文/董世偉

從2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出開展分級(jí)診療至今，醫(yī)療資源的縱向布局正在發(fā)生變化，但實(shí)事求是地講，受多種原因制約與影響，城市大醫(yī)院的門診量與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診比率尤其是患者下轉(zhuǎn)量并未發(fā)生大的改變。

對此，有專家一針見血地指出，其主要原因在于基層醫(yī)療水平低，需要進(jìn)一步提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。然而，具體采取何種手段、走何途徑、有什么措施能立竿見影達(dá)到提高基層醫(yī)療水平，并能夠基本滿足或適宜群眾的醫(yī)療需求，基層醫(yī)療管理者都在探討。

近日，廣東省就印發(fā)了《關(guān)于財(cái)政支持加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的實(shí)施方案》。方案除了加大省級(jí)財(cái)政支出（2017-2019年各級(jí)財(cái)政安排465億元）外，圍繞首診和轉(zhuǎn)診做“文章”。

第一，把高血壓、糖尿病、冠心病、晚期腫瘤、腦卒中康復(fù)期等診斷明確的慢性病治療作為重點(diǎn)發(fā)展提高內(nèi)容。

第二，結(jié)合當(dāng)?shù)胤?wù)需求，發(fā)展康復(fù)、口腔、婦科（婦女保?。?、兒科（兒童保健）、精神（心理）衛(wèi)生和中醫(yī)等專業(yè)科室，開展特色科室與上級(jí)醫(yī)院功能互補(bǔ)，添加、提高接受分流能力。

第三，加大對基層醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫、洗胃、止血包扎、骨折固定等基本急救技能培訓(xùn)。

第四，重視參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在常規(guī)性簽約服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，積極拓展個(gè)性化簽約內(nèi)容。

第五，中醫(yī)藥與公衛(wèi)服務(wù)并重，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中大力推廣針灸、推拿、拔罐、敷熨、熏蒸等適宜中醫(yī)技術(shù)。

此外，還有的醫(yī)院打破常規(guī)，發(fā)展自己。如山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、解放軍264醫(yī)院、武警醫(yī)院三家三甲醫(yī)院自愿申請降級(jí)，作為分級(jí)診療首診醫(yī)院，執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

究其原因，醫(yī)院降級(jí)后能獲得首診資格，增加就診量增加收入！有人對此并不贊成，但筆者認(rèn)為這三家醫(yī)院院長的睿智之舉不得不讓基層院長三思。在政策許可范圍內(nèi)，快速、合理、擴(kuò)大和加強(qiáng)自己的醫(yī)療范圍與實(shí)力，可以先行一步，為自己下一步的發(fā)展找出路、打基礎(chǔ)！

結(jié)合以上案例，筆者認(rèn)為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在以下幾點(diǎn)進(jìn)行“強(qiáng)基層”的探索與開發(fā)。

在基本醫(yī)療服務(wù)上做文章，迎接首診的增加。分級(jí)診療制度已明確三級(jí)醫(yī)院“放權(quán)”常見病、多發(fā)病的治療，重點(diǎn)職責(zé)是臨床疑難雜癥診療及教學(xué)、科研等，因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在基本醫(yī)療服務(wù)上做文章。一是加強(qiáng)提高基本醫(yī)療專業(yè)能力水平；二是增加基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與內(nèi)容，比如常見病學(xué)科像口腔、皮膚及全科醫(yī)學(xué)等；三是提高及增加基本醫(yī)療檢查技能服務(wù)，以此應(yīng)對分級(jí)診療制度下首診量的增加，滿足或達(dá)到基層患者的醫(yī)療需求，在完成分級(jí)診療任務(wù)的同時(shí)，覆蓋更廣闊的醫(yī)療服務(wù)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院有對應(yīng)的轉(zhuǎn)診?？啤ｋm然不倡導(dǎo)在基層醫(yī)院進(jìn)行更細(xì)化的亞專業(yè)學(xué)科劃分，但常見慢病的專業(yè)學(xué)科不能少，如心腦血管、呼吸、

消化、腎病等，若沒有這些?？疲筒荒芘c上級(jí)醫(yī)院?？坡?lián)體轉(zhuǎn)診，而越級(jí)轉(zhuǎn)診，制度不支持，醫(yī)保支付比例低，對自身形象不利，分級(jí)診療無法全面貫徹執(zhí)行，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就只有止步于固有狀態(tài)而沒有發(fā)展勁頭。

豫北一家縣級(jí)醫(yī)院一年內(nèi)申請開設(shè)了中醫(yī)康復(fù)、兒童康復(fù)、血液病、腫瘤等?？疲脤I(yè)信譽(yù)吸引基層患者就診，也開始接收上級(jí)醫(yī)院的下轉(zhuǎn)患者，運(yùn)營形勢喜人，中醫(yī)康復(fù)科為此還設(shè)立了病房，日均住院達(dá)到30人。

