夏 偉 盧成志

(天津市第一中心醫(yī)院心內科，天津 300192)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是嚴重危害人類健康的危重急癥之一，具有很高的致死率及致殘率，盡管藥物治療與介入治療不斷發(fā)展，但目前急性心肌梗死仍具有很高的院內死亡率，高齡老年患者急性心肌梗死的院內死亡率更高。隨著我國人口老齡化進程的加速，高齡老年急性心肌梗死的患者數(shù)逐年上升，患者病情危重、病死率高、預后差。碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)作為一心電圖表現(xiàn)，在冠心病領域中具有重要的臨床價值。本研究通過單中心樣本臨床回顧性分析，旨在探討碎裂QRS波對高齡老年急性心肌梗死患者院內死亡的預測價值，同時分析可預測其院內死亡的其他危險因素，從而能夠盡早準確地對患者的病情進行評估，盡早采取有效的治療及搶救措施，降低高齡老年急性心肌梗死患者的院內死亡率。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年6月～2016年6月在我院心內科住院治療的高齡老年急性心肌梗死患者資料進行研究，共225例。其中男132例(58.7%)，女93例(41.3%)；年齡80～96歲，平均(84.24±3.46)歲；急性非ST段抬高型心肌梗死36例，急性前壁心肌梗死90例，急性下壁心肌梗死75例，急性下壁并右室心肌梗死9例，急性前壁并下壁心肌梗死12例，其他部位心肌梗死3例。

1.2研究方法：詳細記錄每位患者的年齡、合并疾病、killip心功能分級、發(fā)病至入院時間、心肌酶、BNP、血紅蛋白值、治療方法選擇(保守治療/溶栓治療/急診或擇期PCI)、治療藥物及患者的轉歸情況。按照轉歸情況將患者分為出院組和死亡組，其中出院組150例，死亡組75例。

2 結果

2.1出院組與死亡組基線資料比較：死亡組患者連續(xù)兩導聯(lián)碎裂QRS波患者比列、女性所占比例、心功能Ⅳ級患者比例及合并肺炎患者所占比例明顯高于出院組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；死亡組心功能I級患者所占的比例明顯低于出院組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；死亡組患者血紅蛋白明顯低于出院組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者在年齡、心功能Ⅱ級患者所占比例、心功能Ⅲ級患者所占比例、發(fā)病至就診時間、心肌酶水平、BNP、合并疾病(除肺炎外)、心肌梗死的部位、用藥及治療措施的選擇方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患者的基線資料比較

