楊瑞峰，譚俊銘

(1.安徽醫(yī)科大學解放軍98臨床學院，浙江 湖州 313000；2.解放軍第98醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科修復重建中心，浙江 湖州 313000)

樞椎齒狀突骨折約占上頸椎骨折的9%～15%，在頸椎外傷中是一種嚴重損傷。如處理不當會導致寰樞椎不穩(wěn)定、半脫位，甚至脫位，壓迫延髓，造成高位脊髓損傷，危及生命。筆者根據(jù)新鮮Ⅱ型齒狀突骨折不同類型采取了個性化的治療方法，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：我院自2012年7月～2016年7月期間對其中臨床資料完整行手術(shù)內(nèi)固定治療的16例齒狀突骨折患者，進行回顧性分析。其中男11例，女5例；年齡22～55歲，平均35.3歲。其中車禍傷9例，高處墜落傷3例，重物砸傷3例，摔傷1例。入院常規(guī)行頸椎正側(cè)位、開口位CR、薄層CT、MRI等檢查，確診為新鮮Ⅱ型齒狀突骨折。在CT片上測量齒狀突骨折移位1～3 mm，平均2.15 mm。受傷至確診時間1 h～3 d，平均0.6 d；受傷至手術(shù)時間2～12 d，平均4.8 d。

1.2臨床表現(xiàn)：所有患者均有頸部疼痛及活動受限癥狀，5例患者雙手輕度麻木，1例有呼吸系統(tǒng)受限癥狀。所有患者術(shù)前均有不同程度的神經(jīng)癥狀，術(shù)前行ASIA分級，C級2例，D級8例，E級6例。

1.3合并傷：本組合并顱腦損傷4例，下頜骨骨折2例，上肢骨折3例，下肢骨折3例，肋骨骨折5例。

1.4影像學評估：所有患者常規(guī)行頸椎正側(cè)位及開口位CR檢查，對于合作的患者，在有經(jīng)驗醫(yī)師陪同及指導下拍攝頸椎過伸過屈側(cè)位線片或動態(tài)位片，判斷是否存在隱匿性韌帶斷裂和潛在的其他頸椎節(jié)段損傷。樞椎椎體常受上、下頜骨及牙齒等骨性結(jié)構(gòu)的遮擋，骨折容易漏診，常規(guī)給予行薄層CT檢查，CT對手術(shù)計劃的制定有指導作用，而且矢狀位CT能發(fā)現(xiàn)軸位CT上未必能發(fā)現(xiàn)的橫行骨折。行后路 C1-C2 固定手術(shù)，在CT片上測量進針點、置入角度、釘?shù)篱L度、椎弓根最窄處高度及傾斜角度等數(shù)據(jù)，給予選擇后路固定方式參考數(shù)據(jù)[1]。測量寰齒前間距(Anterrior atlantodontoid interval ，AADI)。對于擬行手術(shù)者行CTA檢查，觀察雙側(cè)椎動脈與寰樞椎位置關(guān)系，判斷有無椎動脈高跨、盤繞等畸形，術(shù)中置釘方式的選擇，減少損失椎動脈的風險系數(shù)。現(xiàn)代數(shù)字骨科技術(shù)的發(fā)展，如3D打印技術(shù)等快速發(fā)展給予上頸椎手術(shù)技術(shù)上支持，減少術(shù)中、術(shù)后因置釘方式的選擇而造成的并發(fā)癥[2]。MRI檢查見脊髓不同程度受壓，了解橫韌帶斷裂部位和程度、骨折新鮮程度及脊髓信號改變情況。所有患者均在有經(jīng)驗醫(yī)師陪同下進行檢查。

1.5手術(shù)方法

1.5.1術(shù)前準備：術(shù)前均行顱骨牽引，根據(jù)骨折復位情況調(diào)整牽引重量、角度及牽引時間，牽引重量一般約3～10 kg，頸下部墊枕。術(shù)前定期復查床邊CR片均證實骨折解剖復位，并模擬術(shù)中頸部后伸體位，觀察齒狀突是否能穩(wěn)定在復位狀態(tài)。臥床練習氣管向右平推訓練，因術(shù)后臥床需要練習床上大小便等相關(guān)臥床適應性訓練。

