文/本刊記者 劉文生

當?shù)燃夅t(yī)院評審、大型醫(yī)院巡查及種類繁多的醫(yī)療質(zhì)量和服務檢查頻頻“侵襲”公立醫(yī)院時，運動式突擊便成為普遍現(xiàn)象。檢查來臨時，醫(yī)院全員動員，立即行動起來，一旦檢查結束，又松懈了，“一夜回到解?放前”。

評審和檢查的初衷都是好的，醫(yī)院不同的應對態(tài)度會產(chǎn)生完全不同的結果。鹽城市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“鹽城三院”）借助等級醫(yī)院評審，建立起一套較為完整的以內(nèi)審為載體的內(nèi)部評價機制，成為醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進的重要手段。建立內(nèi)審機制的過程是怎樣的？內(nèi)審機制在醫(yī)院質(zhì)量管理中如何實踐？內(nèi)審機制怎樣成為醫(yī)院常態(tài)化管理機制？對于這些問題，作為先行者和探索者的鹽城三院，給出了答案。

滕錦楠鹽城市第三人民醫(yī)院副院長

發(fā)軔于等級醫(yī)院評審

鹽城三院1946年建院，是蘇北地區(qū)第一家人民醫(yī)院。2011年4月，通過江蘇省衛(wèi)生廳評審，升格為三級乙等綜合醫(yī)院。沖三甲勢在必行，這是醫(yī)院多年來的夢想。

2016年上半年，鹽城三院接受了江蘇省衛(wèi)生計生委的三級醫(yī)院初評調(diào)研，下半年接受了正式的現(xiàn)場評審。滕錦楠是鹽城三院負責迎評工作的副院長，創(chuàng)建三甲的過程中，他發(fā)現(xiàn)過去的那條老路走不下去。面對迎評工作，一些科室在執(zhí)行層面存在問題，且職能部門人手不足，督查力度不夠。

醫(yī)院的應對方法是建立一個由臨床、醫(yī)技、行政、后勤等部門人員組成的22人內(nèi)審組，以《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》（以下簡稱《標準細則》）為督導依據(jù)，在ISO9000族標準質(zhì)量管理體系基礎上融合JCI標準制定出整套內(nèi)審機制。整個迎評期間，內(nèi)審組對醫(yī)院做了6次全面的內(nèi)審，取得了不錯的效果。

在滕錦楠看來，當時醫(yī)院質(zhì)量管理主要存在三個問題。一是質(zhì)量管理過程中組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評價等缺乏連續(xù)性和系統(tǒng)性，質(zhì)量管理流程不夠科學；二是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理重視糾錯管理和終末質(zhì)量管理，忽視醫(yī)療服務的流程改造，對過程質(zhì)量管理重視不夠；三是對醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管主體部門（職能部門）的工作缺乏監(jiān)督和效果評價，如果職能部門工作不到位，就無法真正做到質(zhì)量管理。

“而內(nèi)審更重視過程，主要是在醫(yī)療運行過程中進行評價。哪些該做的工作沒做，或沒有做對，或沒有及時做?！彪\楠表示，內(nèi)審實行醫(yī)院全覆蓋，涉及全院所有考核單元。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，檢查服務流程、操作規(guī)范、管理過程等是否得到有效實施和持續(xù)改進。

同時，內(nèi)審對職能部門的監(jiān)督和效果評價也更加主動積極，效果更加明顯。內(nèi)審一方面看質(zhì)量管理部門監(jiān)管有沒有痕跡，比如有沒有某項制度，制度有沒有及時修訂，有沒有對相關人員進行培訓，有沒有定期檢查制度的執(zhí)行情況；另一方面看臨床醫(yī)技科室執(zhí)行的效果。

