榮艷紅，趙 琨

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300270)

大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死是缺血性腦血管病最為普遍的臨床類型，靜脈和(或)動(dòng)脈溶栓治療是腦梗死急性期治療的最佳治療措施，但是大多數(shù)患者因?yàn)椴环先芩ㄟm應(yīng)證，有溶栓禁忌證，或其他原因不能進(jìn)行溶栓治療。經(jīng)顱多普勒研究指出，在發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)，腦梗死患者呈現(xiàn)不同的血流動(dòng)力學(xué)特征[1]。本文研究大腦中動(dòng)脈供血區(qū)未進(jìn)行溶栓的急性腦梗死患者經(jīng)顱多普勒的血流動(dòng)力學(xué)分型對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年3月～2017年3月在天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)住院的急性大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死患者60例，男40例，女20例，平均年齡(62.96±12.28)歲。依據(jù)大腦中動(dòng)脈閉塞情況分成三組，無閉塞組32例，部分閉塞組19例，完全閉塞組9例，所有患者經(jīng)頭顱核磁DWI成像證實(shí)為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死。排除條件：合并頸動(dòng)脈重度狹窄；顳窗透過不良；心源性腦栓塞；出現(xiàn)感染、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2研究方法：所有患者在住院后24 h以內(nèi)進(jìn)行經(jīng)顱多普勒、磁共振平掃+血管造影檢查。三組患者均給予抑制血小板、降脂、保護(hù)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)等治療。根據(jù)頭核磁結(jié)果，計(jì)算腦梗死體積。于住院30 min、發(fā)病第7天、14天進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)。神經(jīng)功能缺損評(píng)分較住院時(shí)減低6分或評(píng)分為0～4分為早期神經(jīng)功能改善。患者入院第2天抽取空腹靜脈血3 ml，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血脂、肝、腎功能、電解質(zhì)、同型半胱氨酸及血糖等。

經(jīng)顱多普勒采用德國(guó)DWL公司的經(jīng)顱多普勒儀，由專人常規(guī)探查雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈[2]。依據(jù)腦梗死溶栓(TIBI)標(biāo)準(zhǔn)，將大腦中動(dòng)脈殘余的血流分為0～5級(jí)。0級(jí)：大腦中動(dòng)脈無血流信號(hào)；1級(jí)：大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速微弱及無舒張期血流；2級(jí)：大腦中動(dòng)脈收縮期血流加速度延遲并且均值流速≥30 cm/s，同時(shí)伴有正向的舒張期血流信號(hào)；3級(jí)：大腦中動(dòng)脈正常收縮期加速度的低流速頻譜改變，但是均值流速較正常側(cè)降低30%；4級(jí)：大腦中動(dòng)脈低阻力高流速的狹窄的血流信號(hào)；5級(jí)：大腦中動(dòng)脈正常血流信號(hào)。0～1級(jí)為完全閉塞，2～3級(jí)為部分閉塞， 4～5級(jí)為無閉塞。入組患者發(fā)病3個(gè)月后門診隨訪，進(jìn)行改良Rankin量表評(píng)分(mRS)[3]。mRS評(píng)分0～2分的患者為恢復(fù)良好； mRS評(píng)分>2分的患者為恢復(fù)不良[4]。

2 結(jié)果

2.1三組一般臨床情況比較：差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組住院時(shí)mRS相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)病3個(gè)月后，部分閉塞及完全閉塞組比無閉塞組mRS升高顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2三組住院30 min神經(jīng)功能評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院第7、14天完全閉塞及部分閉塞組比無閉塞組評(píng)分升高，完全閉塞組較部分閉塞組升高更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

發(fā)病第7天時(shí)，閉塞組神經(jīng)缺損癥狀明顯改善14例，無閉塞組26例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(50.0%vs 81.3%，P<0.05)，發(fā)病第14天兩組分別為20例和30例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(71.4% vs 93.8%，P<0.05)。發(fā)病3個(gè)月后閉塞組神經(jīng)功能恢復(fù)良好11例，無閉塞組27例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(39.2%vs84.4%，P<0.05)。

組別例數(shù)住院時(shí)3個(gè)月后完全閉塞組93.59±1.013.08±1.20①部分閉塞組192.39±1.332.29±1.76①無閉塞組322.90±1.301.20±1.41