1.5.2手術(shù)技術(shù)：前路組：經(jīng)清醒誘導狀態(tài)下的經(jīng)鼻腔插管麻醉成功后，患者仰臥位，頭部運用Mayfield三針頭部固定架固定，肩背部墊高，使頸部處于后伸位，行顱骨維持牽引，牽引重量3～5 kg，雙肩部運用布膠牽引固定，以免阻擋視野，口腔內(nèi)填塞繃帶卷使口盡可能張大，以利于術(shù)中拍攝張口位片。手術(shù)操作：平下頜骨下緣一橫指做頸部右側(cè)橫行切口，依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，于頸闊肌深層上、下潛行分離，保護下頜下腺，切開右側(cè)胸鎖乳突肌與頸內(nèi)臟鞘間筋膜，到達頸長肌后于其間鈍性分離直至C2/3椎間隙，G型臂X光機透視下予以確認，術(shù)中只需顯露樞椎椎體前下緣中點，切開椎前筋膜，去除頸3椎體前緣部分骨質(zhì)和C2/3椎間盤的部分纖維環(huán)，在導向器的控制下，將直徑1.5mm的克氏針沿頸2椎體中點下緣進入，用微型電鉆沿齒狀突縱軸方向進針，正側(cè)位透視下見克氏針由樞椎體底面距樞椎體前下緣中點約1mm的部位鉆入。從頸椎張口位和側(cè)位片透視下觀察克氏針的走行?？耸厢樦饾u深入，最后達到齒狀突尖的皮質(zhì)下。用直徑為2.5 mm的中空鉆頭循克氏針鉆入，鉆頭最終應突破齒狀突尖皮質(zhì)。退出鉆頭，換用外徑為5 mm的擴孔鉆頭在C2～3椎間盤纖維環(huán)上鉆一個洞，運用萬象中空螺絲刀將外徑為3.5 mm的中空松質(zhì)骨拉力螺釘循克氏針擰入，注意松質(zhì)骨拉力螺釘?shù)穆菁y務必穿透骨折線。在旋入螺釘時，夾住克氏針的尾端，以防克氏針被螺釘帶向深部而傷及延髓。在螺釘進入齒狀突后，去掉牽引的重量，再將螺釘由齒狀突尖擰出約1 mm，使骨折端加壓對合。術(shù)畢常規(guī)留置負壓吸引，逐層縫合，無菌輔料覆蓋切口。

后路組一期手術(shù)：常規(guī)經(jīng)口氣管插管全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，貼護皮膜。取顱底～C4后正中切口長約8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、項韌帶，沿棘突兩側(cè)做骨膜下剝離，充分顯露C1后弓及C2椎板，根據(jù)術(shù)前CT二維、三維重建結(jié)果，選擇合適的置釘方式，充分顯露所需置釘?shù)牟课?，置入螺釘，放置鈦棒固定四枚螺釘。G臂透視復位良好。于切口內(nèi)放置塑料引流管一根，清點器械、敷料無誤后，逐層關(guān)閉切口，頸托固定。

后路組二期內(nèi)固定取出術(shù)：后路術(shù)后定期行CR、CT復查，證實齒狀突骨折骨性愈合后行二期內(nèi)同定取出術(shù)：全身麻醉下取俯臥位，沿原頸后正中縱切口，將頸椎置于過屈、過伸位，透視證實無寰樞不穩(wěn)，取出寰樞椎螺釘，術(shù)畢常規(guī)留置負壓吸引，逐層縫合，無菌輔料覆蓋切口。

1.5.3術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應用抗生素，術(shù)前評估有脊髓損傷者，予以激素、 營養(yǎng)神經(jīng)等治療，心電監(jiān)護，I級護理，禁食6h，吸氧，床邊備氣切包，監(jiān)測血氧飽和度。每天記錄頸部術(shù)腔的引流量和引流液的性質(zhì)、顏色。術(shù)后頸部頸圍制動保護2～3個月。