內(nèi)審和職能部門的工作看起來相差不大，但雙方關注的點和面存在很大區(qū)別。職能部門工作是縱向管理，如醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)生、病歷、處方、醫(yī)囑。而內(nèi)審是橫向監(jiān)督，既檢查醫(yī)務科，還檢查院辦、護理部、院感科等；而且在內(nèi)審監(jiān)督的過程中，不但直接檢查職能部門的工作痕跡，還要通過對職能部門管理的對象（即臨床醫(yī)技科室）的檢查間接反映職能科室的工作成效。滕錦楠強調(diào)：“內(nèi)審組不直接修改職能部門制定的制度和流程，而是看制度在運行過程中是否存在漏洞，制度是否很好地落實。這是內(nèi)審工作和職能科室工作的重大區(qū)別?！?/p>

2016年底，鹽城三院被正式確認為三級甲等綜合醫(yī)院。三甲評審結束了，內(nèi)審工作接下來的路該怎么走？

充實內(nèi)審員隊伍

等級醫(yī)院評審結束，內(nèi)審工作并未就此結束。進入2017年，醫(yī)院對內(nèi)審工作進行了梳理，并且提出了新的思路，有了新的動作。

內(nèi)審工作要深入展開首先要充實內(nèi)審員隊伍。內(nèi)審員遴選有自愿報名、科室推薦和定向邀請三個渠道。第一期在全院招募了22名內(nèi)審員，2017年又招募了6人，使內(nèi)審組成員達到28人，內(nèi)審組分為6個小組。

內(nèi)審員的培訓分為外部培訓和內(nèi)部培訓。在迎接三級醫(yī)院評審之前，滕錦楠是醫(yī)院唯一參加了中國醫(yī)院協(xié)會組織的國家級內(nèi)審員培訓班的管理人員。2016年醫(yī)院內(nèi)審機制建立起來后，醫(yī)院又選派6人去大連參加國家級內(nèi)審員培訓，回來以后擔任內(nèi)審小組組長。截至目前，已有20人參加了國家級的內(nèi)審員培訓，部分內(nèi)審員還參加了質(zhì)量管理工具應用的培訓。通過學習，內(nèi)審員可以通曉質(zhì)量管理體系標準相關知識，掌握質(zhì)量管理工具的應用，熟悉醫(yī)院質(zhì)量管理體系，了解醫(yī)院管理相關法律法規(guī)等。參加外部培訓和會議的人員回來都要到內(nèi)審組做分享，這樣可以讓所有人受益。

內(nèi)審檢查的內(nèi)容很多，面很廣，如檢查醫(yī)護人員洗手標不標準、會不會做心肺復蘇、對消防知識的掌握是否全面、對院徽表達的含義及醫(yī)院的愿景是否了解等，在檢查這些應知應會的知識前，內(nèi)審員首先要自己掌握，因此內(nèi)部培訓也很重要。醫(yī)院要求所有內(nèi)審員在實踐中接受鍛煉，采取以老帶新的形式，讓每一位內(nèi)審員了解如何制定醫(yī)院內(nèi)審計劃，明晰內(nèi)審程序，掌握內(nèi)審重點，知道如何分工，如何編制內(nèi)審表，如何整理審核結果并形成報告，如何跟蹤審核糾正措施等。

內(nèi)審員身兼三種身份：一是“運動員”，他們來自各個科室，本身就是制度和流程的執(zhí)行者；二是“教練員”，他們需要通過檢查去督促科室將各項制度執(zhí)行好；三是“裁判員”，各科室做得好與不好，他們要通過打分來裁定，而且直接與獎懲掛鉤。這對內(nèi)審隊伍建設提出了很高的要求。

為加強醫(yī)院質(zhì)量的內(nèi)部審核工作和內(nèi)審隊伍的建設，完善內(nèi)審機制，確保評審標準的落實和持續(xù)改進，根據(jù)《標準細則》要求，結合工作實際，醫(yī)院制定了《內(nèi)審員管理制度》?《內(nèi)審員保密制度》?《內(nèi)審員培訓制度》。