臨床資料出院組(n=150)死亡組(n=75)t值/χ2值P值女性[例(%)]45(30)48(64)7.9450.005年齡(x±s,歲)83.83±3.4185.08±3.46-1.5010.138心功能killip分級 Ⅰ級[例(%)]96(64)27(36)5.2730.022 Ⅱ級[例(%)]33(22)6(8)2.2800.131 Ⅲ級[例(%)]21(14)15(20)0.4460.504 Ⅳ級[例(%)]0(0)27(36)20.4550.000發(fā)病至就診時間(x±s,h)13.34±9.3717.42±9.49-0.5100.112 CK(x±s,U/L)1205.59±1190.841468.24±1233.87-0.8790.384 CK-MB(x±s,ng/ml)128.07±107.62173.88±106.70-1.7190.090 TnI(x±s,ng/ml)31.72±29.2735.23±31.64-0.7580.452 BNP(x±s,pg/ml)9998.06±7750.6215588.26±12191.00-0.8820.386 血紅蛋白(x±s,g/L)127.80±17.59114.67±27.592.4680.016合并疾病 陳舊性心肌梗死[例(%)]30(20)12(16)0.1760.675 高血壓[例(%)]69(46)45(60)1.3070.253 糖尿病[例(%)]30(20)12(16)0.1760.675 腦梗死[例(%)]42(28)21(28)0.0001.000 腎功能不全[例(%)]9(6)9(12)0.8150.367 肺炎[例(%)]72(48)54(72)3.8960.048 惡性腫瘤[例(%)]6(4)3(4)0.0001.000 連續(xù)兩導聯(lián)碎裂QRS波[例(%)]62(41)50(67)12.8360.000心肌梗死部位 非ST段抬高型心梗[例(%)]24(16)12(16)0.0001.000 前壁心肌梗死[例(%)]66(44)24(32)1.0000.317 下壁心肌梗死[例(%)]48(32)27(36)0.1200.729 下壁、右室心梗[例(%)]6(4)3(4)0.0001.000 前壁、下壁心梗[例(%)]6(4)6(8)0.5280.467 后壁、高側壁心梗[例(%)]0(0)3(4)2.0270.155用藥 阿司匹林[例(%)]150(100)72(96)2.0270.155 波立維[例(%)]132(88)57(76)1.7860.181 β-受體阻滯劑[例(%)]69(46)18(24)3.4010.065 ACEI[例(%)]78(52)24(32)2.6900.101 低分子肝素[例(%)]144(96)66(88)1.7140.190 他汀類[例(%)]141(94)72(96)0.1320.716 利尿劑[例(%)]108(72)48(64)0.5020.479治療措施 急診PCI[例(%)]18(12)15(20)0.8520.356 擇期PCI[例(%)]15(10)3(4)0.8150.367 保守治療[例(%)]117(78)57(76)0.0380.845

2.2單因素logistic回歸分析：單因素回歸分析顯示，連續(xù)兩導聯(lián)碎裂QRS波、女性、心功能killipIV級與高齡老年急性心肌梗死患者的院內死亡呈正相關；而血紅蛋白與高齡老年急性心肌梗死患者的院內死亡呈負相關。見表2。

2.3多因素logistic回歸分析：多因素logistic回歸分析提示，連續(xù)兩導聯(lián)碎裂QRS波、女性、心功能killipⅣ級與高齡老年急性心肌梗死患者的院內死亡呈正相關。見表3。

表2單因素logistic回歸分析

因素回歸系數(shù)標準誤OR值95%CIP值連續(xù)兩導聯(lián)碎裂QRS波1.1930.0433.3251.324^8.9420.012女性1.1590.0593.1871.177^8.6360.023心功能killipⅣ級1.0930.2742.9821.742^5.1040.000血紅蛋白-0.0270.0130.9730.949^0.9970.029

表3多因素logistic回歸分析

因素回歸系數(shù)標準誤OR值95%CIP值連續(xù)兩導聯(lián)碎裂QRS波1.3270.6753.7251.029^7.7180.007女性1.2830.6133.6091.085^11.9990.036心功能killipⅣ級1.1140.2963.0471.704^5.4460.000

3 討論

急性心肌梗死具有很高的死亡率和致殘率，嚴重危害人類的健康。對于高齡老年急性心肌梗死患者來說死亡率會進一步增高。高齡老年患者心血管系統(tǒng)的結構和生理發(fā)生一系列的變化，包括：全身血管順應性減低、血管內皮功能異常、左心室結構改變、左心室舒縮功能異常以及神經(jīng)-體液和自主神經(jīng)調節(jié)功能的變化等，任何誘因均可以導致處于邊緣狀態(tài)的心肌氧供需失衡。另外，高齡老年患者常合并其他疾病、對疼痛的反應遲鈍以及高齡老年患者因活動不便致使就診延遲等[1]，這些因素的共同作用，導致高齡老年患者急性心肌梗死的病死率進一步增加。本研究發(fā)現(xiàn)高齡老年急性心肌梗死的患者院內死亡率高達33%。