1.6評價標準：根據(jù)以下相關(guān)指標：頸椎活動度、JOA 評分、頸部疼痛 VAS 評分、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合率等充分比較前后路手術(shù)臨床療效?；颊呙看螐驮\時均復查頸椎張口位廈側(cè)位X片了解愈合情況。 愈合的判定是通過3位脊柱外科醫(yī)生閱讀頸椎正側(cè)位CR片，3位醫(yī)生都認為有連續(xù)骨痂越過骨折線并且骨折線模糊就可以判定為骨折愈合[3-4]。

2 結(jié)果

本次研究中所有手術(shù)患者均為Ⅱ型新鮮齒狀突骨折，所有患者手術(shù)順利， 均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)(副主任醫(yī)師以上)。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為 6～24個月，平均隨訪為(16.43±3.16)個月，各臨床療效評價指標分析對比結(jié)果顯示如下：典型病例，見圖1。

2.1手術(shù)時間比較：前入路組(90.71±15.31)min，后入路組(125.80±25.35)min；術(shù)中出血量比較：前入路組(45.86±13.11)ml，后入路組(240.00±60.47)ml，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖A、B：齒狀突基底骨折，寰椎向前移位。圖C、D：術(shù)后4周復查，齒狀突解剖復位，螺釘位置良好。圖E、F：術(shù)后12個月復查，骨折已骨性愈合，齒狀突螺釘位置良好圖1 典型病例：患者女性，37歲，齒狀突Ⅱ型骨折，寰樞關(guān)節(jié)脫位，行前路中空加壓螺釘齒狀突內(nèi)固定術(shù)

2.2頸椎活動度比較：旋轉(zhuǎn)功能，前入路組106.41°±15.82°，后入路組一期65.35°±10.17°，后入路組二期83.16°±6.12°；屈伸功能，前入路組75.46°±9.12°，后入路組一期63.02°±9.12°，后入路組二期手術(shù) 69.13°±6.28°，前后入路術(shù)后均有不同程度丟失，后路組較前入路丟失嚴重，但在二期取出后有所改善。

2.3頸椎神經(jīng)功能JOA評分：前路組術(shù)前(16.15±0.56)分，術(shù)后(17.00±0.00)分，后路組術(shù)前(15.60±1.19)分，術(shù)后(16.52±0.82)分，兩組術(shù)后的JOA評分均較術(shù)前有所提高，但前后路組間JOA評分提高水平無統(tǒng)計學差異； 后路組一期手術(shù)術(shù)前(15.53±1.12)分，術(shù)后(16.52±0.46)分；后路組術(shù)后(16.57±0.96)分，兩組術(shù)后的JOA評分均較術(shù)前有所提高，但前后路組間JOA評分提高水平差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4頸部疼痛VAS評分：前路組術(shù)前(3.17±0.94)分，術(shù)后(0.42±0.51)分；后路組一期手術(shù)術(shù)前(3.43±1.41)分，術(shù)后(0.48±0.51)分；后路組二期手術(shù)術(shù)后(0.39±0.50)分，前路組與后路組一期兩組手術(shù)患者術(shù)后 VAS 評分較術(shù)前 VAS 評分均有明顯的降低，差異有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的比較：前路組有3例發(fā)生術(shù)后咽部不適及咽痛，前路組有 1 例患者出現(xiàn)骨折愈合延緩，經(jīng)延長外固定時間而愈；不愈合1例二期行后路寰樞椎融臺固定術(shù)；后路組有1例在術(shù)中發(fā)生該癥狀，16例患者均未出現(xiàn)螺釘松動、脫落及斷釘?shù)炔l(fā)癥。

2.6ASIA脊髓損傷分級比較：前路組：術(shù)前E級7例，D級3例，術(shù)后E級9 例，D級1級；后路組：術(shù)前E級3例，D級2例，C級1例，術(shù)后E級4例， D級2例。