制度中規(guī)定內(nèi)審員應忠于職守、堅持原則，秉公辦事、盡職盡責，在履行職責時應排除干擾、依法、依規(guī)，對照標準客觀、公正、公平、獨立進行內(nèi)審；內(nèi)審員工作應嚴謹、求精，不得泄密，更不得利用自己掌握的信息謀取私利，影響內(nèi)審的公平、公正；內(nèi)審員應參加院內(nèi)外的學習和培訓，不斷提高管理水平、工作能力、工作效率、工作質(zhì)量。同時還明確了退出機制，內(nèi)審員任職期間如違法、違規(guī)、違紀或考核不稱職，內(nèi)審組將取消內(nèi)審員資格。由于各種原因在三個月或以上不能履職，視其自動退出內(nèi)審員隊伍。

“我們要求內(nèi)審員學會角色轉換，要學會學習、掌握內(nèi)審方面的知識，還要保守秘密?！?滕錦楠說，內(nèi)審檢查的所有內(nèi)容是公開的，但內(nèi)審方案在內(nèi)審開始前都是不公開的，每次抽查的點是保密的。如對醫(yī)務科工作的檢查共有近30個點，每次檢查只抽查其中三分之一，這就要求內(nèi)審員必須保密。

完善內(nèi)審流程方案

和人員培訓同等重要的是內(nèi)審流程和方案的制定。舉例來說，按計劃，10月要進行2017年第三季度的季度內(nèi)審，季度內(nèi)審開始之前首先要召開內(nèi)審組長會議，對7月進行的二季度內(nèi)審工作做持續(xù)改進分析，上次內(nèi)審中碰到了哪些系統(tǒng)問題、流程問題、制度問題，在這個改進分析會上會一一討論，然后根據(jù)討論結果拿出改進措施，制定新的內(nèi)審方案，這就有了三季度內(nèi)審方案。方案出來后會召開全體內(nèi)審員工作會議，對內(nèi)審方案進行學習和討論，然后確定內(nèi)審時間。

內(nèi)審前三天內(nèi)審小組組長會召集本小組內(nèi)審員召開內(nèi)審前第二次會議，討論具體檢查策略、檢查范圍及分工條款，統(tǒng)一檢查尺度。三個副院長為領隊，每人帶兩個小組，一些特殊的科室，領隊會親自帶小組到現(xiàn)場進行內(nèi)審。

全院共有88個考核單元，6個內(nèi)審小組，每個小組約負責15個單元的內(nèi)審工作，整個過程耗時一周。一季度內(nèi)審時，人員隨機編組，二季度進行了優(yōu)化，使小組人員相對固定，因為內(nèi)審小組內(nèi)部人員經(jīng)常變動不利于內(nèi)審工作的開展。編組完成后，內(nèi)審范圍就已確定。內(nèi)審包括全面內(nèi)審和重點內(nèi)審，重點內(nèi)審會對那些工作不到位、不重視內(nèi)容的加大審核頻度。

內(nèi)審首先以患者的視角采用追蹤方法學進行，現(xiàn)場審核中，根據(jù)內(nèi)審方案對被審核部門（科室）進行現(xiàn)場觀察、調(diào)查、詢問、追蹤、查閱質(zhì)量記錄等，并檢查該科室的質(zhì)量體系文件執(zhí)行情況，做好內(nèi)審記錄。其次，以患者個體和個案追蹤方式，實地查看第一線工作人員以及各部門（科室）對標準要求的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度。在追蹤過程中，內(nèi)審員以討論形式交換評價結果，再深入追查有疑問的部分。內(nèi)審員避免在本部門（科室）檢查，實行交叉檢查，力求公正，降低內(nèi)審結果偏移的發(fā)生率。

滕錦楠告訴《中國醫(yī)院院長》，內(nèi)審類似第三方評價，或可以叫模擬第三方。具體如何工作？舉例來說，人體血鉀正常值為3.5～5.5mmol/L，如果檢驗科查出某個患者血鉀值為6.0mmol/L，就應該啟動一系列危急值管理程序，檢驗科要在第一時間向開具申請單的科室反饋。危急值管理制度由醫(yī)務科制定，內(nèi)審組會依照這個制度去檢查檢驗科本月或本周查出的危急值有沒有報告，報告及時不及時，同時也要去臨床科室檢查，檢驗科報告以后，臨床科室有沒有登記，登記以后有沒有對患者進行處理，處理的醫(yī)囑在哪里，通過什么樣的方法使血鉀值降下來，有沒有在病歷中記錄。在這個過程中可能會發(fā)現(xiàn)檢驗科報告不及時、臨床科室未登記等問題，也可能發(fā)現(xiàn)危急值制度本身存在的漏洞，這時就要向醫(yī)務科反饋，告訴他們哪些科室執(zhí)行得不好，制度可能有不合理的地方，建議調(diào)整。