注：與無閉塞組相比， ①P<0.05

注：與無閉塞組相比，①P<0.05；與部分閉塞組比較，②P<0.05

3 討論

現(xiàn)在，急性腦梗死最好的治療措施是進(jìn)行靜脈或動(dòng)脈溶栓治療，可以取得良好的臨床恢復(fù)[5]。由于時(shí)間及經(jīng)濟(jì)因素限制阻礙了溶栓治療在腦梗死早期的普遍應(yīng)用。因此，神經(jīng)科醫(yī)師需要了解患者發(fā)病早期癥狀減輕或嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化。這種變化和自發(fā)性溶栓、血管再次閉塞以及血管側(cè)支循環(huán)的重建相關(guān)[6]。本研究患者檢查頭顱核磁，并且進(jìn)行頭顱核磁血管成像檢查。但是基層醫(yī)院核磁檢查不能馬上進(jìn)行，或因患者不配合無法進(jìn)行，尤其核磁不能進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢查[7]。經(jīng)顱多普勒，價(jià)格低廉、無創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行，也可進(jìn)行床旁檢測(cè)，監(jiān)測(cè)病變血管血流動(dòng)力學(xué)變化。

急性缺血性腦血管病患者進(jìn)行溶栓前后的經(jīng)顱多普勒檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，可以對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)[8]。據(jù)此，本研究依據(jù)經(jīng)顱多普勒指標(biāo)變化，比較三組患者病情變化和預(yù)后。3組患者在住院30 min內(nèi)的神經(jīng)功能缺損程度無明顯差異，在第7天，和無閉塞組相比，完全閉塞組患者神經(jīng)功能缺損程度比較嚴(yán)重。研究結(jié)果指出，缺血性腦血管病發(fā)病7 d內(nèi)，完全閉塞組患者的病情嚴(yán)重，需要采取積極治療措施，促進(jìn)患者恢復(fù)。患者發(fā)病以后14 d內(nèi)完全閉塞與無閉塞組相比差異明顯，表明完全閉塞組患者病情非常嚴(yán)重。但是完全閉塞與部分閉塞和部分閉塞與無閉塞組之間，神經(jīng)功能缺損差異相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

缺血性腦血管患者進(jìn)行積極內(nèi)科治療時(shí)，不能預(yù)測(cè)對(duì)治療措施的反應(yīng)程度。因此本研究依據(jù)經(jīng)顱多普勒研究結(jié)果，患者分為閉塞組及無閉塞組，檢測(cè)治療以后的癥狀改善情況。在發(fā)病以后第7天，無閉塞組病情改善比閉塞組顯著。第14天，2組臨床癥狀改善沒有明顯差異。研究結(jié)果提示，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死患者，特別是發(fā)病7 d內(nèi)，閉塞組的癥狀改善比無閉塞組低，兩組第14天沒有顯著差異，指出閉塞組患者在發(fā)病7 d以內(nèi)，必須進(jìn)行積極內(nèi)科治療，可以改善臨床癥狀，第14天，治療措施對(duì)改善臨床功能療效欠佳。患者在發(fā)病早期需對(duì)預(yù)后進(jìn)行判斷，本文研究是否可以應(yīng)用經(jīng)顱多普勒的血流動(dòng)力學(xué)分型，對(duì)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，研究結(jié)果表明，閉塞組患者近期癥狀改善比無閉塞組患者差，提示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死患者閉塞組必須積極治療及神經(jīng)康復(fù)鍛煉。

本研究不足之處：①經(jīng)顱多普勒操作的局限性及操作人員主觀性。②患者較少，以后可進(jìn)行大樣本臨床研究。只局限于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的缺血性腦血管病患者。

綜上所述，經(jīng)顱多普勒是評(píng)估大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的便捷、有效方法。依據(jù)經(jīng)顱多普勒的指標(biāo)變化，對(duì)急性大腦中動(dòng)脈的腦梗死患者的臨床癥狀的改善和預(yù)后有準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)作用，并且可以指導(dǎo)神經(jīng)科醫(yī)生依據(jù)經(jīng)顱多普勒血流動(dòng)力學(xué)特征，進(jìn)行個(gè)體化治療，取得更好良好的預(yù)后。

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