3 討論

樞椎齒狀突是枕骨-寰樞椎復合體的骨性中軸，與橫韌帶、翼狀韌帶等結(jié)構(gòu)共同維持上頸椎的穩(wěn)定性。齒狀突骨折是上頸椎損傷的常見類型，約占樞椎骨折的50%～60%，占頸椎骨折的10%～18%。是70歲以上老年人最常見的頸椎骨折，也是80歲以上人群脊柱損傷中最常見的類型。齒狀突骨折年齡段呈雙峰分布，第一高峰是年輕患者，多繼發(fā)于高能量損傷；第二高峰是老年患者，多為低能量損傷，損傷機制為過伸性損傷，導致齒狀突向后移位。70歲以上的老年頸椎骨折患者多為齒狀突骨折，較少合并脊髓損傷，多為不慎摔倒。上頸髓的避讓空間較大，因此，外傷后神經(jīng)癥狀發(fā)生率相對較低。

齒狀突骨折分型標準較多，目前臨床多采用Anderson-D′Alonzo分型+Grauer 改良分型[5-6]。其中Ⅱ型細分為 A、B、C 三型，ⅡA型：無移位或粉碎的橫行的穩(wěn)定的齒狀突骨折； ⅡB型：骨折線由前上向后下延伸的骨折；ⅡC型：骨折線由前下向后上延伸的骨折，或有顯著粉碎性骨折。Ⅰ型及深Ⅲ型為穩(wěn)定型骨折，多采用保守治療，多數(shù)文獻報道，治療效果滿意，融合率高。Halo-vest外固定常被作為治療齒狀突骨折的有效方法，并發(fā)癥主要包括壓瘡、支架松動、進釘點感染、骨折糾正丟失、呼吸受限、肺部感染和心臟驟停等，但老年人使用的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高[7-9]。部分不能耐受手術(shù)治療者，也適合保守治療。對于新鮮Ⅱ型齒狀突骨折保守治療骨不連、假關(guān)節(jié)發(fā)生率較高，這與其骨折移位、成角、粉碎程度、年齡、骨質(zhì)疏松、延遲治療等多因素有關(guān)。目前絕大多數(shù)學者傾向于早期手術(shù)內(nèi)固定治療。手術(shù)的目的是恢復恢復頸椎的正常序列，維持寰樞椎的穩(wěn)定性，最大限度地保留頸椎生理活動范圍。目前多有前入路和后入路兩種方式。

前路手術(shù)包括齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)(ASOF)，經(jīng)口寰樞椎鋼板內(nèi)固定術(shù)(Harms 鋼板及改良的 TARP 鋼板)，前路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)、前路寰樞椎經(jīng)側(cè)方關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)、人工寰齒關(guān)節(jié)置換術(shù)；后路手術(shù)方式有 Magerl術(shù)(后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)定技術(shù))、Gallie與 Brooks 線纜固定、 Halifax椎板夾與Apofix椎板鉤固定術(shù)、枕頸融合術(shù)等。理想的手術(shù)策略是既能穩(wěn)定骨折，又能最大限度地保留頸椎活動范圍，齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)是其代表，而且其理論上不影響臨近節(jié)段的運動功能。目前國內(nèi)外多推廣使用該手術(shù)方式，骨折愈合率達到85%～100%。

本組10例患者均行前路齒狀突螺釘固定，效果滿意，骨折線消失，1例患者出現(xiàn)骨折愈合延緩，經(jīng)延長外固定時間而愈；1例不愈合，二期行后路寰樞椎融臺固定術(shù)，融合率與文獻統(tǒng)計數(shù)據(jù)基本相符合，但本研究中樣本數(shù)量較少，還需多中心對照。由于國人的齒狀突細小，難以行雙螺釘固定，相關(guān)文獻報道一般國人齒狀突頸部最小矢狀徑 10.47 mm、冠狀徑為 8.93 mm，所以難以容納雙枚螺釘。目前多數(shù)學者推薦，故多采用單螺釘固定。齒狀突骨折螺釘大小的選擇應充分考慮國人正常齒狀突的發(fā)育情況。進針點的選擇必然侵犯C2/3的椎間盤前緣，通常需祛除位于C2下終板處正中線位置的一下塊纖維環(huán)，筆者經(jīng)驗是鑿掉C3椎體前上緣骨質(zhì)后以充分顯露C2椎體前下緣作為進針點。該術(shù)式的融合率與使用的螺釘數(shù)量無關(guān)。