現(xiàn)場審核結束后，各內(nèi)審小組組長進行溝通，找出共性問題，并對現(xiàn)場檢查不確定項進行集體討論，判定不合格項，并與被檢查科室負責人溝通、確認。內(nèi)審組完成內(nèi)審報告，內(nèi)容包括內(nèi)審范圍、不合格項及扣分依據(jù)、審核結論等。

內(nèi)審結束后一個星期之內(nèi)，各內(nèi)審小組提交內(nèi)審報告，內(nèi)審組對報告進行梳理匯總，形成一份完整的季度內(nèi)審報告。報告會通過幾個途徑發(fā)布和反饋。一是在內(nèi)網(wǎng)公布；二是和相關部門有關系的條目會提交相關部門和分管領導；三是對內(nèi)審中扣分的情況與核算辦對接，進行獎懲兌現(xiàn)；四是涉及全院橫跨多個部門的重大問題，向一把手院長提出建議，在院務會上進行討論，協(xié)調(diào)改進。

除季度內(nèi)審外，還有月度內(nèi)審，時間為一天。

內(nèi)審機制前景廣闊

有人可能會有這樣的疑問，內(nèi)審工作會不會引起職能部門和臨床科室的抵觸？

滕錦楠坦言，內(nèi)審機制在建立早期確實存在不少困擾。如內(nèi)審員在醫(yī)院產(chǎn)生，都是自己人，他們面臨角色轉換的問題；內(nèi)審方案制定是內(nèi)審中比較重要的環(huán)節(jié)，如何制定全面、詳細、有助于促進內(nèi)審質(zhì)量提高的方案難度不??；臨床、醫(yī)技科室不配合，甚至有抵觸情緒，內(nèi)審工作被指外行檢查內(nèi)行。

對于和職能科室沖突的疑問，滕錦楠給出了答案：“所有評價都是以醫(yī)院現(xiàn)有的制度為標準，內(nèi)審不會和標準發(fā)生沖突，內(nèi)審僅僅對職能部門監(jiān)管的內(nèi)容和效果進行評價，如果內(nèi)審組認為制度和流程有問題，會向相關部門通報、反饋，促進持續(xù)改進?！?/p>

滕錦楠認為，醫(yī)院職能部門的工作普遍存在著困境。一是監(jiān)管方法比較陳舊，如檢查病歷，目前有部分醫(yī)院可以通過電子病歷系統(tǒng)檢查，還有相當部分醫(yī)院還需要人工到現(xiàn)場進行運行病歷檢查，到病案室進行歸檔病歷檢查；二是人員不足。人才引進方面，醫(yī)院總是優(yōu)先考慮優(yōu)勢臨床醫(yī)技科室，然后補強弱勢科室，等這些科室都配齊了，才會想到增加職能部門的人手；三是質(zhì)量監(jiān)管部門和其他管理部門相比有很大差別，學醫(yī)院管理的人剛到醫(yī)務科工作是無法適應的。到醫(yī)務科工作，要對病區(qū)質(zhì)量進行監(jiān)管，必須要在臨床待相當長的時間，要有做手術、寫病歷、和患者溝通的經(jīng)歷。這樣的人到醫(yī)務科才能做好質(zhì)量管理工作，而這樣的人才注定稀缺。

內(nèi)審小組在輸血科檢查。

由于傳統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)管部門存在種種困境，內(nèi)審機制的出現(xiàn)會很大程度彌補管理上的缺陷。據(jù)了解，鹽城三院內(nèi)審機制實施近一年來，各科室對內(nèi)審工作的重視程度逐步提高。通過數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用率、基本藥物使用比例、平均住院日、藥占比、醫(yī)務性收入占比等數(shù)據(jù)均優(yōu)于之前。