急性心肌梗死患者心電圖中發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波是最近幾年心電圖領域廣泛討論和備受關注的問題。它的發(fā)生機制主要和以下因素相關[2]：①梗死區(qū)內阻滯；②梗死區(qū)周圍阻滯；③多灶性梗死；④局部心肌瘢痕理論；⑤細胞間阻抗的變化。據(jù)以往報道，碎裂QRS波在急性冠脈綜合征中的發(fā)生率為34.9%～60.1%[3-4]，考慮其差異主要與評估碎裂QRS波的時間不同相關，另外患者的入排標準(是否剔除陳舊性心肌梗死和束之傳導阻滯)及觀察導聯(lián)的差異也可以導致觀察結果的不同。本研究發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波在高齡老年急性心肌梗死患者中的發(fā)生率大約為50%。有學者研究發(fā)現(xiàn)心電圖連續(xù)兩導聯(lián)出現(xiàn)碎裂QRS波的患者其血流動力學不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定及死亡所占的比例明顯高于無碎裂QRS波的患者，并且其冠脈三支病變所占的比例顯著高于無碎裂QRS波的患者[5]。碎裂QRS波是急性心肌梗死患者心肌缺血和心肌瘢痕的心電圖表現(xiàn)，心肌缺血嚴重程度和心肌瘢痕與患者預后不良相關。以往的研究發(fā)現(xiàn)心電圖有碎裂QRS波者其心肌冠脈血流灌注異常的情況顯著升高[6-8]，并且其心源性死亡的發(fā)生率顯著高于無碎裂QRS波的患者。本研究發(fā)現(xiàn)高齡老年急性心肌梗死的患者中院內死亡患者的碎裂QRS波的發(fā)生率顯著高于出院組患者碎裂QRS波的發(fā)生率。多因素logistic回歸分析提示心電圖連續(xù)兩導聯(lián)存在碎裂QRS波與高齡老年急性心肌梗死患者的院內死亡率呈正相關。

綜上所述，在高齡老年急性心肌梗死患者的心電圖中發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波,標志患者冠脈病變嚴重，心肌缺血損傷的程度嚴重。碎裂QRS波是高齡老年急性心肌梗死患者住院期間死亡的獨立預測因子,其對高齡老年急性心肌梗死的高?；颊哂蓄A警作用，應當引起高度重視，對其采取更為積極的治療措施，可有效降低患者的死亡率，提高生存率，改善患者的預后。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性患者的危險因素及臨床指標資料均為住院時取得，而缺乏入院之前的臨床資料，如血糖、血壓及血脂等因素的影響難以控制。此外，本研究的樣本量小，患者具體的用藥情況、治療措施對患者預后的影響尚需要更大樣本的資料進行更深入的研究才能得出更加可靠的結論。

[1] 葉紹東,吳永健,李 琳,等.75歲以上ST段抬高心肌梗死患者再灌注治療進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(4):436.

[2] 郭繼鴻.碎裂QRS波[J].臨床心電學雜志，2008,17(1):60.

[3] Pietrasik G，Zareba W.QRS fragmentation：diagnostic and prognostic significance[J].Cardiol J，2012,19(2):114.

[4] Lorgis L，Jourda F，Hachet O，et al.Prognostic value of fragmented QRS on a 12-lead ECG in patients with acute myocardial infarction[J].Heart Lung，2013,42(5):326.

[5] 夏 偉，劉少穎.心電圖fQRS波對STEMI患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的預測作用[J].山東醫(yī)藥,2015,55(19):68.

[6] Akbarzadeh F，Pourafkari L，Ghaffari S，et al.Predictive value of the fragmented QRS complex in 6-month mortality and morbidity following acute coronary syndrome[J].Int J Gen Med,2013,6:399.

[7] Ozcan F，Turak O，Canpolat U，et al.Myocardial tissue perfusion predicts the evolution of fragmented QRS in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2014,19(5):454.

[8] Erdem FH，Tavil Y，Yazici H，et al.Association of fragmented QRS complex with myocardial reperfusion in acute ST-elevated myocardial infarction[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2013,18(1):69.