對于寰樞椎明顯脫位(伴或不伴)MRI證實橫韌帶損傷的寰，可以選擇前路3枚螺釘固定融合技術(shù)。黃衛(wèi)兵等對5例寰樞椎-齒狀突骨折患者行前路寰樞椎經(jīng)側(cè)方關(guān)節(jié)螺釘固定聯(lián)合齒狀突螺釘三釘固定齒狀突骨折，置釘良好，骨折愈合滿意，寰樞椎穩(wěn)定，無椎動脈損傷及脊髓損傷等并發(fā)癥[10]。隨著微創(chuàng)理念的更深層次理解，經(jīng)皮微創(chuàng)前路三釘固定齒狀突展現(xiàn)自身的優(yōu)勢，減少了老年患者圍手術(shù)期的風險[11]。王建等采用經(jīng)皮微創(chuàng)三釘固定5例老年Ⅱ型齒狀突骨折，愈合率100%，平均愈合時間5 ～10個月，術(shù)后無神經(jīng)、血管等并發(fā)癥[12]。

如MRI提示脊髓前方受壓，經(jīng)口入路也是必要的，盡管存在高感染率、腦脊液漏等多種弊端。為達到既能進行脊髓腹側(cè)減壓、復位，又能達到重建寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動性的目的，人工寰齒關(guān)節(jié)置換術(shù)應運而生，是寰樞椎內(nèi)固定手術(shù)中最新穎最前沿的術(shù)式之一[13]。

對某些特殊類型的齒狀突骨折，如斜形骨折、病理性骨折等，后路手術(shù)治療Ⅱ型新鮮齒狀突骨折，可獲得較好的生物力學穩(wěn)定性，同時適合前路技術(shù)無法實施或失敗的案例，作為一種補救技術(shù)。本研究中應用一期后路寰樞椎固定術(shù)(融合或不融合)+二期行內(nèi)固定取出術(shù)治療Ⅱ型新鮮齒狀突骨折，可部分恢復頸椎活動度。本研究中，頸椎活動度比較：旋轉(zhuǎn)功能，后入路組一期65.35°±10.17°，后入路組二期83.16°±6.12°；屈伸功能，后入路組一期63.02°±9.12°，后入路組二期手術(shù)69.13°±6.28°，在二期取出后有所改善。

后路手術(shù)能堅強固定，還可進行后方減壓，促進脊髓神經(jīng)恢復。術(shù)前無需解剖復位，可通過術(shù)中預彎太棒利用杠桿原理進行提拉復位。Platzer等[14]報道后路手術(shù)的融合率可達100%，優(yōu)于前路的89%～100%。

后路術(shù)式中，如寰樞椎椎弓根釘固定術(shù)有其自限性，主要的并發(fā)癥是椎動脈、神經(jīng)損傷及靜脈叢出血。樞椎側(cè)塊下方有椎動脈走形，發(fā)生損傷椎動脈的風險高。樞椎椎板螺釘固定相對安全，不依賴于椎弓根、側(cè)塊和橫突孔的位置，在技術(shù)上相對簡單。同時椎板螺釘釘?shù)劳耆荛_橫突孔，幾乎沒有損傷椎動脈的風險。新鮮ⅡA、B型齒狀突骨折選首選前路齒狀突螺釘固定治療方案；對于不適合前路齒狀突螺釘固定及手術(shù)禁忌癥的患者，采用一期后路寰樞椎釘棒固定術(shù)(融合+非融合)+二期取出的方法可保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能。各種手術(shù)方式具有各自的優(yōu)點和不足之處，根據(jù)骨折類型、移位程度、合并傷、年齡及解剖變異等多因素綜合考慮，采取個體化治療方案。

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