內(nèi)審機制的另一大特點是與綜合目標考核、績效管理結合。醫(yī)院根據(jù)《標準細則》的要求與考核辦共同修訂臨床醫(yī)技科室及職能部門的《綜合目標考核細則》，增加了月度內(nèi)審和季度內(nèi)審，作為綜合目標考核的重要補充，并與員工績效直接掛鉤。內(nèi)審機制與綜合目標考核結合有利于綜合目標考核核心指標的改善，而與績效管理相結合也有利于促進內(nèi)審機制長期有效運轉。

然而，既然內(nèi)審機制如此有成效，為什么醫(yī)院普遍沒有采用這種方式呢？滕錦楠認為，這是由于國家和地方衛(wèi)生行政主管部門并沒有明確提出這方面的要求，還由于醫(yī)院沒有做頂層設計，怎么組織人員、怎么建立制度需要自上而下形成共識。

通過內(nèi)審機制的建立，醫(yī)院總體上在質(zhì)量、安全、服務上都取得了明顯進步，但仍有少數(shù)科室條款達標率及質(zhì)量改進未能達到要求。滕錦楠介紹，內(nèi)審的目標、機制制定都是基于《江蘇省三級綜合醫(yī)院標準細則》，在實施過程中，完全按這個標準要求，有一定局限性，不夠全面，不夠具體，醫(yī)院正在考慮增加新的元素。而外行檢查內(nèi)行的問題在內(nèi)審中是難以避免的，只能通過內(nèi)審員內(nèi)審方向的相對固定和個人能力不斷提高來慢慢改善。當然，還有公平性問題，不同小組、不同內(nèi)審員對標準的理解和把握有差別，就會出現(xiàn)同一問題不同評分的情況。此外，內(nèi)審工作跟績效和綜合考核目標結合的尺度和深度也有待加強。

未來，鹽城三院要結合醫(yī)院和科室的特點，在實踐過程中，不斷改進和完善內(nèi)審方法和形式、案例的設計等，對醫(yī)院現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系進行整合，建立一套促進醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部評價體系，增強可操作性，促進公平性。同時，強化內(nèi)審員管理與培訓，提供更多的培訓機會，提高內(nèi)審員的業(yè)務理論水平。深化目標管理責任制，將內(nèi)審結果納入科主任任期目標管理考核中，對執(zhí)行力較差的科室臨時組建內(nèi)審小組進行額外的現(xiàn)場審核，指導和督促科室正確理解條款，并跟蹤驗證其后期執(zhí)行效果。

對于想要建立內(nèi)審機制的醫(yī)院，滕錦楠有以下幾點建議。

一是內(nèi)審員的遴選要注重分布的廣泛性和代表性。內(nèi)審員數(shù)量并不需要很多，占到員工比例的1.5%～2.0%比較合適。

二是外部培訓和內(nèi)部培訓同樣重要。要抓住各種機會進行培訓，比如開展品管圈培訓班、PDCA案例競賽等，讓內(nèi)審員學會使用質(zhì)量管理工具。

三是內(nèi)審方案的制定有一個逐步完善的過程。剛開始可能經(jīng)不起推敲，有很多問題，要在持續(xù)改進中逐步完善。內(nèi)審方案制定后要進行一次全面的、無死角的內(nèi)審工作，然后做認真的分析檢討和改進，這對后續(xù)的內(nèi)審工作很有幫助。

滕錦楠的目標是把內(nèi)審員作為種子播種到各個單元去，讓其在科室生根發(fā)芽，最終協(xié)助科主任和護士長管理好科室。“將來醫(yī)院內(nèi)審機制或內(nèi)部評價一定會逐步推開，它對醫(yī)院常態(tài)化的管理和質(zhì)量持續(xù)改進有非常重大的意義，這是一項前景廣闊的工作，我非常有信心。”