應(yīng)急保障能力要充分。分級(jí)診療制度雖然明確“急慢分治”，但特殊時(shí)期如突發(fā)自然災(zāi)害、重大意外事件及急?；颊邠尵?，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍不可或缺。有了必需的設(shè)備、技術(shù)人員及應(yīng)急措施，就能在關(guān)鍵時(shí)刻顯示自己的專業(yè)實(shí)力與信譽(yù)，提高自己的品牌。

如河南省原陽縣人民醫(yī)院2016年以來加大醫(yī)務(wù)人員基本急救技能培訓(xùn)力度，用急救推動(dòng)自身綜合醫(yī)療技術(shù)服務(wù)搶占、擴(kuò)大區(qū)域醫(yī)療市場。同時(shí)建設(shè)了急救中心、危急重癥醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)了治療病房等，在獲取急診急救患者滿意的同時(shí)，憑借專業(yè)信譽(yù)，患者就診量明顯增加，2017年上半年總就診量同比增加14.6%。

“上下聯(lián)動(dòng)”也須自“下”務(wù)實(shí)?！吧舷侣?lián)動(dòng)”多不被基層院長重視，他們認(rèn)為聯(lián)體后的上級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”多是走形式，即便是有專家坐診也隱含一定的經(jīng)濟(jì)利益。

實(shí)事求是地講，截至目前，由于相關(guān)制度不完善，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作政策剛性不夠，因此部分聯(lián)體中的三級(jí)醫(yī)院流于形式，基層醫(yī)院束手無策。但筆者認(rèn)為政策正在完善，有些地區(qū)已經(jīng)出臺(tái)了相應(yīng)的約束激勵(lì)措施，比如政府要求所有三甲醫(yī)院必須和基層聯(lián)體。

對此，就需要基層院長們在軟硬件條件上提前加強(qiáng)完善，符合聯(lián)體條件與要求。與此同時(shí)，還要重視在縣鄉(xiāng)村聯(lián)體中發(fā)揮主力及統(tǒng)帥作用，以此延伸自己的服務(wù)范圍、擴(kuò)展醫(yī)療市場。

原陽縣中醫(yī)院早在2014年就專門成立了市場部（現(xiàn)更名醫(yī)聯(lián)辦），由專門人員負(fù)責(zé)該院的縣鄉(xiāng)村醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營，目前與全縣22家衛(wèi)生院和760家村室聯(lián)體，在幫扶基層提高醫(yī)療服務(wù)水平能力的同時(shí)，增加了自己的市場開發(fā)能力，2017年上半年，住院量同比增加10%還多，據(jù)該院病歷室負(fù)責(zé)人介紹，其中醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)患者占增加量的半數(shù)。

此外，有專家調(diào)研指出，分級(jí)診療對大醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）的影響是門診量減少、病種結(jié)構(gòu)改變、患者合理流動(dòng)性增加，加上遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展，導(dǎo)致基層患者不再到大醫(yī)院就診。這無疑給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平提高及專業(yè)發(fā)展、服務(wù)項(xiàng)目增加指明了著力點(diǎn)，那就是加強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)水平能力的提高，重視全科醫(yī)學(xué)開展，增加必需的?？祈?xiàng)目，而不要再一味、盲目偏重開發(fā)“先進(jìn)項(xiàng)目”，不要將主要精力用到超范圍開發(fā)“疑難雜癥”診療上。

豫北一家縣醫(yī)院2015年投資數(shù)百萬元添購熱斷層設(shè)備，價(jià)格高但醫(yī)學(xué)診斷價(jià)值并不高，至今一直“冬眠”。有媒體報(bào)道，西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，一家縣級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)療能力有限，但“好高騖遠(yuǎn)”熱衷于高新醫(yī)療項(xiàng)目開發(fā)，于是投資開展心臟介入治療，但在實(shí)際操作中主要靠省級(jí)專家，需要高額聘請費(fèi)，由于種種原因，目前省級(jí)醫(yī)院專家對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不太感興趣，因此一直“虧損”運(yùn)行。

綜上所述，筆者認(rèn)為，分級(jí)診療有切實(shí)的設(shè)計(jì)意義，但對基層院長來說，分析分級(jí)診療給自己帶來的機(jī)遇，發(fā)現(xiàn)自身在分級(jí)診療制度推進(jìn)中存在的問題，解決障礙自身發(fā)展的困阻，也顯得非常重要。

這就需要基層院長尋找自身在分級(jí)診療中的管理與專業(yè)“短板”“軟肋”，“把脈”地域醫(yī)療消費(fèi)特性與實(shí)際需求，然后“對癥下藥”，有目的地對自身存在的問題、不足進(jìn)行“治療”解決，辨證論治，這樣才能賦能基層醫(yī)院較大的市場開發(fā)力，迎來更好的發(fā)展前景。