦患兒對麻醉劑不存在過敏現(xiàn)象；⑧患兒沒有咳嗽、發(fā)熱等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腎、肺部疾病的患兒；②手術(shù)前服用或者滴注鎮(zhèn)痛類藥物；③手術(shù)之前檢測血小板和白細(xì)胞值異常；④不積極配合本次研究的患兒及家屬；⑤患兒存在認(rèn)知障礙；⑥患兒的呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)感染癥狀；⑦患兒對麻醉劑過敏；⑧患兒出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀。對照組患兒50例，包括男34例，女16例 ；年齡4～9歲，平均(6.17±2.12)歲；體重21～42 kg，平均(24.21±2.32)kg；ASA分級中Ⅰ級22例，Ⅱ級28例。觀察組患兒50例，包括男32例，女18例 ；年齡4～9歲，平均(6.07±1.92)歲；體重20～42 kg，平均(23.21±2.72)kg；ASA分級中Ⅰ級21例，Ⅱ級29例。兩組患兒體重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故可以進(jìn)行比較。

1.2方法

1.2.1對照組：患兒手術(shù)之前8 h禁止進(jìn)食。手術(shù)前 30 min對患兒肌內(nèi)注射阿托品(0.01 mg/kg)建立靜脈通路。針對依從性較差患兒，對其靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)。進(jìn)入手術(shù)室之后，檢測患兒測HR、MAP、血壓、脈搏等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，連接吸氧裝置，使用面罩進(jìn)行吸氧。之后，使用麻醉誘導(dǎo)用藥對患兒進(jìn)行全身麻醉，用藥類型及劑量如下：芬太尼，劑量2 g/kg；咪達(dá)唑侖，劑量0.05 mg/kg(已使用過患兒不重復(fù)使用)。患兒連接Marsh 模型的雙通道 CP700-TCI 型注射泵，當(dāng)丙泊酚達(dá)到效應(yīng)室濃度(4 μg/ml)后給予患兒順苯磺酸阿曲庫銨(0.1 mg/kg)靜脈注射。麻醉藥物起效后對患兒置入喉罩。

1.2.2觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合S-NERVE型彩色多普勒超聲引導(dǎo)腹橫肌平面(Abdominal transverse muscle plane，TAP)阻滯。當(dāng)麻醉藥物起效后，使用S-NERVE型彩色多普勒超聲6～13 MHz線陣探頭在12肋骨與髂嵴間腋前線水平側(cè)腹壁的位置進(jìn)行定位掃描，定位成功之后，通過平面內(nèi)進(jìn)針，突破腹內(nèi)斜肌以、腹外斜肌。當(dāng)回抽無血之后，在腹內(nèi)斜肌以、腹外斜肌之間注入鹽酸羅哌卡因(0.25%，0.5 ml/kg)。然后用同樣的方式對側(cè)進(jìn)行阻滯。使用對乙酰氨基酚30 mg/kg的劑量對患兒塞肛平衡鎮(zhèn)痛，最大用到450 mg。

1.3觀察指標(biāo)：患兒在不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)的HR和MAP指標(biāo)，時(shí)間點(diǎn)分為：T0：麻醉前；T1：喉罩插入后2 min；T2：手術(shù)開始；T3：退出腹腔鏡縫合腹膜時(shí)；T4拔出喉管時(shí)?；純菏中g(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、躁動(dòng)發(fā)生情況及不良反應(yīng)發(fā)生率。躁動(dòng)發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率：患兒躁動(dòng)例數(shù)(患兒不良反應(yīng)發(fā)生率)=患兒躁動(dòng)例數(shù)(患兒不良反應(yīng)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組HR及MAP比較：觀察組在T0時(shí)HR指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時(shí)，HR的指標(biāo)顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。觀察組患者在T0時(shí)MAP指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)主進(jìn)意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時(shí)，MAP的指標(biāo)顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)T0T1T2T3T4對照組50126.13±8.11139.15±9.16137.12±9.41136.78±8.53141.54±7.88觀察組50126.47±9.12121.32±8.65118.34±9.16119.89±8.35123.16±6.19t值0.197010.007110.112210.005412.9700P值0.84420.00000.00000.00000.0000

組別例數(shù)T0T1T2T3T4對照組5045.21±5.5747.23±5.8447.12±5.7647.54±5.8939.78±5.03觀察組5045.52±5.8231.29±3.1431.17±3.0232.19±3.6833.98±3.64t值0.272116.998817.341515.62846.6054P值0.78610.00000.00000.00000.0000

2.2兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生情況的比較：觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間顯著短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者躁動(dòng)的發(fā)生率顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較：觀察組咽喉痛、聲音嘶啞等不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于對照組患者(P<0.05)。詳見表4。

表3兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生情況的比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)蘇醒時(shí)間(x±s,min)躁動(dòng)[例(%)]對照組5019.98±5.7817.01±1.783(6.00)觀察組5015.53±3.218.67±0.9814(28.00)t/χ2值4.759329.02288.5755P值0.00000.00000.0034

表4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例(%)]

組別例數(shù)咽喉痛喉痙攣聲音嘶啞發(fā)生不良反應(yīng)對照組504(8.00)3(6.00)6(10.00)13(26.00)觀察組501(2.00)2(4.00)1(2.00)1(2.00)χ2值4.16673.09283.840211.9601P值0.04120.07860.05000.0005

3 討論

小兒疝氣是小兒外科以及疝外科的最常見一種疾病，其最主要的治療方式為小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)。小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢[5]。但是患兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完全，呼吸系統(tǒng)容易受到影響，不利于手術(shù)的開展，并且可能會(huì)引起不良反應(yīng)，影響預(yù)后，對患兒的恢復(fù)不利[6]。

目前臨床上廣泛使用的喉罩通氣全身麻醉的麻醉方式，對患兒氣管的傷害比較小，并且效果比較好。但是使用喉罩通氣全身麻醉時(shí)，藥物的使用劑量比較低，患兒機(jī)體代謝較快，容易導(dǎo)致患兒發(fā)生躁動(dòng)，有些患者還可能伴有不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉是近些年新興的麻醉方式，腹橫肌平面阻滯對患兒身體不良影響比較小，并且顯著提高鎮(zhèn)痛的效果，能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。使用超聲進(jìn)行引導(dǎo)能再減少麻醉藥物劑量的前提下，有效的麻醉患兒，較少患兒躁動(dòng)的發(fā)生[8]。

本研究表明，采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉患者在T0時(shí)HR及MAP指標(biāo)與喉罩通氣全身麻醉患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2、T3、T4時(shí)，HR及MAP的指標(biāo)顯著低于喉罩通氣全身麻醉患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間顯著短于喉罩通氣全身麻醉患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；躁動(dòng)的發(fā)生率顯著低于喉罩通氣全身麻醉患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉患者咽喉痛、聲音嘶啞等不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于喉罩通氣全身麻醉患者。

綜上所述，在小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中，采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉的麻醉方式效果顯著，患兒的HR、MAP等生命體征相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)定，明顯縮短手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間短，顯著降低患兒躁動(dòng)率和不良反應(yīng)的發(fā)生率。值得在臨床上推廣使用。

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